Kalmar kommun

2. Kalmar kommun • Kalmar kommun 61 000 inv. • Kalmar län ung. 220 000 inv. • Omsorgsförvaltningen personal: 1 395 personer (1 176 åa) • Särskilda boendeplatser 710 • Hemsjukvårdspatienter c:a 820 • Omsorgstagare med hemtjänst 1 181

3. Övertagande av hemsjukvård 2008-01-01 • Avtalen om hemsjukvård skrevs under av länets 12 kommuner 2007-11-25 • Avtal, praktiska anvisningar för sjuksköterskor och rehab samt utvärdering av avtalet (maj 2011) finns att hämta från Regionförbundet i Kalmar läns hemsida

4. Omsorgsförvaltningen Ny organisation fr. o. m. den 1 januari 2010 enbart äldreomsorg Olika verksamhetsområden: • Äldreomsorg söder och norr • Gemensam verksamhet • HSL inkl. HAB-team

5. Hemsjukvårdsavtalet omfattar • Hemsjukvård upp till och med sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnastkompetens • Hembesök -uppdraget kommer från landstinget/privat läkarmottagning • Rehabilitering och hjälpmedel • Habilitering • Alla åldrar oavsett diagnos • Hela dygnet

6. Tröskelprincipen • Hembesök ska endast erbjudas de personer som inte själva kan ta sig till öppenvårdsmottagning på sjukhus eller primärvårdsmottagning/hälsocentralen

7. Hembesök • Om patienten själv, anhöriga, hemtjänst m.m. kontaktar hälsocentralen/sjukvårdsrådgivningen bedömer läkaren eller sjuksköterskan om patienten behöver hembesök och inte själv kan ta sig till hälsocentralen • Den kommunala sjuksköterskan får ett skriftligt uppdrag att göra ett hembesök

8. Hemsjukvård • Vårdplan ska finnas för alla patienter i hemsjukvården • Primärvården/slutenvården har ansvar att vårdplan upprättas • Initiativ till vårdplaneing kan tas av alla inblandade vårdaktörer • För att kommunen ska kunna fullgöra sina uppgifter på ett betryggande sätt ska primärvården tillhandahålla läkarstöd • Regleras i särskilt avtal

9. Hemsjukvårdsregistrering • Ansvaret för att patienten skrivs in i hemsjukvården har den patientansvariga läkaren i samråd med kommunsjuksköterskan • Hemsjukvårdsregistreringen kräver en kontinuerlig samverkan kommun och hälsocentral/privat läkarmottagning • Rapporteringen för in och utskrivning ska sker via en faxblankett

10. Hälso- och sjukvårdsenheten Före hemsjukvårdsövertagandet: • 60 personer, främst sjuksköterskor och arbetsterapeuter • Ansvar för hälso- och sjukvård och hjälpmedel i särskilt boende Efter övertagandet av hemsjukvården: • 100 personer • 3 nya enhetschefer + Verksamhetschef

11. Sjuksköterskeindelning Före hemsjukvårdsövertagandet: • 4 arbetslag 8/lag geografiskt indelade Efter hemsjukvårdsövertagandet: • 6 arbetslag 8/lag geografiskt indelade • 2 DSK per lag från 2008 • Natten samma bemanning som innan

13. Sjuksköterskorna arbetar både i säbo och hemsjukvård • Efter hemsjukvårdsövertagandet var ung. 1/3 distriktssköterskor • Utbildning fortsättningsvis måste högprioriteras • Utbildningskommitté inom förvaltningen • HSL utbildar andra: Läkemedelskörkort, förflyttningsteknik, HLR m.m. • Samarbete med universitetet: Klinisk adjunkt samarbetar med vår huvudhandledare • KIK Oxhagshemmet, 2 dagar/v ”Case”studier och reflektion

14. HAB-teamet • Kvar i HSL-organisationen • 7 sjuksköterskor, 2 med psykiatriutb. • 2 sjukgymnaster och 2 arbetsterapeuter • 2 sjukgymnastbiträden • Logopedtid köps även 25% • LSS och HAB-teamet expanderar särskilt inom området psyk/neuropsykiska funktionshinder • Kognitiva hjälpmedel?

15. Rehab Vid övertagandet av hemsjukvården: • Skatteväxlingen gav tillskott med 5 arbetsterapeuter och 0,12 sjukgymnast • Vi hade 5 arbetsterapeuter och 3 sjukgymnaster sedan tidigare Idag har vi: 17 arbetsterapeuter och 15 sjukgymnaster, 2 assistenter i vårt hjälpmedelsförråd • 86% av den totala hjälpmedelsverksamheten

17. Utveckling av samarbetet SOL och HSL • Med olika verksamhetsområden följer olika budgetansvar – konsekvenser • Områdesindelning – samma budget, andra konsekvenser • Verksamhetsindelning kräver teamarbete och bra samarbete mellan verksamhetschefer • Tydlig övergripande styrning är nödvändig

18. Hemsjukvård i ständig utveckling • I Kalmar kommun arbetar vi för att skapa ett effektivt, patientsäkert och medicinskt kvalitativt omhändertagande av patienten Genom att: • Optimera de tvärprofessionella kompetenserna mellan hemtjänst och hemsjukvård i hemteam

19. Hand- läggare Sjuksköterska HEMTEAM Patient/ Omsorgs- tagare Sjukgymnast Enhetschef Hemtjänst Arbetstera-peut Hemtjänst personal

20. Hemteamsindelning • Start 2009 i norra Kalmar; mindre geografiskt område 5 nya tjänster • Ekonomisk utvärdering visade goda resultat! • 2010 – utbyggnad i hela Kalmar kommun • 26 hemteam totalt - alla hemtjänstgrupper berörs • Enhetschefen får en viktig roll som teamledare

21. Hemteamen träffas ½-timme varje vecka • Alla yrkesgrupper deltar: • Enhetschef, hemtjänstpersonal, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, myndighetshandläggare • Mötet ger möjligheter att stärka samverkan i det dagliga arbetet • Istället för vi-och-dom situation skapar vi samhörighet och vi-känsla • Arbetet effektiviseras, interna telefonsamtal minimeras

22. Hemteamsarbetet ger högre kvalitet till lägre kostnad • Hemteamet har en hög kompetens och med bredd – kompetensen stärks kontinuerligt • Genom denna mötesform blir arbetet för samtliga mer effektivt • Alla arbetar samstämmigt mot samma mål • Omsorgstagaren är i centrum • Uppföljning av insatser sker kontinuerligt • Mindre akuta insatser som kostar pengar tex hjälpmedel, BA

23. Högre patientsäkerhet • Senior alert; förebyggande insatser avseende nutrition, trycksår och fall: • En risk påverkar andra riskområden, läkemedel är en viktig del • För att kunna förebygga måste man hinna träffas och prata sig samman – i teamet • Resurspersoner som kan kallas in: Syn-hörselinstruktör, dietist m.fl. • Alla har information och kompetens som behöver stämmas av t.ex. förflyttningar, dubbelbemanning, fallförebyggande insatser • Sjukgymnaster och arbetsterapeuter följer upp och instruerar i hemsituationen • I hemteamet pratar man sig samman – alla arbetar på samma sätt • För patienten som ska träna in tex. ett nytt sätt att förflytta sig är det viktigt att alla stödjer på lika sätt • Träningen/ stödet måste finnas alla dagar i veckan, alla tider • Anhöriga är en mycket viktig resurs

24. En oväntad positiv effekt av hemteamsarbete • En socionomstuderande gjorde praktik i norra Kalmar under 2009 • Hennes C-uppsats avhandlade hur undersköterskor och vårdbiträden uppfattade sin roll och sin arbetssituation med hemteamsarbetet • Hemtjänstpersonalen upplevde en avsevärt stärkt och tydligare yrkesroll med tydliga mål

25. Genomförande av hemteamsorganisationen • Medlemmarna i hemteamet i norra Kalmar utbildade alla kollegor i övriga kommunen. • Under våren 2010 utbildades 350 personer vid sju utbildningstillfällen. • Under hösten utbildades ytterligare 400 vid tio utbildningstillfällen. • Efter genomgången utbildning/ information bildades arbetsgrupper med representanter från berörda hemtjänstområden (alla yrkesgrupper ingår).

26. Yrkesrollerna i teamet förtydligas • Sjuksköterskan riskerar ibland att bli för mycket ”spindeln i nätet” pga enhetschefen inom Sol är för långt ifrån verksamheten • Detta kan leda till att sjuksköterskan kommer för långt ifrån sitt eget ansvarsområde omvårdnad: malnutrition, trycksår, fallpreventtion

27. Teamarbetet utvecklar yrkesrollerna • Enhetschefen är närmare verksamheten, har kännedom om omsorgstagarna och kan styra verksamheten bättre • EC har också bättre kontroll över arbetsmiljön • Hemtjänst/ boendepersonalens yrkesroller lyfts fram och blir mer professionella • Alla i teamet är lika viktiga

28. Fortsatt utveckling • Utvecklingsgrupp för hemteamsamverkan bildades • Alla yrkesgrupper och samtliga verksamhetschefer medverkar • Under våren 2011 har syfte och mötesstruktur för hemteamen processats vid medverkan i samtliga hemteam • Stöd ges där behovet finns

29. Boendeteam bildas under 2011 • Samma grund som hemteamen, men glesare möten ung 1g/ månad och ej med myndighetshandläggares medverkan • Start i samband med införandet av senior alert under 2011-12

30. Utvecklad samverkan med landstinget • Stroke – samverkan i länet på samtliga vårdnivåer • Samma bedömningsinstrument • Tydligare överrapportering • Gemensamma utbildningar • Palliativ vård – samverkan med LAH • Medverkan i palliativregistet utvecklar kvaliteten i vården

31. Samverkan landstinget • Möten med länssjukhuset 1g/ termin • Möten med hälsocentralerna; privata och offentliga ung. var 6:e vecka • Möten med ”länsgruppen rehab” 2 ggr/termin – här deltar landstinget halva dagen Samverkan mellan kommunerna kring gemensam hjälpmedelsverksamhet 2012

32. Utveckling av samverkan samordnad plan • Länsövergripande samarbete kring samordnad plan SOSFS 2008:20 –samverkan re/habilitering • Styrgrupp utsedd av regionförbundet • Arbetsgrupp i länet från rehab, habilitering landsting och kommun

33. Brukare med behov som förutsätter samverkan • Brukarens delaktighet och behov av samverkan är utgångspunkten • Äldre personer med multisjukdom, hjärtsvikt, stroke, demenssjukdom • Personer med svåra kroniska sjukdomar • Barn i habilitering som börjar skolan eller där vuxenhabiliteringen ska ta över ansvaret

34. Utvärdering hemsjukvårdsövertagandet • Förvaltningsrevisorernas rapport från 2010 visar att hemsjukvårdsövertagandet inneburit ökad effektivitet och att hemrehabiliteringen medfört en minskad kostnader för kommunens traditionella omsorgsinsatser • Regionförbundet och landstingets utvärdering 2011 inriktade sig på frågeställningar kring hur avtalet fungerar i praktiken

35. Utredning hemsjukvård nationell nivå • Ewa Samuelsson, nationell samordnare för hemsjukvården, lämnade sitt betänkande avseende kommunaliserad hemsjukvård till regeringen 28/6: • ”kommunaliseringen av hemsjukvården medförde möjligheten till en samlad organisation med samsyn på uppdrag och arbetssätt”

36. Utvärdering av hemrehabilitering • Under 2009 gjordes en utvärdering på individnivå från myndighetshandläggare som skattade ej insatt hemtjänsttid/ minskad hemtjänsttid/ minskad tid för dubbelbemanning och ej insatt korttid • På ett drygt halvår visade underlaget minskade kostnader på – i miljon kr i norra Kalmar • Minskade kostnader för BA/ hjälpmedel är ej medräknade

37. Skattning på individnivå tar tid • Pedagogiskt värde att visa vilka insatser som görs, men på sikt för tidskrävande • Nu mäter vi med ADL-trappan • Mätning görs av arbetsterapeut och sjukgymnast före och efter avslutad insats eller efter 6 månader • Mätningarna påbörjades våren 2011

38. ADL-mätning tar inte tid • Vi måste använda ett enkelt mätinstrument som inte tar tid från kärnverksamheten • ADL-trappan är ett bedömningsinstrument som är vetenskapligt beprövat, men ganska grovt som instrument • En stor del av omsorgsarbetet utgörs av hjälp och stöd i de dagliga aktiviteterna som tex att äta, förflytta sig, klara toalettbesök, duscha osv.

39. De personliga aktiviteterna ADL • Återvinns i en viss ordning under tillfrisknande efter skada/ sjukdom • Försvinner i motsvarande följd vid försämring • Så länge man är oberoende av en annan person för sitt dagliga liv vill man klara sitt personliga ADL själv; man vill äta själv, gå på toaletten själv, klä sig själv och tvätta sig själv

40. Hemrehabilitering ger stora effekter • Till synes små förändringar kan betyda avsevärd skillnad för brukaren • Personer med hög ålder kan med rätt avvägt stöd vid sjukdom/ skada återgå till ett liv som tidigare eller näst intill • Det behövs kompetens att visa vägen tillbaka till ett meningsfullt liv när en person tappar fotfästet i livet • En liten insats i tid kan ge stor förbättring för brukaren

41. Exempel på insatser • Kvinna 95 år • Varit självständig men orkar inte längre bära hem matkassarna • Mål: Minska fallrisk, kunna fortsätta handla mat själv • Insats: rollator och träning till affär • Påbörjad insats: ADL-nivå 1 • Avslutad insats: ADL-nivå 0

42. Man 71 år • Smärta och stelhet efter knäoperation • Svårt att resa sig från toalett och stolar • Mål: Kunna köra bil igen, kunna resa sig lättare, kunna vistas i skogen igen • Före träning: ADL-nivå 5 • Efter träning: ADL-nivå 0

43. 3 månaders mätning ADL-trappan • 91 personer med både initial och uppföljande ADL-bedömning registrerat i datajournalens bedömningsmodul • Minskad omsorgstid i snitt: -18% • Medelålder: 80 år (16 -100 år) • 57% kvinnor och 43% män • 14 personer hade blivit helt oberoende i samtliga 10 aktiviteter