IN THE NAME OF G0D

1. IN THE NAME OF G0D chapter 101

2. لیپو دیستروفی مترادف : لیپوآتروفی ، لیپوهیپرتروفی

3. لیپوآتروفی با از دست رفتن کامل یا مقدار قابل ملاحظه بافت چربی مشخص می شوند . لیپو دیستروفی ترمی که اغلب به عنوان مترادف و همراه با لیپوآتروفی استفاده می شود و وقتی بافت چربی یک توزیع مجدد پیدا کرده بکار می رود بدین صورت که بدنبال از دست رفتن بافت چربی (fat loss ) یک هیپرتروفی جبرانی در چربی های غیر آتروفیک صورت می گیرد سندرم های لیپو دیستروفی یک گروه هتروژن از بیماری ها هستند که بر اساس از دست رفتن چربی (fat loss) و تجمع چربی fat accumulation) ) با یک پراکندگی مشخص در بدن تشخیص داده می شوند .

4. . بافت چربی در بدن انسان به عنوان ارگان فعال علاوه بر نقش mechanical protection نقش مهمی در عملکرد های متابولیک و اندوکرین بدن را هم بر عهده دارد بطوری که سلول های چربی با ترشح هورمونها و آدیپوسیتوکین هایی همچون لپتین ، TNF ، IL6 و آدیپیونکتین بعنوان یک ارگان اندوکرین عمل می کند برای مثال آدیپونکتین که توسط سلول های چربی تمایزیافته ترشح می شود در تنظیم هموستاز چربی و گلوکز موثر بوده و در حساس کردن سلول های بدن به انسولین نقش مثبتی دارد بطوری که سطح انسولین ناشتا سرم و مقاومت به انسولین در یک فرد با سطح آدیپونکتین ارتباط معکوس دارد

5. حال اگر expression یا فعالت این فاکتورهای مترشحه از سلول های چربی تغییر پیدا کند می تواند یک سری تغییرات متابولیک را در فرد ایجاد کند در سندرم های لیپودیستروفی چون تمایز سلول های چربی ناکافی یا مختل بوده یک مجموعه ای از عوارض متابولیک و هورمونال را می تواند به همراه داشته باشد . در فرم های لیپودیستروفی مادرزادی واکتسابی یا لیپودیستروفی های مرتبط با درمان HAARTهم سطح آدیپونکتین و هم سطح لپتین سرم می تواند کاهش یافته در سندرم های لیپودیستروفی که با از دست رفتن چربی پریفرال ساب کوتیس fat loss)) و تجمع چربی (fat accumulation) و ویسرال همراهی دارند ابنورمالیتی های متابولیک همچون مقاومت به انسولین ،Dm ، HLP، HTN ، CVD دیده می شوند .

6. تقسیم بندی سندرم های لیپودیستروفیک بر اساس توزیع ، پاترن توارث ، موتاسیون ژنتیکی ایجاد کننده ، سن شروع بیماری و داشتن یافته های سیستمیک صورت می گیرد .

7. تقسیم بندی بر اساس توزیع (distribution ) • Generalized • Partial : لیپودیستروفی وسیع ولی در حد ژنرالیزه نیست • Localized : محدود به یک نواحی خاص از بدن که می تواند ایدیوپاتیک ، ناشی از تجویز دارو ، جراحی های قبلی و تروما ، پانیکولیت و بیماری های اتوایمیون باشد .

9. چندین نکته : • شایعترین علت لیپودیستروفی با ساب تیپ غیر لوکالیزه امروزه لیپودیستروفی ناش از درمان HAARTاست • فرم های زنرالیزه و partial سندرم های لیپودیستروفی می توانند با یافته های سیستمیک همچون سندرم های متابولیک ، ابنورمالیتی های هورمونال ، اختلالات ارگانی و سندرم ها آنابولیک ، GN ارتباط داشته باشند

10. CGLD berardinelli-seip syndrom F=M AR شیوع:1به 10000000 شروع بیماری از بدو تولد

11. از لحاظ ژنتیکی دوساب تیپ دارد : • موتاسیون در ژنی که AGPAT2 را encode می کند • موتاسیون در ژن Bscl2 • نکات : • البته یک گروه از بیماران موتاسیون ژنتیکی نداشته و شاید مکانیسم های پاتوژنیک دیگری در آن دخالت داشته باشند • AGPAT2 بطور مشخص در بافت چربی امنتوم وجود دارد و یک آنزیمی که در سنتز TG ها فسفولیپیدها نقش دارد و فعالیت نابجای این آنزیم ممکن سبب لیپودیستروفی همراه با کاهشسنتز تری گلیسریدها در بافت چربی باشد.

12. علائم کلینیکی شروع بیماری در هر دو تیپ از بدو تولد بوده که خودش با از دست رفتن ژنرالیزه چربی زیر جلدی نشان می دهد لذا فنوتیپ ظاهری فرد با صورت cadaveric و یک ظاهر بدنی عضلانی مشخص ،مشاهده می شود.

13. یافته های بیماری : یافته های لیپودیستروفیک a صورت : cadaveric به علت عدم وجود چربی پری اوریکولار Bichat`s pad b بدن : بدلیل کمی بیش از حد بافت چربی زیر جلدی یک نمای عضلانی مشخص دارند در صورت انجام MRI از بیمار : از دست رفتن تقریبا کامل چربی زیر جلدی و دیگر بافت های چربی که از لحاظ متابولیک فعال هستند داریم نکته در بیماران با CGLD نقص چربی های ویسرال و BM را هم داریم .

14. حفظ شدن چربی در محلهای mechanical site مثل اربیت ، کف دست ، کف پا، breast ، ولو ، پری آرتیکولار و اپی دورال را داریم ( البته در تیپ 1 بیماری ) نکته بر خلاف تیپ 1 که چربی در محل های مکانیکال site دارند در تیپ 2 فاقد Fatmechanical هستند .

15. یافته های پوستی سندرم • آکانتوز نیگریگانس: اغلب با شروع زودرس و بصورت گسترده که معمولا در سنین adolescence قابل توجه است . • هیپرتریکوز دارند مثل افزایش موهای ناحیه اسکالپ که از بدو تولد می باشد و اغلب حالت مجعد دارد • 3)هیپرهیدروز • 4)پوست خشن قسمت فوقانی بدن • 5)زانتوما • 6)هیپرکراتوتیک اپیدرمال • پاپیلوماتوز

16. CGLD سندرمهای متابولیک با گلوکز : post prandial و هم Fasting ) در اوایل شیرخوارگی افزایش انسولین خون دارند ) بعد از چند سال سطح انسولین بدلیل خستگی سلولهای B پانکراس کاهش پیدا می کند. ) یک عدم تجمل گلوکز پیداکرده که این مسئله در سنین 8 تا 10 سالگی قابل توجه است. ) DM خیلی مقاوم به انسولین که در سنین بلوغ و بعد از توقف رشد این دیابت قابل توجه است.

17. TG : a: هیپر TG و عوارض ناشی از آن شیلومیکرونمی، پانکراتیت b: HDL C: لپتین کاهش لپتین با کاهش چربی بدن ارتباط داشته و هیپرلیپیدمی این بیماران در زمان بلوغ تشدید پیدا می کند. بطور خلاصه اینها در حوالی بلوغ DM واضح و هم هیپرلیپیدمی شدید دارند.

18. سندرمهای آنابولیک مرتبط با CGLDمثل a : نمای هیپرتروفی عضلات با مشخص شدن وریدهای سطحی b: عدم تحمل به گرما دارند. c: تغییرات استئولیتیک و استئواسکلروتیک در اینها ایجاد می شود. d: سن دندانی و استخوانی بیشتر دیگر علائم سیمتیک مرتبط با CGLD مسائل ﮋنینکولوﮋی این بیماران : PCO، نازایی ، enlargment ﮋنیتالیا ارگانومگالی و درگیری ارگانها HSM، فتق ناقی، HOCM که اغلب در این بیماران کشنده است.کبد چرب ، سیروز، نارسایی کبد، هوش پایین و MR خفیف بویژه در تیپ بیماری 2 ، نفروپاتی پروتئینوریک سن متوسط مرگ در این بیماران 32 سالگی

19. DD× : فرمهای ﮊنرالیزه در شیرخوارگی 1-leprechanism "سندرم شباهت: لیپودیستروفی ﮊنرالیزه،مقاومت به انسولین،AN، هیرسوتیسم افتراق دهنده: پوست شل، IUGR شدید، نمای صورت elfinونیپل برجسته می باشد.

20. - سندرم SHORT شباهت: لیپوآتروفی صورت و قسمت فوقانی بدن افتراق دهنده: صورت Triangular و چشم گود افتاده ،IuGR ، سن استخوانی تاخیری ولی اختلالات متابولیک در اینها کم یا وجود ندارد. S H O R T Hyperextensible ocular Rieger Teething delay قد کوتاه

21. 3- سندرمprogeria-like نوعی لیپوآتروفی در اندامها ، DM ، CVD دارند. تغییرات اسکلرودرموئید، کاتاراکت و کاهش عضلات افتراق دهنده 4- سندرم کوکائین لیپوآتروفی داشته ولی فتوسینویتی و تاخیر رشد وابنورمالیتی رتین دارند. 5-سندرم AREDYLD لیپوآتروفی ﮊنرالیزه + DM اما دیسپلازی اکتودرمال و نقائص acro Ranal افتراق دهنده اند. 6-سندرم Poland مادرزادی / نادر / عدم وجود یک طرفه بخشی از breast یا تمام آن و / یا عضله پکتورالیس ماﮊور و اختلالات انگشتان همان سمت دارند که ممکن بالیپو آتروفی اشتباه شود.

24. دومین فرم ﮊنرالیزه لیپودیستروفی Acquired Generalized LD(سندرم (Lawrence نادر / 80 case در مقالات گزارش شده 3MF بیماران قبل از لیپودیستروفی یک بیماری تب دارسیمتیک مثل عفونت باکتریال یا ویروسی یا بیماری اتوایمیون داشته اند البته بیماری اتوایمیون میتواند از قبل یا همزمان با لیپودیستروفی باشد و این بیماریها شامل درماتومیوزیت جوانان ،شوگرن،آرتریت جوانان ، ویتلیگیو،تیروئیدیت اتوایمیون، هپاتیت اتوایمیون ،کهیر و آنژیوادم باشد. 25% بیماران قبل از لیپودیستروفی یک پانیکولیت داشته اند که در فار بهبودی آن لیپوآتروفی رخ می دهد که می تواند درمرکز ضایعه یا در نقاط دورتر باشد. سن شروع بیماری در کودکی معمولاً زیر 15 سال ولی بعد از سن 30 سالگی دیده شده.

25. لذا سه واریانت لیپودیستروفی بیان شده • تیپ I- واریانت پانیکولیت II واریانت اتوایمیونIIIایدیوپاتیک • یافته های کلینیکی لیپودیستروفی • شبیه فرم ﮊنرالیزه مادرزادی ولی شروع بیماری دیرتر و شدتش خفیف تر است و توزیع و شدت fat loss متفاوت و ممکن تنها در صورت و اندامها باشد و در 30 تا 50% بیماران کف دست و پا درگیر است. • b) fat loss غیر از ناحیه ساب کوتانئوس می تواند در نواحی ویسرال (پری نفریک intra abdominal) باشد ولی برخلاف فرم مادرزادی ﮊنرالیزه چربی BM حفظ شده است. • c: در واریانت پانیکولیت که سن متوسط شروع 7 سالگی از دست رفتن چربی • نسبت به دو واریانت کمتر است ولی سن متوسط شروع بیماری در واریانت اتوایمیون 15 سالگی است و از دست رفتن چربی بیشتر است.

26. یافته های پوستی دیگر علاوه بر پانیکولیت و لیپوآتروفی 1-AN که باز هم از دوران کودکی شروع شده و گردن ،زیر بغل و کشاله ران ،ناف درگیر کند. 2-هیرسوتیسم خفیف 3-اراپتیوزانتوما 4-هیپرپیگمانتاسیون لوکالیزه یا ژنرالیزه 5-تلانژکتازی 6-ppk 7- موهای مجعد و گهگاهی آلوپسی

27. سندرمهای متابولیک a: شبیه فرم ژنرالیزه مادرزادی اما شدتش کمتر b: فاز نهفته ایجاد دیابت واضح نسبت به فرم ژنرالیزه کوتاهتر بوده و حدوداً 4 سال بعد از لیپوآتروفی می باشد. c: اگر واریانت پانیکولیت باشد شیوع DM وافزایش TG کمتر است در صورتی که در واریانت اتوایمیون بسیاری از بیماران DM و TG بالا دارند سندرم های آنابولیک در این گروه بیماران کمتر، بخصوص اگر بیماری در اواخر کودکی یا بزرگسالی شروع شود

28. درگیری های سیتمیک a: مرگ و میر در بیماران AGL بیشتر ناشی از بیماریهای کبدی بخصوص خونریزی های واریسی است و هپاتواستئاتوز کبدی در این گروه از دوران کودکی شروع شده و منجر به بروز بالای هپاتومگالی و سیروز می شود که این مشکل های کبدی اغلب می تواند کشنده باشد. b: هپاتومگالی بطور ثابت در واریانت اتوایمیون وجود دارد c: CAD زودرس بیماری عروقی محیطی و کاروتید ممکن دیده شود d: Abnl ژنیکولوژی می تواند شبیه فرم ژنرالیزه مادرزادی باشد در AGLD معمولاً درگیری کلیوی و CNS وجود ندارد.

29. اما چگونه تشخیص دهیم امروزه کرایتریاهای تشخیصی برای AGLD بیان کرده اند کرایتر یاessential از دست رفتن چربی نواحی بزرگی از بدن که بعد از تولد شروع شود (معمولاً تا نوجوانی) کرایتریاهای supportive دو جزء کلینیکی : 1-چربی کف دست و پا از دست رفته 2.وجود AN 3 –HSM 4-سابقه پانیکولیت5-وجود بیماری اتوایمیون آزمایشگاهی : 1-بیمار DM یا GTT مختل داشته 2-انسولین ناشتا یا PP بالا 3-TG و یا HDL پایین 4-کاهش سطح لپتین و یا آدیپونکتین پلاسما 5-در صورت انجام MRI از دست رفتن چربی زیر جلدی در نواحی بزرگی از بدن را می ببینیم واز طرفی MRI نشان دهد که چربی BM حفظ شده است

30. نکات اضافه AGLD 1-تقریباً نیمی از بیماران ممکن کالوزیتی دردناک داشته باشند 2-در واریانت اتوایمیون ممکن شواهد کلینیکی بیماریهای اتوایمیون وجود نداشته باشد بلکه ابنورمالیتی های آزمایشگاهی مثل ANA، Anti sm، Anti GBM ، آنتی میتوکندریال باشد. 3-ممکن یک overlap بین واریانت پانکراتیک و اتوایمیون در بیماران دیده شوند. 4-واریانت ایدیوپاتیک از پانیکولیت و بیماری اتوایمیون هیچ شواهدی وجود نداشته و سن متوسط شروع دیرتر و 20 سالگی می باشد.

32. اما فرمهای partial Familial partial lipodystrophy ( kobberling-dunnigan syndrome) خیلی نایاب AD / F > M سه ساب تیپ دارد FPLD تیپ I ( kobberling) تیپ II ( dunnigan) تیپ III ساب تایپ II ( dunningan) شایعترین FPLD است. تیپ II موتاسیون missence در LMNA که لامین A و c را encode کرده و در واقع متعلق به یک گروه از لامینوپاتی هاست. تیپ III موتاسیون misscence در PPARG که PPAR را encode کرده و PPAR هم یک نقش ضروری در آدیپوژنزیس دارد.

33. شروع بیماری در بلوغ و عدم درگیری صورت را به فرم لیپوآتروفی داریم.

34. یافته های کلینیکی تغییرات لیپودیستروفی در تیپ II " Dunnigan" این بیماران که در کودکی سالم بوده اند در درون بلوغ دچار یک fat loss پیشرونده و سمیتریک در اندامها می شوند که می تواند به طور متفاوتی هم به تنه گسترش پیدا کند.این از دست رفتن چربی در اندامها یکی نمای muscular appearance بامشخص شدن وریدهایزیرجلدی پیدا می کنند و اگر درگیری تنه در اینها ایجاد شود درگیری قسمت Ant بیشتر از post است.

35. این بیماران تجمع چربی هم در ناحیه سر و گردن و صورت پیدا می کنند که سبب می شود صورت این بیماران آکرومگالیک شده و یک حالت double chinتشخیصی پیدا کنند و در ناحیه سوپراکلاویکولار pad هم می توانند چربی اضافی داشته باشند. در تیپ II ممکن هیپرتروفی عضلانی واقعی و افزایش قدرت عضلانی هم اتفاق بیفتد. یافته های کلینیکی و توزیع چربی در بیماران تیپ III شبیه Dunnigan است.با این تفاوت که اختلالات متابولیک این بیماران بیشتر ولی آتروفی چربی و تجمع چربی در اینها شدتش کمتر است. تیپ I ( kobberling) اینها در درون بلوغ fat loss محدود به اندامهای تحتانی دارند ممکن بیماران یک چربی اضافی در ناحیه تنه داشته باشند ولی صورت در این بیماران درگیر نیست .

36. سندرمهای متابولیک اختلالات متابولیک FPLD شبیه فرمهای ژنرالیزه لیپودیستروفی و اینها در جوانی می توانند عدم تحمل گلوکز پیدا کنند که می تواند خفیف یا شدید باشد یافته های پوستی دیگر 1-AN 2-هیرسوتیسم 3-توبروس زانتوما

37. یافته های سیمتیک تیپII چون از گروه بیماران با لامینوپاتی هستند پس می توانند دیستروفی عضلانی،نوروپاتی،premature aging داشته باشند. پانکراتیت حاد ناشی از افزایش TG ،استئاتوز کبدی و سیروز ممکن در اینها دیده شوند. اختلالات ژنیکولوژی Pco، اختلالات در mense و هیپرتروفی لبیاماژور

38. ترمی در کتاب به نام FamiliaL partial LD with mandibuluacral dysplasia نایاب / AR/ در اثر موتاسیون در ژن LMNA تیپ A و یا موتاسیون در ژن ZMPSTE24 که این ژن یک متالوپروتئیناز Zinc را encode می کند.اینها هیپوپلازی مندیبل و کلاویکول ، قد کوتاه، Abnl پوستی به صورت ))آتروفی پوست،mottled hyperpigmentation ،آلوپسی، دیسپلازی ناخن (( و Abnl اسکلتی و نقص در کرانیو فاشیال مثل صورت bird like و بینی منقاری شکل داشته باشند.

39. Acquired partial lipodystrophy Barraquer - simons) ) دومین لیپودیستروفی partial این بیماری اکتسابی اما ممکن AD باشد / تاکنون 250 بیمار در مقالات گزارش شده اند بعد از لیپودیستروفی مرتبط با دارو های HAART شایعترین لیپودیستروفی غیرلوکالیزه سندرم Barraquer- simosn است شروع بیماری در کودکی یا بلوغ سن متوسط 8 تا 10 سالگی و معمولاً بعد از یک بیماری ویروسی . بیماری در زنان 3 برابر مردان ، سن شروع در دوران کودکی و قبل از بلوغ (متوسط 8 تا 10 سالگی) اما بندرت شروع بیماری تا 40 سالگی به تاخیر می افتد.

40. پاتوژنز ناشناخته اما به یک pr که توسط سلولهای چربی به نام آدیپسین ساخته می شود ربط داده شده که این pr شبیه فاکتور D که در مسیر آلترناتیوکمپلمان نقش دارد لذا فعال شدن نامنظم مسیر آلترناتیو کمپلمان و مصرف شدن C3 و لیزآدیپوسیت، توسط کمپلمان اتفاق می افتد.از طرفی expression فاکتور D توسط سلولهای چربی در مناطق خاصی وجود دارد.لذا از دست رفتن بافت چربی در این بیمار در نواحی خاص با این مساله توجیه می گردد. " یک سوم تا یک پنجم " دچار MCGNII می شوند که این حالت عموماً چندسال " حدوداً 8 سال" بعد از لیپودیستروفی اتفاق می افتد یک مکانیسم آسیب به کلیه با واسطه کمپلمان و نقش C3NF (نفریتیک) در این مساله موثر میدانند.فرمهای اسپورادیک معمولاً با از دست رفتن ناگهانی چربی زیرجلدی بعد از یک عفونت ویروس داریم اما فرمهایAD که به علت موتاسیون در LMNB وجود دارد.

41. یافته های کلینیکی لیپودیستروفیک صورت معمولاً اولین محل درگیری که بدلیل از دست رفتن چربی رترواربیت و پری اربیت نمای چشمی sunken eye و بدلیل از دست رفتن چربی پری اوریکولار Bichats pad یک نمای cadaveric یا progeria-like پیدا می کند این از دست رفتن چربی بصورت سیمتریک و پیشرونده در یک حالت cephalocaudal شروع و بتدریج به کمربند لگنی "در عرض 1 تا 2 سال " و قسمت داخلی رانها گسترش می یابد.

42. کتاب سه ساب تیپ برای لیپودیستروفی APLD بیان کردن که شامل : 1-fat loss در نیمه فوقانی بدن داریم 2-fat loss درنیمه فوقانی بدن با هیپرتروفی بافت چربی نیمه تحتانی بدن 3-همی لیپودیستروفی که می تواند نیمی از صورت یا نیمی از بدن باشد. در این بیماران هیپ و ساق ها تمایل به spare بودن دارند ولی گاهی بخصوص در خانمها هیپرتروفی بافت چربی نشان می دهند. یافته های پوستی اضافه 1-AN 2-هیرسوتیسم سندرمهای متابولیک : سندرمهای متابولیک در APLD کمتر از سایر لیپودیستروفی ها است اما مقاومت به انسولین وDM I I هم ممکن است اتفاق افتد

43. علائم سیستمیک تقریباً در تمامی بیماران سطح C3 ، C3NeF و اختلال عملکرد کمپلمان اتفاق می افتد و بخاطر سطح C3 این بیماران مستعد عفونت یا نایسریامننژیتیس هستند و آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک در اینها ممکن لازم باشد. APLD با یک گروه از بیماریها را اتوایمیون مثل SLE،DMجوانان، اسکلرادم،SLE،آنمی پرنیثیوز ، هیپوتیروئیدیسم، بیماری سلیاک، DH ، آرتریت تمپورال ، واسکولیت عروق کوچک و اخیراً ارتباط با GVHD اسکلرودرماتوس مزمن،سندرم POEM،آلوئولیت آلرژیک extrinsic بیان شده. Abnl CNS ، مثل MR ، تشنج،SNHL دیده می شود یک سری بیماران با APLD ممکن از لحاظ کلینیکی تشخیص برای آنها مسجل نشود لذا بهتراست این بیماران مونیتورینگ برای سندرم های متابولیک و وجود بیماریهای اتوایمیون ارزیابی شوند.

44. چه ارزیابی و مونیتورینگ در بیماران APLD لازم است 1-بیماری اتوایمیون (لوپوس و DM) 2-بیماری تیروئید 3-بیماری کلیوی شامل ارزیابی پروتیینوری، سطح c3 ، c3Nf و اگر لازم بود MCGNII را کنار بگذاریم بیوسپی کلیه در فرم فامیلیال AD : مشاوره ژنتیک لازم است.

46. لیپوآتروفی لوکالیزه پاتوژنزاین گروه متفاوت و ضایعات خودشان را بصورت یک یا چند ناحیه فرو رفته نشان می دهندکه معمولاًروی پروگزیمال اندامها بوده و اندازه از چند سانتی متری تا 20cm می تواند باشد. علت ایجا لیپوآتروفی ممکن مولتی فاکتوریال باشد مثل پاسخ التهابی به داروی تزریقی و یا تروما *Drug Induced lipodystrophy* ایجاد ضایعات بدنبال تجویز داروهای مثل انسولین ( مخصوصاً فرمهای غیر انسانی )، c/s ،آنتی بیوتیک تزریقی ( مخصوصاً PNSG) ، تزریق آهن ،هپارین ، تزریق واکسن ( مثل DPT) و تزریق هورمون رشد که در موارد تزریق هورمون رشد ممکن خود هورمون اثرلیپوآتروفی کند بدنبال تزریق داخل وریدی C/S لیپوآتروفی مولتی فوکال هم گزارش شده تزریق گلاتیرامر ممکن در ابتدا پانیکولیت بدهد وبعد از آن ایجاد لیپواتروفی کند در مورد درمان لیپوآتروفی ناشی از انسولین با switch کردن تزریق به انسولین انسانی ممکن بهبودی اتفاق بیفتد ولی این بهبودی ممکن 1 تا 3 سال طول بکشد.

47. لیپوآتروفی سمی سیرکولاریس semicircularis • حدود 100 بیمار گزارش شده که بیشتر در زنان و در رنج سنی 20 تا 30 سال بوده و بندرت هم دریچه ها گزارش شده و در مردان بدلیل بی توجهی به این وضعیت شیوع آن کمتر تخمین زده شده. • علت ایجاد تروماهای مکرر یا تغییرات حاصل از فشار بدلیل فشارهای مداوم یا متناوب به بدن می دانند • نکته : بدنبال تزریق MTX هم یک سمی سیرکولا لیپوآتروفی ممکن رخ دهد. • تظاهر شایع بصورت فرورفتگی های depression) ) خطی و افقی به اندازه های 2 تا 4 سانتیمتر بصورت سیمتریک و بدون سمپتوم خاص روی قسمت antrolat ران ها می باشد. • تظاهر ناشایع می توانند بصورت 2 یا 3 سری خطوط depression موازی هم باشد ، ضایعات توزیع یکطرفه داشته باشند یا همراهی با symptom های چون کرامپ یا درد بعد از ورزش احساس سنگینی ساق پا باشد.

48. پاتولوژی معمولاً از این ضایعات بندرت بیوپسی می شوند ولی اگر بیوپسی صورت گیرد از بین رفتن partial بافت چربی را که با رشته های کلاژن یا هموراژی جایگزین شده اند دیده می شود.و هیچ اثری از التهاب واضح در چربی وجود ندارد که این مساله وجود علت تروما برای آن مطرح می کند.

49. درمان ضایعات depression به دنبال قطع تروما در عرض چندهفته خود به خود بهبود می یابند.که این بهبودی با قطع تروما ار تاثیر فرایند میکروتروما در اینها حمایت می کند.اما ممکن ضایعات دوباره عود کنند. نکته در مورد تاثیر تروما در ایجاد لیپوآتروفی نوعی لیپوآتروفی لوکالیزه در قسمت فوقانی و lat ساق پا بطور شایع در زنانی که موقع نشستن ساق پای خود را cross می کنند دیده می شوند.

50. Involutional lipoatrohy بیش از 60% ممکن است سابقه تزریق لوکال قبلی داشته باشند ولی بهر حا ل ممکن این لیپوآتروفی بدون تزریق قبلی هم اتفاق افتد. در زنان بیشتر گزارش شده.علت لیپوآتروفی نامشخص و در واقع از دست رفتن non inflamatory چربی بصورت فوکال داریم. به صورت نواحی لیپوآتروفی oval به اندازه های 2 تا 8 cm که بطور مشخص روی نواحی باتک وپروگزیمال اندامها « قسمت فوقانی بازوها بطور خاص» که این محل ها اغلب به عنوان سایتها تزریق استفاده می شود .این ضایعات در اسکالپ هم در محل های درمان آلوپسی آره آتا دیده می شوند.