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1979. Expression abdominale… Est elle toujours possible?. R.Maillet Besançon. Ni pour ni contre bien au contraire. Raccourcir l’expulsion…. Aspects périnéaux. Aspects fœtaux. Raccourcir l ’ expulsion Conflit d ’ intér êts. Fœtus expulsion pressions.

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Presentation Transcript

  1. 1979

  2. Expression abdominale…Est elle toujours possible? R.Maillet Besançon

  3. Ni pour ni contre bien au contraire

  4. Raccourcir l’expulsion…

  5. Aspects périnéaux

  6. Aspects fœtaux

  7. Raccourcir l’expulsion Conflit d’intérêts

  8. Fœtus expulsion pressions • La CU physiologique n’altère pas l’hémodynamique utero placentaire • Pendant l’expulsion la circulation s'interrompt • 10 mn d’effort expulsifs = 25 mn de CU

  9. Expulsion • Période la plus dangereuse pour le fœtus • Fréquence des anomalies du tracé • Classification selon Melchior (5 types) • Modifiée par Piquard en 1988 • Neuro protection par Hypothermie 2 types nouveaux (Besançon 1993)

  10. Commentaires • 94 % des tracés d’expulsion sont « anormaux » • 1 fois sur 2 c’est la mère …JPS • Pour tous les types de tracés, une durée d'expulsion supérieure à 20 minutes augmente le risque d'acidose fœtale • Les 2 tracés décrits en 1993 par Besançon sont finalement sans intérêt pratique

  11. Equilibre acido basique foetus

  12. 10 8 6 4 2 ≤ 15 min 15 à 20 min 20 à 30 min > 30 min Lactates en fonction de la durée de l'expulsion

  13. Expression abdominale • Méthode immémoriale qui visait à réduire la période d’expulsion à une époque ou les obstétriciens n’étaient par sur place et ou les extractions instrumentales étaient pratiquées sous AG faite par une IADE le plus souvent indisponible car occupée dans d’autres blocs E.Verspyck • NB : Obstétriciens sur place…pas partout…

  14. Que disent les traités d’obstétrique ? • Lacomme : en cas de lenteur à l’expulsion : ocytociques, épisiotomie, forceps • Merger :  utile si défaut de progression avec présentation sur le périnée (surtout si siège). Dangereuse si exécutée trop tôt, trop longtemps, trop d’énergie, inopportune, mal contrôlée car elle peut entraîner déchirure périnéale, décollement placentaire, et embolie amniotique 

  15. Que disent les traités d’obstétrique ? • Cabrol 2003 «  CI par les anciens car peut entraîner traumatismes cérébraux et lésions périnéales. Mais si expression modérée et bien conduite peut aider à accélérer l’expulsion » • Lansac 2006 : rien • MTO 2007 « son utilisation ne doit pas se généraliser, elle peut s’avérer utile dans certaines situations »

  16. Ce que ne précise pas les traités • La description de la « technique » • Indications / Contre indications formelles • Le faible niveau de preuve / Large utilisation • La douleur engendrée et ses risques

  17. Technique de l’expression • Pression constante • Pression « délicate »mais « ferme » • Une main ( ou 2 …) sur le fond utérin • Angle : 30 à 45°/ colonne en direction du pelvis • Ne pas pousser verticalement ( risque de compression des gros vaisseaux ep VCI) • Niveau de preuve : X ,Y voir Z

  18. Périnées en danger !!!! Etude pilote comparative en « espace physiologique » 540 accouchements à bas risque 6 % expression abdominale. Bradycardie (40 %) et anomalies RCF (20 %) Difficultés aux épaules (20 %) Taux de périnées complets 30 % Cosner, J Nurse Midwifery 1996

  19. Extraction avec expression • La palme du périnée complet • Expression OR 1.8 • Ventouse OR 1.6 ventouse + expression :OR 1.8 • Forceps OR 3.5, forceps + expression OR 4.6 • Ventouse + forceps OR 4.7 Leew, Br J Obstet Gynaecol 2001

  20. Vrais bonnes raisons de ne pas faire • Méthode ni enseignée, ni décrite • Méthode non évaluée, non codifiée • Méthode potentiellement dangereuse • Autres moyens mieux évalués (ventouse)

  21. Rapport de l’HASsur l’expression (2007) • Vécu traumatique patiente et entourage • Complications rares mais parfois graves • Il faut l’abandonner • Recours : • Extraction instrumentale • Césarienne • Si expression faite : • Noter dans le dossier (Partogramme) • Préciser modalités ,difficultés, indication

  22. L’expression abdominale ne devrait plus être d’actualité Les temps ont changés Et pourtant une enquête Française en 2003 montrait que 50 % des femmes avaient vécu l’expression

  23. Les usagers • Page d’accueil : • http://wiki.naissance.asso.fr • Mardi 9 mai 2006 • « non à l’expression abdominale, oui à l’expression des usagers »

  24. Méthodologie contestable • Mauvais vécu des patientes … • On cherche les complications : elles ne manquent pas • Puis on interdit • Avec cette façon de faire,on peut aussi interdire • L’extraction instrumentale • La césarienne en urgence • L’échec d’instrument (avec épisiotomie) puis césarienne • Biais majeur : les méthodes alternatives sont par définition meilleures : c’est un postulat

  25. Ou sont les preuves?

  26. Pub Med • « Fundal pressure » • C’est le mot clé • « Keywords» disent les snobs • Aucun article « pour » • Moins de 2 me laissent… • Une  « ouverture »

  27. Le papier qui autorise l’ouverture… (Baltimore) • Prospectif : 40 patientes à terme ! • Mesure de la pression intra utérine! • La force expulsive augmente de 86% • À glotte fermée • Mais pas chez toutes… • Il faut le savoir…c’est (très2)efficace Buhimschi CS BJOG .2002 May;109(5):520-6

  28. Bibliographie non indexée • Pratique ancestrale • Très utilisée sans chiffres précis • 50% des femmes l’ont vécu* • Environ 50% des sages femmes (association) • 80% en Floride ( littérature sage femme**) • Que dit la « (très)2 vieille littérature » ? *Institut des mamans Paris IM 2003 ** Kline Kaye V Obstet Gynecol Neonatal Nurse 1990;19(6)

  29. Ils disent que ça peut aider… Tarnier,Farabeuf… • Il y avait moins d’associations d’usagers

  30. Mauriceau Obstetric park 1637-1709 Traité des femmes grosses et de celles qui ont accouché 1668

  31. Les autres méthodes… • Elles ont leur propres complications • Forceps • Césariennes • Ventouse : notre instrument de 1er choix

  32. Ventouses:complications maternelles • Fréquentes • Vagin, vulve, périnée • Rares • Périnées complets • Extensions cervicales • Évitables (mauvaise position de la cupule) • Muqueuse vaginale • Lésions cervicales • Exceptionnelles • Détachement annulaire du col • Fistules vésico-vaginale ou vésico-utérine • Je passe sur les complications fœtales…

  33. Réfléchir : pousser ou tirer?Si on s’en tient au bon sens… Plutôt pousser? exemple Sauf elle qui est en repos de sécurité

  34. Ne pas exagérer…

  35. Quelques questions gênantes :Que fait une sage femme seule ? Saint Claude (39) Pontarlier (25) • Devant une bradycardie à dilation complète ? • Devant une parturiente épuisée un jour de mauvaises conditions météo à cause du réchauffement climatique? L’obstétricien tarde… • Devant une patiente contre indiquée aux efforts expulsifs à dilatation complète dans le désert de Gobi? • Tout le monde n’est pas en CHU… • « Je m’énerve pas Madeleine… , j’explique… »

  36. Les essais randomisés qui ne seront jamais faits • 2 « vieilles » sages femmes expérimentées • Versus un jeune interne avec son forceps tordu et mal articulé • Expression utérine (toujours par les mêmes) • Versus attente de l’obstétricien : la batterie de son 4*4 est morte un jour de grand froid… • Expression utérine • Versus ventouse pour les sages femmes • Je fais exprès d’agacer…

  37. Aspects actuels • Trop de péridurales • Trop de césariennes • Trop d’épisiotomies • Trop de docteurs • Trop de sages femmes • Pas assez de doulas ?

  38. Débat indissociable des autres nouvelles facettes de notre métier

  39. Aspects actuels (suite) • Positions • Expulsion • Classique • En expiration… • Bernadette de Gasquet • Pro OGM… • Obstétrique Globalement Modifiée

  40. Évolution récente : positions • Depuis les années 80 • B.de G. • Gardosi J *, C.Racinet • De nombreux CHU et CHR acceptent l’idée d’essayer… • Publications de + en + scientifiques • Pub Med : « birth positions » • 2000 : 30 références • Avril 2007 : 426 références • Juin 2012 : 612 références *Alternative positions in second stage of labour: randomized controlled trial .Br J Obstet Gynaecol. 1989 Nov;96(11):1290-6.

  41. Cas particuliers… • Dystocie des épaules • Obésité morbide

  42. Expression abdominale et dystocie des épaules : une faute grave • Série ancienne 24 cas de DDE • 40 % de morbidité néonatale sévère Gross, Am J Obstet Gynecol 1987 • Lésion médullaire thoracique avec incontinence sphinctérienne et paraplégie Hankins, Am J Perinatol 1998 • Risque de plexus brachial définitif Gherman, Obstet Gynecol 2003

  43. Obésité morbide

  44. Que dit la Cochrane ?

  45. Cochrane (suite) • Ils ne sont ni pour ni… • Pas d’effets positifs ni négatifs en faveur d’une ou l’autre méthode • Pour la mère et le fœtus • Il faudrait faire … des essais contrôlés

  46. Le plus importantSavoir attendre…

  47. Conclusions • Il ne suffit pas d’être « contre » • Les conditions d’exercice en France ne sont pas homogènes • Les usagers existent et sont efficaces • Ils posent quelques bonnes questions • Qui nous dérangent souvent… • Donc« Thinks different » * • A nous de nous adapter *Apple.com

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