تشريح 4 المحاضرة الأولى

1. تشريح 4 المحاضرة الأولى العنقNeck: الجلدSkin – الأعصاب الجلدية Sensory nerves– اللفافة السطحية Superficsial fascia– العضلة الجلدية العنقية Platysma– الأوردةVeins – العقد اللمفية Lymph nodes– اللفافة العميقةDeep cervical fascial.

2. العنق Neck: هو المنطقة من الجسم الواقعة بين الحافة السفلية للفك السفلي في الأعلى وبين الثلمة فوق القص والحافة العلوية للترقوة في الأسفل . الجلد Skin: يحيط بكامل العنق , وتكون خطوط الإنثناءاتالطبيعية فيه ثابتة حيث تسير تقريباً بشكل أفقي حول العنق , وهذا مهم سريرياً لأن شفاء الشق الجراحي المساير لاتجاه خط الانثناءات الجلدية يعطي ندبة نحيفة وسطحية , بينما الشق المار عبر هذه الخطوط سوف يشفى تاركاً ندبة عريضة ومرتفعة .

3. الأعصاب الجلدية Sensory nerves:إن كل من جلد مؤخر العنق المغطي للعضلة شبه المنحرفة وجلد مؤخر الفروة وحتى قمة الرأس يتعصب – على شكل قُطَعي – من الفروع الخلفية للأعصاب الرقبية من 2 وحتى 5كما يعتبر العصب القذالي الكبير greater occipital nerveفرع من الجذر الخلفي للعصب الرقبي الثاني أما العصب الرقبي الأول فلا يوجد له فرع جلدي .

4. أما الجلد المغطي للأجزاء الأمامية والجانبية للعنق فهو يأخذ تعصيبه من الفروع الأمامية للأعصاب الرقبية2 وحتى 4 وذلك عن طريق فروع الضفيرة الرقبية وهذه الفروع تبرز من تحت الحافة الخلفية للعضلة القصية الترقويةالخشائية .

5. أما العصب القذالي الصغير lesser occipital( رقبي 2 ) فخلال مسيره يلتف حول العصب الإضافي ثم يصعد على طول الحافة الخلفية للعضلة القترائية ليعصب الجلد المغطي للأجزاء الوحشية من الناحية القذالية والسطح الأنسي لصيوان الأذن .

6. أما العصب الأذني الكبير great auricular ( رقبي 2 و 3 ) فيصعد ويسير عبر العضلة القترائية لينقسم إلى فروع تعصب الجلد المغطي لزاوية الفك السفلي والغدة النكفية وكلا سطحي صيوان الأذن .

7. ويبرز العصب الجلدي المستعرض transverse cutaneousمن خلف منتصف الحافة الخلفية للعضلة القترائية , ثم يمر للأمام عبر هذه العضلة لينقسم إلى فروع تعصب الجلد المغطي للسطوح الأمامية والجانبية للعنق الممتدة من جسم الفك السفلي وحتى القص .

8. كما تنبثق الأعصاب فوق الترقوة :supraclavicular nerves(رقبية3 و 4 ) من المنطقة الموجودة تحت الحافة الخلفية للعضلة القترائية وتنزل عبر المنطقة الجانبية للعنق وهذه الأعصاب تسير على جدار الصدر وناحية الكتف نزولاً حتى مستوى الضلع الثاني .

9. ويتقاطع العصب فوق الترقوة الأنسي medial supraclavicular nerve مع النهاية الأنسية للترقوة حيث يعصب الجلد حتى المستوى الناصف ,أما العصب فوق الترقوة الوسطاني intermediate supraclavicular nerve فهو يتقاطع مع الترقوة عند منتصفها ويعصب جلد جدار الصدر.

10. وأخيراً فإن العصب فوق الترقوة الوحشي lateral supraclavicularnerve يتقاطع مع النهاية الوحشية للترقوة ويعصب الجلد المغطي للكتف والنصف العلوي من العضلة الدالية , كما أن هذا العصب يقوم بتعصيب الوجه الخلفي للكتف وحتى شوك الكتف في الأسفل .

11. اللفافة السطحية Superficial Fascia: تشكل اللفافة السطحية للعنق طبقة رقيقة تغلف العضلة الجلدية العنقية , كما تنطمر فيها الأعصاب الجلدية المذكورة سابقا بالإضافة إلى الأوردة والعقد اللمفية السطحية .

12. العضلة الجلدية العنقية Platysma: هي عبارة عن صفيحة(ملاءة) عضلية رقيقة تنطمر داخل اللفافة السطحية. المنشأ : تنشأ العضلة الجلدية للعنق من اللفافة العميقة المغطية للجزء العلوي من العضلة الصدرية الكبيرة والعضلة الدالية .

13. المرتكز: تسير هذه العضلة في العنق نحو الأعلى لترتكز على الحافة السفلية لجسم الفك السفلي كما أن بعض الألياف الخلفية للعضلة تدخل إلى الوجه لتندمج مع العضلاتعند زاوية الفم , أما أسفل الذقن فتتداخل بعض الألياف الأمامية للعضلة مع مثيلاتها من العضلة نفسها في الجانب المقابل. التعصيب : من الفرع الرقبي للعصب الوجهي . العمل : تخفض الفك السفلي كما تجر الشفة السفلية وزاوية الفم نحو الأسفل .

14. الأوردة السطحية:يتشكلالوريد الوداجي الظاهرexternal jugular vein مباشرة خلف زاوية الفك السفلي من اتحاد الوريد الأذني الخلفي مع الإنقسام الخلفي للوريد خلف الفك السفلي ثم ينزل بشكل مائل ليعبر العضلة القترائية ثم يخترق اللفافة العميقة تماماً أعلى الترقوة وذلك في منطقة المثلث الخلفي ويصب في النهاية بالوريد تحت الترقوة , وإن حجم هذا الوريد يتفاوت بين فرد وآخر بشكل ملحوظ ,ويمتد مسيره من زاوية الفك السفلي وحتى منتصف الترقوة .

15. الروافد : يمتلك الوريد الوداجي الظاهر الروافد التالية : 1- الوريد الأذني الخلفي . 2- الإنقسام الخلفي للوريد خلف الفك السفلي . 3- الوريد الوداجي الظاهر الخلفي : وهو وريد صغير ينزح ( يتلقى ) الدم من القسم الخلفي للفروة والعنق وينضم إلى الوريد الوداجي الظاهر وذلك عند منتصف مسيره . 4- الوريد الرقبي المعترض . 5- الوريد فوق الكتف . 6- الوريد الوداجي الأمامي .

16. أما الوريد الوداجي الأمامي anterior jugular vein فيبدأ أسفل الذقن مباشرة عن طريق اتحاد العديد من الأوردة الصغيرة ثم ينزل في العنق قريباً من الخط الناصف ليتصل مع الوريد المماثل له في الجهة المقابلة في المنطقة أعلى الثلمة فوق القص مباشرة وذلك عن طريق جذع مستعرض يسمى القوس الوداجيةjugular arch . ثم يدور الوريد بشكل حاد باتجاه الوحشي ليمر عميقاً من العضلة القترائية ليصب في الوريد الوداجي الظاهر .

17. العقد اللمفية السطحية superficial lymph nodes: تتوضع العقد اللمفية السطحية على طول الوريد الوداجي الظاهر في المستوى السطحي من العضلة القترائيةوتتلقى هذه العقد أوعية لمفية قادمة من العقد اللمفية القذاليةوالخشائية وفي النهاية تنزح إلى العقد اللمفية الرقبية العميقة .

18. وفي النهاية تنزح إلى العقد اللمفية الرقبية العميقة .

19. اللفافة الرقبية العميقة Deep cervical fascial: وهي تتألف من نسيج خلالي يقوم بدعم عضلات وأوعية وأحشاء منطقة العنق وتتكثف هذه اللفافة في مناطق معينة لتشكل صفائح وطبقات ليفية متينة ومحددة بشكل جيد.

20. وهذه الطبقات هي : الطبقة المطوقة investing layer والطبقة أمام الرغامىpretracheal layer والطبقة أمام الفقرات prevertebral layer , كما أن هذه اللفافة العميقة تتكثف حول الأوعية السباتية مشكلةً الغمد السباتي carotid sheath

21. تحيط الطبقة المطوّقة للفافة الرقبية العميقة Investing layer of deep cervical fasciaبكامل العنق وتنقسم بدورها لتغلف العضلة القترائية وشبه المنحرفة , وترتكز على رباط النقرة في الخلف وتشكل هذه الطبقة سقفاً للمثلثين الأمامي والخلفي من العنق .

22. أما في الأعلى فتنقسم اللفافة لتغلف الغدة اللعابية تحت الفكية والغدة النكفية وبالتالي تزودهما بغمد متين قوي وتتثخن اللفافة بين زاوية الفك السفلي والناتيء الإبري مشكلةً الرباط الإبري الفكي السفلي stylomandibular ligament . وفي الأسفل فإن الطبقة اللفافية ترتكز على الأخرم وعلى الترقوة وعلى قبضة القص .

23. أما الطبقة أمام الرغامى للفافة الرقبية العميقة pretrachial layer of d.c.f. فهي طبقة رقيقة تحيط بشكل تام بالغدة الدرقية مشكلةً غمداً لها وتربط الغدة الدرقية بالحنجرة كما أنها تغلف الغدد جارات الدرق وتطوق كذلك العضلات تحت اللامي .

24. أما الطبقة أمام الفقرات من اللفافة الرقبية العميقة prevertebral.l.d.c.f. فهي تغطي العضلات أمام الفقار التي هي الرأسية الطويلة والرقبية الطويلة وهي تدور حول العنق لترتكز على الرباط القفوي مشكلةً في المثلث الخلفي أرضية لفافية وإن الحيز الفاصل بين البلعوم واللفافة أمام الفقرات يسمى الحيز خلف البلعوم retropharyngeal space.

25. A- الغمد الإبطي Axillary Sheath: إن كل الفروع الأمامية للأعصاب الرقبية والتي تبرز من المنطقة الفاصلة ما بين العضلتين الأخمعيتين الأمامية والوسطى تقع أولاً في المستوى الأعمق من اللفافة أمام الفقرات وعند مكان خروج الشريان تحت الترقوة والضفيرة العضدية ما بين العضلتين الأخمعيتين الأمامية والوسطى فإنهما يسحبان معهما غمداً من هذه اللفافة والذي يمتد إلى داخل الإبط حيث يسمى بالغمد الإبطي

26. B- الغمد السباتي Carotid sheath: هو عبارة عن تكثف اللفافة الرقبية العميقة ينطمر فيها الشريانان السباتيان المشترك والباطن والوريد الوداجي الباطن والعصب المبهم وتشكل المجموعة الرقبيةالعميقة من العقد اللمفية سلسلة عقدية على طول الوريد الوداجي الباطن وتكون هذه منطمرة أيضاً في الغمد السباتي .

27. انتهى

28. ملاحظات سريرية Clinical Note

29. 1 – الوريد الوداجي الظاهر : إمكانية رؤية الوريد الوداجي الظاهر : يكون هذا الوريد أقل وضوحاً عند الأطفال والإناث بسبب زيادة ثخانة النسيج تحت الجلد عندهم أكثر مما هو عليه عند الرجال , وعند الأشخاص البدينين يصبح التعرف على الوريد صعباً حتى إذا طلب منهم حبس نفسهم وبالتالي إعاقة العود الوريدي إلى الجانب الأيمن من القلب مما يؤدي إلى توسع الوريد . وتميل الأوردة السطحية للعنق لأن تكون كبيرة وفي كثير من الأحيان متعرجة عند المغنيين المحترفين بسبب تعرضهم لفترات طويلة من ارتفاع الضغط داخل الصدر .

30. قياس الضغط الوريدي : يفيد الوريد الوداجي الظاهر في قياس الضغط الوريدي حيث أنه في الحالة السوية وعندما يكون المريض مستلقياً بشكل أفقي ورأسه مرفوع بزاوية 30 درجة فإن مستوى الدم في الأوردة الوداجية الظاهرة يرتفع حتى حوالي ثلث طول العنق وعندما يجلس المريض فإن مستوى الدم يهبط خلف الترقوة ليصبح غير مرئي .

31. قثطرة الوريد الوداجي الظاهر : يمكن استخدام الوريد الوداجي الظاهر لوضع قثطرة فيه لكن وجود صمامات أو تعرج فيه قد يجعل مرور القثطرة فيه صعباً , وبما أن الوريد الوداجي الظاهر الأيمن هو الوعاء الأكثر استقامة باتجاه الوريد الأجوف العلوي لذلك فهو الأكثر استخداماً للقثطرة. وتتم القثطرة عند النقطة الواقعة وسط المسافة الواصلة بين الترقوة والغضروف الحلقي , ويجب أن يتم إمرار القثطار أثناء الشهيق عندما تكون الصمامات مفتوحة .

32. 2 – اللفافة العميقة للعنق : تشكل اللفافة العميقة في مناطق محددة صفائح محددة هي (أ) الطبقة المطوقة , (ب) الطبقة أمام الرغامى , (ج) الطبقة أمام الفقرات . وقد تم وصف هذه الطبقات بالتفصيل ويمكن للجراح بسهولة أن يميز بين هذه الطبقات اللفافية أثناء العمل الجراحي .

33. الأحياز اللفافية: يوجد نسيج ضام رخو يتوضع بين الطبقات اللفافية الأشد كثافة وهو يشكل أحياز كامنة ذات أهمية سريرية . ومن الأحياز الأكثر أهمية نذكر الحشوية وخلف البلعومية وتحت الفكية السفلية والماضغية.

34. إن كل من اللفافة العميقة والأحياز اللفافية ذات أهمية وذلك لأن المتعضيات القادمة من الفم والأسنان والبلعوم والمري تنتشر عبر المستويات اللفافية والأحياز اللفافيةكما أن متانة اللفافة تحدد اتجاه انتشار الخمج والطريق الذي سيسلكه القيح المتشكل , وكذلك فإن القيح أو الدم أو الهواء الموجود في الحيز خلف البلعوم يمكن أن يمتد باتجاه الأسفل ليصل إلى المنصف العلوي .

35. الإنتانات الحادة في المسافات اللفافية العنقية : الأسنان الأكثر إصابة بالإنتان هي الطواحن السفلية وينتشر الإنتان نحو الأنسي من الفك السفلي إلى داخل الحيز تحت الفك السفلي والحيز الماضغيويدفع اللسان إلى الأمام والأعلى والامتداد التالي نحو الأسفل يؤدي إلى إصابة الحيز الحشوي وبالتالي إلى حدوث وذمة في الحبلين الصوتيين وانسداد في الطريق الهوائي التنفسي .

36. خناق لودفيغLudwig,sAnginaهو عبارة عن خمج حاد في الحيز تحت الفك السفلي وهو ينجم غالباً عن إنتان في أحد الأسنان .

37. الأخماج المزمنة في الأحياز اللفافية للعنق : 1 – الخمج السلي للعقد اللمفية الرقبية العميقة : يمكن أن يؤدي إلى تمييع وتخرب عقدة لمفية أو أكثر , يتحدد انتشار القيح في البداية بالطبقة المطوقة للفافة الرقبية العميقة , ثم يحدث تآكل في نقطة من هذه الطبقة فيعبر القيح إلى اللفافة السطحية الأقل مقاومة وفي هذه الحالة يتشكل خراج مرصع أو خراج دمبلي( الدمبل هو عبارة عن كرتين حديديتين يصل بينهما قضيب معدني ) . ينتبه الطبيب إلى الخراج السطحي ولكن عليه أن لا ينسى وجود الخراج المتوضع عميقاً .

38. 2 – التهاب العظم والنقي السلي : يتحدد القيح الناجم عن سل الفقرات الرقبية العليا في الأمام بالطبقة أمام الفقرات للفافة العميقة , ويتشكل تورم على الخط الناصف وينتبج الجدار الخلفي للبلعوم باتجاه الأمام . القيح الناجم عن سل الفقرات الرقبية العليا

39. بعد ذلك يتابع القيح مسيره نحو الوحشي والأسفل خلف الغمد السباتي ليصل حتى المثلث الخلفي وهنا تكون اللفافة المغطية للأرضية العضلية للمثلث ضعيفة ويتشكل رأس الخراج خلف القترائية ونادراً ما يتابع الخراج مسيره نحو الأسفل خلف اللفافة أمام الفقرات ليصل إلى المنصف العلوي والخلفي للصدر .

40. ومن المهم أن نميز هذه الحالة عن خراج العقد اللمفية خلف البلعوم وتتوضع هذه العقد أمام الطبقة أمام الفقرات للفافة الرقبية العميقة ولكن خلف اللفافة التي تغطي السطح الخارجي للعضلات المضيقة للبلعوم ومثل هذا الخراج يتشكل رأسه عادة على الجدار الخلفي للبلعوم وإذا لم يتم علاجه فإنه ينفجر ويتفرغ في الجوف البلعومي .

41. انتهى