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Il Trattamento con Ablazione della Fibrillazione Atriale: Quando e Perchè ?

U NIVERSITA DEGLI S TUDI DI M ILANO I.R.C.C.S P OLICLINICO S AN D ONATO C ENTRO PER LO S TUDIO E LA T ERAPIA DELLLE M ALATTIE C ARDIOVASCOLARI “ E . M ALAN”. Il Trattamento con Ablazione della Fibrillazione Atriale: Quando e Perchè ?.

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Il Trattamento con Ablazione della Fibrillazione Atriale: Quando e Perchè ?

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Presentation Transcript

  1. UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MILANO I.R.C.C.SPOLICLINICO SAN DONATO CENTRO PER LO STUDIO E LA TERAPIA DELLLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI “E. MALAN” Il Trattamento con Ablazione della Fibrillazione Atriale: Quando e Perchè? Riccardo Cappato

  2. Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Introduzione • 16 anni dal primo tentativo di ablazione transcatetere della FA mediante tecnica percutanea • Decine di migliaia di pz sono stati sottoposti a questa terapia consentendo la raccolta di una messe rilevante di dati E’ TEMPO DI BILANCI!

  3. Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? • Indicazioni • Risultati • Complicanze • Epicrisi

  4. Indicazioni

  5. Indicazioni Fuster et al, 2006

  6. Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Indicazioni • Nelle indicazioni non si fa riferimento a, per cui non appare evidente la presenza di distinzioni fra, FA parossistica, persistente e permanente

  7. Risultati

  8. Table 4. Multivariable Models: the p-value, Odds Ratio (OR) and Corresponding 95% Confidence Intervals (CI) are Reported for Success Rates Free of AADs, and Overall Success Rates According to the Different Parameters Investigated (AF Type, Year of Start, Geographic Area, Type of Catheter and Ablation Strategy). Cappato et al, 2010

  9. Table 4. Multivariable Models: the p-value, Odds Ratio (OR) and Corresponding 95% Confidence Intervals (CI) are Reported for Success Rates Free of AADs, and Overall Success Rates According to the Different Parameters Investigated (AF Type, Year of Start, Geographic Area, Type of Catheter and Ablation Strategy). Cappato et al, 2010

  10. Entry Criteria, Outcome and Complications in the two Surveys

  11. Success in Relationshipwith No. of Procedures per Center FU 11.6 ±7.7 mos No. of No. of No. of Success without AADs Success with AADs Overall Success Procedures Centers Pts. No. Rate [Rang e] No. Rate [Range] No. Rate per Center (%) (%) (%) (%) (%) [Range] 29.8 59.9 1 - 30 35 547 163 [14.5 - 43.6] 165 30.1 [18.7 - 46.5] 328 34.0 31 - 60 15 639 214 33.5 [20.8 - 46.6] 217 [20.4 - 48.1] 431 6 7.5 61 - 90 12 923 341 36.9 [18.3 - 51.2] 311 33.7 [16.7 - 50.3] 652 70.6 91 - 120 7 728 258 35.4 [24.1 - 48.7] 221 30.4 [22.8 - 39.0] 594 81.6 121 - 150 4 556 187 33.6 [22.6 - 46.5] 160 28.8 [20.9 - 37.1] 347 62.4 151 - 180 4 671 297 44.3 [32.8 - 51.9] 199 29.7 [23.1 - 37.8] 496 74.0 181 - 230 3 607 320 52.7 [42.1 - 63.0] 138 22.7 [18.3 - 25.9] 458 75.4 91.0 231 - 300 3 830 519 62.5 [55.7 - 70.4] 236 28.4 [22.3 - 35.6] 755 63.8 15.8 > 300 7 3,244 2,069 [50.3 - 76.5] 514 [8.8 - 24.5] 2,583 87.9 Total 90 8,745 4,550 52.0 [14.5 - 76.5] 2,094 23.9 [8.8 - 50.3] 6,644 75.9 Cappato etal, 2005

  12. Complicanze

  13. Table 7. Major Complications in the Overall Population

  14. Epicrisi

  15. Limiti delle Metodologie Impiegate

  16. Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Limiti metodologici • Studi monocentrici • Popolazioni limitate (20-100 pz) • Follow-up breve • Popolazioni eterogenee • Conoscenza della fisiopatologia lacunosa • Variabilità e poliedricità, fisica e dinamica, del substrato • Variabile interferenza di farmaci anti-aritmici e non • Parcellizzazione delle tecnologie

  17. Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Disegni • Isolamentovenepolmonari • Linea del tetto • Linea inferiore • Lineadell‘istmomitralico • Ablazionesettale • Ablazionedell‘auricola • Ablazionedeiplessigangliari • Ablazionedeipotenzialiframmentati • Ablazione in atriodestro

  18. Vantaggi metodologici • Multicentrico • Prospettico • Randomizzato • Disegno ablativo • riprodicibile (isolam. • vene polmonari) • - FA parossistica • Valutazione clinica • da giudici esterni Wilberet al, 2010

  19. E la FA Persistente?

  20. Survival free of AF off AADs 1.00 0.90 0.80 0.70 Paroxysmal AF 0.60 Persistent AF 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10 months FU 0.00 5 10 15 20 0 25 Pts at risk 57 51 38 31 23 11 35 33 25 20 11 4

  21. CatheterAblationofParoxysmal vs Persistent AF Pt characteristics P Persistent AF (pts= 47) Paroxysmal AF (pts= 73) Age (yrs) 52.8±10.3 52.4±10.3 0.8 Male sex 61 (83.6%) 27 (76.6%) 0.7 Pts with AF duration longer than 5 yrs 4 (3.3%) 15 (31.9%) <0.01 Number of AA drugs 3.7±1.5 4.2±1.7 <0.05 Atrial flutter 22 (30.1%) 12 (25.5%) 0.6 Heart disease - coronary artery 5 (6.8%) 2 (4.7%) 0.9 - valvular 9 (12.3%) 6 (12.7%) 0.9 Hypertension 15 (20.5%) 15 (34.0%) 0.6 Left atrium max TD (mm) 42.9±5.3 44.7±6.9 0.1 EF 0.51±0.09 0.53±0.08 0.8 FU duration (mos) 17.5±8.9 17.1±6.9 0.9

  22. Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Patologie sottostanti • CP valvolari 32% • CP ischemica 22% • Ipertensione arteriosa 14% • FA idiopatica 13% • CMP dilatativa 11% • Altre condizioni 8% Van Geldenet al, 1994

  23. Long-term Outcome PersAF no HD PersAF no HD Wokhluet al, 2010

  24. L’Efficacia è Durevole?

  25. Long-term Outcome Wokhluet al, 2010

  26. Long-term Outcome Wokhluet al, 2010

  27. Catheter Ablation of Permanent AF Haïssaguerreet al, 2005

  28. Contano le Fonti Nuove di Energia e le Nuove Tecnologie di Erogazione?

  29. Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Forme di energia e tecniche di erogazione • Radiofrequenza • Punta 4-mm • Punta 8-mm • Punta conirrigazione • Catetere ad erogazionemultiplasimultanea • Palloncino • Crio-ablazione • Punta singola • Palloncino • Ultrasuoni • Palloncino • Laser • Palloncinoconcontrolloottico

  30. Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Limiti metodologici • Studi monocentrici • Popolazioni limitate (20-100 pz) • Follow-up breve • Popolazioni eterogenee • Mancata validazione dei disegni d’ablazione realizzati nessuna evidenza conclusiva della superiorità di alcun disegno o tecnica applicata rispetto all’isolamento semplice delle VP!

  31. Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Limiti metodologici • Analoghe considerazioni valgono per tecniche di navigazione di cateteri assistite dalla robotica (Hansen o Stereotaxis) dove ulteriormente penalizzanti sono i costi di acquisto e di gestione quotidiana della tecnologia • Studi di valutazione costo beneficio su larga scala nemmeno abbozzati

  32. Transcatheter Ablation of AF 2006 Surgical linear ablation at 1-yr FU, ca. 90% of pts in SR! Cox et al, 1993

  33. Ouyang et al, 2004

  34. LesionidaRadiofrequenza Le dimensionidellalesionedipendonodallaproiezionedell’ombradicontattoeddalladensitàdicorrente Nellapiù parte deicasiesse non sonotransmurali

  35. First procedure (day 1) Second procedure (day 93) Third procedure (day 234) I III V1 ABL d ABL p Lasso 9 - 10 Lasso 8 - 9 Lasso 7 - 8 Lasso 6 - 7 Lasso 5 - 6 Lasso 4 - 5 Lasso 3 - 4 Lasso 2 - 3 Lasso 1 - 2 HIS CS A A PV PV PV A A A A PV A A PV A PV A A A PV A PV A A PV A A A PV PV A A A PV A A A PV PV PV A A A A A A PV PV PV A A A A A A PV PV PV A A A A A A PV A A A A PV PV A A PV A A A PV A A PV A post-ABL3 pre-ABL3 post-ABL1 pre-ABL2 post-ABL2 pre-ABL1 100 ms shortest A-PV 50 ms 65 ms 105 ms longest A-PV 60 ms 80 ms 115 ms Cappato et al, 2003

  36. Clinicaloutcomeat differentsteps(free of AADs) CatheterAblation of Paroxysmal vs Persistent AF Paroxysmal AF (pts= 73) Persistent AF (pts= 47) Outcome Asymptomatic after Step I 37 (50.1%) 11 (23.4%) Asymptomatic after Step II 21 (28.8%) 27 (57.4%) Asymptomatic after Step III 8 (10.9%) 5 (10.7%) All asymptomatic at End of 66 (89.8%) 43 (90.5%) Protocol

  37. Tutto da Buttare Dunque?

  38. Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Concettiacquisiti • Efficace nella FA parossistica e persistente idiopatica o in presenza di cardiopatia lieve (prevalenza 25% fra tutte le FA) • Beneficio atteso nel 60-75% dei pz, con o senza farmaci AA ed 1.3 procedure/pz • Il beneficio è molto minore (ed il rischio di complicanze maggiore) nei centri a basso volume (< 100 procedure/anno) • Il beneficio si attenua al prolungarsi del follow-up • Le complicanze maggiori attese sono intorno al 5%

  39. Si Può Migliorare?

  40. Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Alcuni (utili?) consigli • Più accurata selezione dei pz • serve una ablazione di FA in CP organica, con atriomegalia significativa, in soggetto di 72 pauci-sintomatico? • Tecnica da attuarsi solo in centri ad alta esperienza (> 100 ablazioni di FA /anno) • Chiarire fin dall’inizio i confini della strategia così come le aspettative del pz • Stabilire una salda relazione interpersonale fra medico e pz

  41. AFFIRM

  42. Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Alcuni (utili?) consigli • Più accurata selezione dei pz • serve una ablazione di FA in CP organica, con atriomegalia significativa, in soggetto di 72 pauci-sintomatico? • Tecnica da attuarsi solo in centri ad alta esperienza (> 100 ablazioni di FA /anno) • Chiarire fin dall’inizio i confini della strategia così come le aspettative del pz • Stabilire una salda relazione interpersonale fra medico e pz

  43. Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Alcuni (utili?) consigli • Stabilire una salda relazione interpersonale fra medico e pz • più procedure possono essere necessarie • la terapia medica e anti-coagulante possono non essere sospese • il percorso procedurale può essere lungo e la determinazione ad affrontarlo va ricercata in un patto di mutuo soccorso, dove anche l’equipe medica è chiamata a sfide di non semplice portata

  44. Contact Force & Ablation Lesions Increasing Contact Force: Maintains electrode contact in systole and diastole Increases contact ‘footprint’, reduces electrode surface exposed to blood Compresses and thins tissue RF lesions are contact dependent Tip electrode ‘footprint’ on tissue is source of resistive heating Lesion size determined by contact ‘footprint’ and current density

  45. Contact Sensing

  46. Contact Sensing 30W p =0.031 100 80 60 40 3/10 20 Lesion Volume vs. Contact Force 0/10 0/10 0/10 0/10 0 2 10 20 30 40 50W 30W 2000 2000 p <0.01 p <0.01 50W p =0.0026 1542 1500 1500 100 80 (mm3) 1186 8/10 1052 1000 1000 7/10 60 906 6/10 773 683 5/10 632 40 500 500 445 431 20 271 0/10 0 2 10 20 30 40 2 10 20 30 40 2 10 20 30 40 Contact Force (g) Incidence of Steam Pop (%) (%) Contact Force (g) Yokoyama K, Nakagawa H, Shah D et al Circ Arrhythmia EP 2008

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