Electromiografia II

1. Electromiografia II Aula VIII: Polineuropatias Docente: Rui Braga

2. PolineuropatiasHereditárias

3. Polineuropatias • Polineuropatia ou neuropatia periférica são termos que descrevem o síndrome clínico que se caracteriza por fraqueza, perda sensitiva e deterioração dos reflexos, causado por lesões difusas dos nervos periféricos. • Podem ocorrer em qualquer idade • Os sintomas podem-se instalar progressivamente ao longo de anos, meses e em alguns casos em horas.

4. Polineuropatias • A maioria das polineuropatia afectam ambas as funções motoras e sensitivas. • Os sintomas das PNP incluem acroparestesias, dores, fraqueza e perda de sensibilidade. • A dor pode ser espontânea ou induzida por estimulação da pele. • Na maioria dos casos a fraqueza acomete mais a musculatura distal, que podem levar a paralisia dos músculos intrínsecos das mãos e dos pés com pulso ou pé pendente.

5. Polineuropatias • Os reflexos tendinosos poderão estar ausentes. • Nas PNP severas os pacientes podem ficar quadriplégicos e dependentes de um ventilador. • A perda de sensibilidade cutânea poderá apresentar uma distribuição em meia ou em luva.

6. Polineuropatias • Poderá haver afecção de todos os tipos de sensibilidades, ou poderá haver uma deterioração selectiva da função das grandes fibras (sensibilidade proprioceptiva e vibratória) ou das pequenas fibras (sensibilidade térmica e dolorosa). • Poderá haver envolvimento do sistema nervoso autónomo causando miose, hipotensão ortostática, sintomas esfincterianos, impotência e anomalias vasomotoras.

7. Caso clínico • Um homem de 23 anos de idade apresenta uma história com alguns anos de evolução de fraqueza progressiva dos tornozelos e movimentos desajeitados. • O exame físico revelou que o paciente tinha fraqueza distal nos membros superiores e inferiores, com o pé pendente, dedos de martelo e pés bastante arqueados. • Ligeira perda da sensibilidade vibratória e táctil e arreflexia. • Apresentava nervos volumosos e palpáveis.

8. Caso clínico O estudo EMG revelou: • Amplitudes dos CMAP e SNAP reduzidas. • Prolongamento das latências distais e das respostas-F e velocidades de condução substancialmente reduzidas (bem abaixo de 50% do limite inferior da normalidade). • Registaram-se poucas diferenças na morfologia do PAMC por estimulação proximal e distal (amplitude, duração e morfologia). • Não se registou evidência de dispersão temporal dos potenciais ou bloqueio de condução parcial. • Na EMG de agulha obtiveram-se alterações neurogénicas crónicas na musculatura distal.

9. Caso clínico

10. Caso clínico • Estes achados providenciam evidencias electrodiagnósticas de uma neuropatia sensorio-motora moderadamente severa, do tipo desmielinizante, com uma ligeira sobreposição de degeneração axonal. • A marcada diminuição das velocidades de condução e ausência de dispersão temporal ou bloqueio de condução parcial é mais consistente com uma neuropatia hereditária.

11. Caso clínico • O exemplo clássico de uma neuropatia caracterizada por uma mielinopatia periférica uniforme é a neuropatia sensorio-motora hereditária tipo I (Doença Charcot-Marrie-Tooth tipo I). • CMT I é uma neuropatia hipertrófica autossómica dominante, que se apresenta por um início insidioso de fraqueza distal e perda de sensibilidade. • O diagnóstico é clinicamente sugestivo pelos achados de nervos volumosos, fraqueza distal com dedos de pés em forma de martelo e pé cavo, alterações da sensibilidade vibratória e táctil e hiporreflexia.

12. Caso clínico • Apresenta achados electrodiagnósticos característicos tais como: • Velocidades de condução marcadamente reduzidas em todos os nervos testados, podendo ser da ordem dos 25 m/s ou menos. • As VC encontram-se tipicamente 70% abaixo do limite inferior da normalidade. • Habitualmente não se observa grande dispersão temporal dos potenciais, nem bloqueios de condução parciais devido ao envolvimento uniforme de todas as fibras. • A maioria dos pacientes apresenta também pelo menos algum grau de perda axonal que por vezes poderá ser severa. • A EMG de agulha demonstra recrutamento reduzido dos PUM, fibrilações e ondas positivas e PUM de grande amplitude e duração, polimórficos, reflectindo reínervação crónica.

13. Polineuropatias hereditárias

14. Doença de Charcot-Marie-Tooth • A doença de Charcot-Marie-Tooth é a doença neuromuscular hereditária mais comum que afecta os nervos periféricos. • É uma doença neurológica hereditária, caracterizada por uma degeneração lenta e progressiva dos músculos dos pés, pernas, mãos e antebraços, e uma diminuição da sensibilidade nos membros, dedos das mãos e dos pés. • Os seus sintomas podem variar muito, desde sintomatologia frustre até deformidades severas.

15. Doença de Charcot-Marie-Tooth • Um dos primeiros sinais de CMT é geralmente a presença de um pé bastante arqueado e alterações da marcha. • Outros sintomas podem incluir anomalias ósseas nos pés tais como grandes arcadas e dedos em forma de martelo, problemas funcionais das mãos e do equilíbrio, perda de reflexos osteotendinosos, por vezes diminuição da capacidade auditiva ou mesmo surdez. • Podem surgir em alguns pacientes escolioses.

16. Doença de Charcot-Marie-Tooth • Esta doença habitualmente não é fatal, podendo mesmo não prejudicar a qualidade de vida do paciente, não afecta as capacidades intelectuais, embora, nos casos mais extremos, dificuldades respiratórias relacionadas com CMT poderão levar à morte. • Esta doença é hereditária com heterogeneidade genética, na qual mutações de diferentes genes poderão produzir sintomas clínicos semelhantes. • Existem diferentes tipos de CMT

17. Polineuropatias hereditárias • Charcot-Marrie-Tooth tipo I (a e b) (HSMN I) – Caracteristicamente desmielinizante, neuropatia autossomica dominante hipertrofica. • Charcot-Marrie-Tooth tipo II (HSMN II) – Forma axonal da Atrofia muscular peroneal. • Charcot-Marrie-Tooth tipo III (HSMN III) – Neuropatia hipertrofica da infância (Doença de Dejerine-Sottas) • Charcot-Marrie-Tooth tipo IV (HSMN IV) – Neuropatia hipertrofica (Refsum) associada ao excesso de acido Fitanico.

18. Charcot-Marrie-Tooth • Tradicionalmente, a patofisiologia da doença de CMT foi categorizada em dois processos: um predominantemente desmielinizante com velocidades de condução reduzidas (CMTI) e outro predominantemente axonal resultando em potenciais de baixa amplitude (CMTII)

19. Charcot-Marrie-Tooth tipo I • Na CMT tipo I o início dos sintomas dá-se habitualmente na primeira década, menos frequentemente na segunda década e raramente depois daí, ocasionalmente desde nascença. • Dá-se uma fraqueza distal progressiva, máxima nos membros inferiores, acompanhada por arreflexia. • A atrofia muscular inicialmente envolve a musculatura do nervo peroneal e posteriormente a coxa e os membros superiores.

20. Charcot-Marrie-Tooth tipo I • Poderá estar presente um tremor postural nos membros superiores • Ocorre perda sensitiva distal: afectando todas as variedades e é de severidade variável. • Deformidades nos pés, usualmente pé cavo, dedos em forma de garra e posição de equinovarus são frequentes.

21. Charcot-Marrie-Tooth tipo I

22. Charcot-Marrie-Tooth tipo I

23. Charcot-Marrie-Tooth tipo I • Podem-se desenvolver escolioses em pacientes com desenvolvimento precoce da sintomatologia. • Alguns pacientes desenvolvem paralisia diafragmática, com falência respiratória ou cardíaca. • A clássica configuração de cegonha da perna desenvolve-se apenas raramente na forma hipertrófica da doença. • O pé pendente bilateral causa uma característica dificuldade da marcha.

24. Charcot-Marrie-Tooth tipo I • O paciente apresenta parestesias, disestesias e dores associadas às deformidades dos pés • Tipicamente a sintomatologia inclui: nervos palpáveis, perda da sensibilidade vibratória e postural, diminuição da sensibilidade cutânea e diminuição dos reflexos, inicialmente nos tornozelos e mais tarde difusamente. • A doença progride lentamente ao longo de várias décadas.

25. Charcot-Marrie-Tooth tipo I • A atrofia muscular e a fraqueza podem incapacitar o doente, mas nem sempre. • Estudos histológicos revelam aumento do calibre dos nervos periféricos, com desmielinização segmentar e remielinização e atrofia axonal.

26. Charcot-Marrie-Tooth tipo I • A maioria das famílias demonstram uma inerência da doença autossómica dominante, embora também se observem casos autossómicos recessivos. • Pacientes com esta última forma tendem a ser mais severamente afectados. • É sabido que a maioria das famílias com HSMN I autossomica dominante, apresentam uma mutação no cromossoma 17 – Esta forma foi designada por HSMN Ia.

27. Charcot-Marrie-Tooth tipo I • Noutras familias, mas muito menos frequentemente, um gene anormal localiza-se no braço proximal do cromossoma 1 – Esta forma foi designada por HSMN Ib

28. EMG Charcot-Marrie-Tooth tipo I • As velocidades de condução apresentam-se acentuadamente baixas difusamente e de uma forma uniforme. • As formas recessivas raras têm umas velocidades mais baixas do que as dominantes. • As velocidades de condução motora em membros de famílias afectadas são cerca de metade dos indivíduos normais, variando entre 15 e 35 m/s com uma média de 25 m/s, nos nervos mediano e cubital.

29. EMG Charcot-Marrie-Tooth tipo I • Os potenciais de acção nervosos sensitivos compostos estão habitualmente ausentes ou dispersos e de baixa amplitude, e com velocidades de condução severamente reduzidas. • As latências motoras distais podem-se encontrar aumentadas • A explicação major para a redução da velocidade de condução nervosa é a desmielinização e remielinização, mas a perda das fibras largas e rápidas e a possível atrofia axonal também podem contribuir.

30. EMG Charcot-Marrie-Tooth tipo I • A lentificação da condução na HSMN I é uniforme e não se observam bloqueios de condução ou dispersão temporal significativa. • Este factor é importante para distinguir pacientes com polineuropatia desmielinizante inflamatória crónica, nos quais, as velocidades de condução tendem a não ser concordantes nos diferentes nervos ou nos diferentes segmentos nervosos, nos quais se observam grandes dispersões temporais.

31. Charcot-Marrie-Tooth tipo II • A clínica da CMT tipo I difere da CMT tipo II na idade de iniciação da sintomatologia que é máxima na segunda década de vida e menos frequentemente na primeira década. • Contudo, muitos pacientes, desenvolvem sintomas inicialmente na primeira década de vida, mas na maioria dos casos atrasa-se até à idade adulta, por vezes, até mesmo até à sétima década de vida. • Comparativamente com a CMT I, há um menor envolvimento dos membros superiores e os músculos das pernas são mais severamente afectados., simultaneamente com os músculos do compartimento antero-lateral da perna.

32. Charcot-Marrie-Tooth tipo II • Apresentam fraqueza selectiva da musculatura da perna com envolvimento limitado dos membros superiores. Dá-se uma perda quase total do volume muscular abaixo do joelho dando às pernas uma aparência de pernas de cegonha. • Tremor e ataxia e arreflexia difusa são habitualmente menos evidentes, assim como a severidade da perda de sensibilidade. • As deformidades nos pés também são menos acentuadas, devendo-se este factor provavelmente ao desenvolvimento da doença mais tardio.

33. Charcot-Marrie-Tooth tipo II • Os pacientes não apresentam hipertrofia dos nervos. • Alguns indivíduos podem apresentar algum tremor das mãos, mas muito menos comummente do que nos pacientes com CMT I.

34. EMG Charcot-Marrie-Tooth tipo II • EMG de agulha demonstra um recrutamento reduzido com evidência de reinervação. • As velocidades de condução motoras são menos severamente diminuídas comparativamente com CMT I, podendo estas encontrar-se próximo do limite da normalidade ou ligeiramente diminuídas. • A amplitude dos potenciais de acção sensitivos compostos é reduzida, particularmente nos membros inferiores, onde muitas das vezes os potenciais se encontram ausentes. PAMC também reduzidos.

35. Polineuropatia hipertrófica de Dejerine-Sottas (HSMN III) • Trata-se de uma forma de neuropatia sensorio-motora desmielinizante hereditária autossomica recessiva muito severa. • Os nervos afectados encontram-se engrossados, com desmielinizações segmentares e com a mielina a envolver o nervo extremamente delgada. • Os sintomas surgem na infância, com atraso no desenvolvimento das capacidades motoras, especialmente na marcha.

36. Polineuropatia hipertrófica de Dejerine-Sottas (HSMN III) • Os achados clínicos incluem: pés cavos, cãimbras, incoordenação, escolioses, fraqueza, perda de sensibilidade e paralisias dos nervos abducente e facial. • Na maioria os adultos apresentam paraparésia e ataxia severa, requerendo o uso de cadeira de rodas. • Pacientes com esta patologia tem uma maior incidência de ataxia, arreflexia e hipertrofia dos nervos do que os pacientes com CMT I. • Apresenta umas velocidades de condução motoras e sensitivas caracteristicamente baixas, por vezes inferiores a 5 m/s.

37. Neuropatia Ataxica Hereditária de Refsum (HSMN tipo IV) • Trata-se de uma patologia rara que é transmitida através de um gene que pode ser dominante ou recessivo • Caracteristicamente apresentam alterações no tracto olivo-cerebelar, células dos cornos anteriores da medula e nervos periféricos. • A clínica típica apresenta surdez, anosmia, cegueira nocturna, retinite pigmentosa, sinais cerebelosos e nistagmo.

38. Neuropatia Ataxica Hereditária de Refsum (HSMN tipo IV) • O envolvimento dos nervos periféricos provoca dores e fraqueza muscular nas pernas, hiporreflexia e hipotonia e diminuição da sensibilidade vibratória e cinestesica. • Um defeito metabólico na oxidação de ácidos gordos de cadeia longa leva a uma aumento sérico de ácido fitánico que, por razões desconhecidas leva a uma neuropatia hipertrofica

39. Polineuropatia Amiloidotica Familiar(Paramiloidose) • Em 1939 o Dr. Corino de Andrade, Director do Serviço de Neurologia do Hospital de santo António, observa um doente com alterações sensitivas, motoras e disfunções autonômicas cuja classificação não se enquadrava em qualquer situação patológica até então conhecida e que lhe conta que na sua família e na sua terra, Póvoa de Varzim, existem muitos casos semelhantes. • Doze anos depois, em 1952, Corino de Andrade descreve pela 1ª vez na Brain, a Polineuropatia Amiloidótica Familiar de tipo Português, também denominada de Paramiloidose ou vulgarmente chamada de “ doença dos Pezinhos”.

40. Polineuropatia Amiloidotica Familiar(Paramiloidose) • Actualmente a doença encontra-se incluída no grande grupo das amiloidoses hereditárias. Estas por sua vez englobam as polineuropatias amiloidóticas familiares que se classificam:• PAF tipo I, de Andrade ou tipo Português;• PAF tipo II, de Rukovina ou tipo Indiana;• PAF tipo III, de Van Allen ou tipo Iowa;• PAF tipo IV, de Meretoja ou tipo Filandês

41. Polineuropatia Amiloidotica Familiar(Paramiloidose) • A Polineuropatia Amiloidótica Familiar (PAF) é uma doença neurológica, hereditária de transmissão autossómica dominante. • È uma doença congénita que afecta o sistema nervoso periférico nas suas vertentes motora, sensitiva e autonômica. • Inicia-se insidiosamente entre os 20 e 40 anos e conduz a um desfecho fatal após 10 a 15 anos de sofrimento. • A sua etiopatogenia está relacionada com a produção pelo fígado, retina e plexos coroideus de uma proteína plasmática anómala, a TTR Met 30.

42. Polineuropatia Amiloidotica Familiar(Paramiloidose) • Todas as manifestações da PAF traduzem a degenerescência progressiva dos nervos • Todas as fibras nervosas são atingidas e condicionam o quadro clínico da PAF: • - Fibras Sensitivas (Perda progressiva da sensibilidade, primeiro a dor e temperatura, depois táctil, vibratória e articular); • - Fibras Motoras (Atrofia muscular, Abolição dos reflexos tendinosos, Marcha em steppage) • - Fibras Autonômicas (Perturbações oculares, perturbações cardiovasculares, perturbações gastrointestinais, perturbações genito-urinárias), etc.

43. Polineuropatia Amiloidotica Familiar(Paramiloidose) • No estadio final, o doente encontra-se acamado ou numa cadeira de rodas, apresentando de uma forma geral, fraqueza muscular, atrofias, e caminhando inexoravelmente para a morte por caquexia e/ou infecções intercorrentes. • A Paramiloidose é uma doença incurável e progressiva em todas as dimensões – biológica, psicológica, sociológica, cultural e espiritual

44. Polineuropatia Amiloidotica Familiar(Paramiloidose) • Um gene, localizado no cromossoma 18, sofreu um dia uma mutação, passando a transmitir uma informação errada. • Vários órgãos ( fígado, plexos coroideus, retina) fabricam em consequência uma proteína diferente da normal. Esta proteína anómala é uma variante da transtirretina ( TTR) • A TTR met 30, deposita-se sob a forma de uma substância anormal, a substância amilóide, em quase todos os tecidos do organismo. • É uma doença congénita que afecta o sistema nervoso periférico nas suas vertentes motora, sensitivas e autonómica. • O portador do gene pode desenvolver a paramiloidose.

45. Polineuropatia Amiloidotica Familiar(Paramiloidose) • Medidas Terapêuticas: • As alterações do ritmo cardíaco e da condução originam disritmias graves conduzindo inexoravelmente para a necessidade de pacemaker definitivo. • Após o desenvolvimento laboratorial da Imunodepuração da TTR circulante no final dos anos 80, deu-se em início de 1993, a um programa de ensaios clínicos que consiste na filtração do sangue do doente, retirando a TTR met 30 através do uso de anticorpos monoclonais que se ligam à proteína anómala.

46. Polineuropatia Amiloidotica Familiar(Paramiloidose) • O transplante hepático è uma hipótese Terapêutica, iniciada por Holmgren na Suécia em 1991 e entre nós pela Unidade de Transplante Hepático do Curry Cabral em 1992 , com resultados encorajadores, sobretudo quando efectuado em fase relativamente precoce da doença.O objectivo do transplante hepático reside na não evolução da sintomatologia da paramiloidose, já que permite substituir o principal órgão produtor da proteína anómala.Não se trata de uma terapêutica curativa. Em finais de Dezembro de 2002, o CEAP tem uma população de 102 doentes transplantados nas várias unidades a nível nacional.

47. Polineuropatias associadas a condições médicas gerais

48. Polineuropatia diabética

49. Polineuropatia Diabética • A diabetes mellitus é uma das causas mais frequentes de neuropatia no mundo. • Diz-se que um paciente tem polineuropatia diabética, quando apresenta sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos periféricos, quando este é diabético, após a exclusão de outras causas.

50. Causas da Polineuropatia Diabética • Embora se julgue que a hiperglicémia seja a base para o desenvolvimento da disfunção neurológica na diabetes, o mecanismo específico inerente à sua patogénese aínda não está claramente esclarecido. • A manutenção dos níveis sanguíneos de glicose dentro dos limites normais, melhora a velocidade de condução nervosa motora, desacelera a progressão da neuropatia e, por vezes, reverte os sinais neuropaticos. • Doença vascular periférica é comum nos diabéticos, mas não há uma correlação directa entre a severidade da patologia vascular e a polineuropatia.