Triaj İlkeleri

1. Triaj İlkeleri Yrd. Doç. Dr. Sadiye Yolcu Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

2. Doğru, hızlı triaj 21. yuzyılda acil tıp sistemlerinin anahtarı olacaktır

3. Arz-talep Dengesi • İhtiyaç ve talebin kaynaklardan fazla olması durumunda bazı ihtiyaçlar hemen karşılanamaz • Veya hiç karşılanamaz

4. Ulusal sağlık politikasında • Acil servis tedavilerinde • Toplu taşıt kazalarında • Endüstriyel yaralanmalarda • Her seviyede karar verecek birim ve sistemler olmalı (sağlık hizmeti dağılımı)

5. Triaj: • Acil serviste hasta tedavi önceliğinin sınıflanması • Toplu kazalarda ve yaralanmalarda • Afetlerde • Savaş alanında

6. Ne demek? • Sağlık kaynaklarının hastalara dağıtımı demek • Trier (fransızca): sınıflandırma • Triaj sağlık sisteminde spesifik olarak kullanılmakta

7. Tarihçe • Meydana çıkışı savaşlarda olmuş ve askeri tıbbın bir parçası olarak gelişmiştir. • İlk kayıtlı olan sistemli uygulama 18.yüzyıla dayanır • İlk ve orta çağlarda yaralanan askerler icin yapılan tedavi uygulaması çok azdır veya yoktur. • 18. yüzyıl başında ise askeri cerrahi birimi oluşmuş ve ilk triaj kuralları batıda uygulanmaya başlanmıştır

8. İlk uygulama Napolyon’un cerrahi şefi Dominic Jean Larrey • Larrey savaş anında hemen değerlendirilmesi gereken askerleri tanımlamış • Hemen acil müdahale edilmesi gerekenleri, saatler veya günler içinde tedavi edilecekleri ayırmış

9. Askeri triaja sonraki en büyük katkıyı sağlayan ingiliz bahriye cerrahı John Wilson’dur • Çabaların efektif kullanılması gerektiğini belirtmiş, hemen değerlendirilmesi gereken ve tedavi şansı olan yaralıları daha az şiddetli veya fatal yaralılardan ayırarak tedavi etmeyi temel almıştır (1846)

10. ABD askerleri bu konuda biraz yavaş gelişme sağlamıştır • İç savaşta prensip: Durumlarına bakılmaksızın sıralarına bakılır • Öncegelenöncebakılır(Walt Whitman) • Bu feci uygulamadan bir yıl sonra triaj uygulanmaya başlanmış

11. I.Dünya savaşında: • yeni öldürücü makinalı silahlar • Zehirli gazlar • Benzeri görülmemiş sayıda tedavi edilebilir yaralı ve hasta grubu • Triaj iyice zorunlu hale gelmiş

12. Önceki prensipler değişmiş; • 300-400 yataklı hastaneye binlerce vaka gelince hepsini değerlendirmek mümkün olmamış.

13. Uzun zaman alacak hastaların değerlendirilmesi ertelenmeli ve daha az zaman alacak daha az komplike vakalara öncelik tanınmalı • Bazı hastaların kurtarılması için bazı hastaların ölmesine izin verilmeli

14. II. Dünya Savaşı • Ek silahlar • Ek tedaviler: hava yolu desteği, Plazma, Penisilin • Askeri doktorlar Triajı geliştiriyorlar, detaylandırıyorlar • Öncelikler farklı olabilir, örn: • Örneğin Kuzey Afrikaya ilk ulaşan penisilinlerin gonorede (Askerlerde) kullanılması infekte savaş yarasına tercih ediliyor (1943)

15. 1941 de alman doktorlar güçlü savaşçılara öncelik tanıyor • 1958 de NATO üç Triaj kategorisi belirliyor

16. 1)Hafif yaralı ve görevedönebilecekler 2)Siddetli yaralı resüsitasyon ve acil cerrahi endikasyonu olanlar 3) Ümitsiz vakalar ve ölüler

17. Hızlı hasta tahliyesi hava taşımacılığıyla Kore savaşında başlamış ve Vietnam savaşında gelişmiştir • Yaralanmadan kesin tedaviye gecen süreII. Dünya savaşında 12-18 saat iken Koresavaşında 2-4 saate düşmüş,Vietnamda 2 saatten az olmuştur

18. Modern askeri konseptte ilk olarak kimin definif bakım için tahliye edileceği kararı temel düşüncedir • Askeri triaj sistemi giderek sivil afet ve acil birim triajına adapte olmuştur

19. İlk olarak 1964’de Weinerman ve arkadaşları ilk sivil triaj sistemini yayınlamışlardır • Bundan sonra triaj sistemleri giderek gelişmiştir

20. Triaj Sistemleri • En yaygın olanlar: • Acil servis triajı • ICU triaj • KazaTriajı • Askeri triaj • Afet Triajı

21. Acil Servis • Triaj görevlisi genelde hemşiredir, bütün hastaları değerlendirir, sınıflandırır ve öncelik belirler • Acil servis triajında gerçek acil ve ciddi olan hastaların öncelikle tedavi almasını sağlar, diğer hastalar da tedavi alır ancak bunların bekleme süresi daha uzundur • Temel unsur en acil ve ağır hastaları belirlemektir

22. Bu durumda bazı hastalar beklemektense acil servisten ayrılabilirler • Bazı acil triaj modellerinde minör problemli hastalar ilgili kliniklere yönlendirilir • Ancak bu etik ve medikal tehlikeler yüzünden eleştirilmektedir

23. ABD de genelde üçlü triaj sistemi uygulanmakta ancak beşli triaj sistemi popüler hale gelmektedir • Kanada, İspanya, İngiltere Avusturya da beşli triaj sistemi uygulanmaktadır

25. Üçlü Triaj sisteminde • Acil (derhal) • İvedi (saat- bekleme) • İvedi olmayan (bakılmalı ama zaman önemli değil)

26. ACEP (American College of Emergency Physicians) 2003 yılından itibaren 5 litriaj modelini desteklemektedir

27. ESI (EmergencySeverityIndex) • 5 seviyeli triaj skalasıdır • Richard Wuerz, David Eitel (ATU) tarafından gelistirilmistir. • Temeli:Kim önce görülmeli • Ne kadar bekleyebilir? • Doğru hasta doğru kaynaklara doğru zamanda doğru yerde (yönetir)

28. EmergencySeverityIndex (ESI): I ve II. Seviye en yüksek seviyedir III-V ten ayrılır öncelik tanınır • Hem hastanın durumu hem kaynaklar göz önüne alınır • Triaj görevlisi önce hastanın durumunu değerlendirir

29. Hasta seviye I veya II değilse diğer seviyeler için gerekli kaynaklar araştırılır • Kaynakların dahil edilmesi ESI ye özgü

31. Seviye I Örnekler • Kardiyak arrest • Solunum arrest • şiddetli respiratuardistress. • SpO2 < 90. • Kritik travma hastaları. • Hipoperfüzyon yapan taşikardi,bradikardi • Hipoperfüzyon,hipotansiyon • Göğüs ağrısı, hipotansif • Anaflaktik reaksiyon • Mentaldeğisiklik olan hipoglisemi

32. Yüksek risk • Koroner sendroma uyan göğüs ağrısı. • Seviye I kriteri olmayan strok • Ektopik gebelik. • Kemoterapi alan ateşli hasta • Suisid girişimi.

34. ManchesterTriageScale • 54 algoritma • İngiltere de yaygın • Hastanın başlıca şikayeti triaj seviyesini belirler

35. The Canadian Triage and AcuityScale • Klinik durumubetimleyengenişbir listeye göre 5 seviye mevcut • Her seviyede doktorun ne kadar sürede değerlendirmesi gerektiği belirtilmiştir • Level I derhal

36. Bu metodlar iyidir mükemmel değildir • Puanlayanların güvenirliği önemlidir

37. Inpatient (ICU) Triage • Bundan sonraki karar hastaneye yatırılacak olanların bakımı hangi seviyede olacak • Yatak sorunu yoksa problem yok hepsi yatar

38. Yatak sayısı yetersizse • Öncelik hangisinde? • Bunun hasta durumuna bir sistem veya plana göre yapılması triajı tarif eder • ABD de bu konu özellikle yoğun bakım yatakları içindir

39. Teorik olarak bu seviyede en çok kime faydalı olacaksa öncelik tanınmalı • Daha az zengin ülkelerde hastane servisleri kısıtlı yoğun bakım kadar cerrahi önceliği ve görüntüleme önceliği de triaj gerektirir

40. Yoğun bakıma alma kriterleri çok iyi belirlenirse Triaj ihtiyacı azalır. • Triaj prensipleri yazılmalı • Etnik köken, cinsiyet, sosyal statu,finansal durum asla göz önüne alınmamalı

41. Yoğun bakıma almak icin değişik modeller: • Öncelik Modeli • Tanı Modeli • Objektif parametreler Modeli • Öncelik modeli aynı zamanda Triajlaiçiçe

42. Öncelik(prioritization)Modeli • Priority 1: Unstabl, kritik hastalar. Yoğun bakım dışında olamayacak yoğun tedavi ve monitörizasyona ihtiyaç var: ventilatördesteği,vazoaktif ilaç tedavisi. Akut solunum yetmezliği, invazivmonitörizasyon şok hastaları gibi

43. Priority 2: İntensivmonitorizasyonaihtiyaç vardır. Her an müdahale gerekebilir. • Örnek : kronik komorbidhasta +akut şiddetli medikal veya cerrahi hastalık

44. Priority 3: Kritik unstabil hastalar,ancak altta yatan koşullardan dolayı geri dönüş ,iyileşme olasılığı düşük • Akut hastalık için yoğun tedavi verilebilir ancak bunların entübasyon ve resüsitasyonlarında sınırlama var • Metastatikmaligniteye ek infeksiyon, kardiayaktamponat gibi

45. Priority 4: Bu hastalar yoğun bakıma uygun değildir, ancak kişisel bazda, koşullara göre ICU direktörü kararıyla alınabilir. • 2 kategoride değerlendirilir

46. A: Yoğun bakımdan az fayda görecek, girişim için düşük risk var: Periferikvasküler cerrahi, stabil DKA, orta KKY • B: Terminal dönem: İrreversible beyin hasarı, metastatik kanser (Tedaviye cevapsız)

47. Çoklu Kazalarda Triaj • Bu triaj toplu kazalarda, konut yangınlarında uçak kazalarında • Bu durumda transport için ve acil serviste en şiddetli yaralanması olan kritik durumdakilere öncelik tanınır

48. Bazı anlarda kargaşa olmakta • Bu durumlarda acil çalışanları destek alarak sorunu çözmeli • Daha az acil olan vakalar daha çok beklemek zorunda

49. Military (Battlefield) Triage • Askeri doktorlar bu işin başlangıcını sağlamışlardır • Kendine has özellikleri vardır • Triajı yapanlar da hizmeti alanlar da askerdir ve üsleri hakkında karar vermek zorundadırlar

50. Diğerlerinden farklı olarak stratejiler ve askeri görevler de askeri triaj sistemine etki etmektedir • Bu sistemde sivillerin tedavi durumu da ayrı bir konudur • Cenovasozlesmesi ve benzer uluslararası kurallar: Savaşta yaralananların tedavisinde değisik kurallar belirtilmiştir