MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO Carrera de Médicos Especialistas

1. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO Carrera de Médicos Especialistas en Toxicología - F. Medicina - UBA 24 de JUNIO de 2002 Centro Nacional de Intoxicaciones Hospital Nacional “Prof. A. Posadas”

2. Dra. Susana I. García Programa de Prevención y Control de Intoxicaciones Dirección de Promoción y Protección de la Salud Ministerio de Salud de la Nación Agradecimientos Dr. Diego González Machín Asesor en Toxicología CEPIS/OPS Dra. Amalia Laborde CIAT - Montevideo - Uruguay Dr. Ricardo Fernández CIAAT - Hosp. Reina Fabiola - Córdoba - Argentina

3. EXPOSICIÓN Emesis – Adsorción – Catarsis – Irrigación intestinal total – Formación de complejos insolubles no absorbibles ABSORCIÓN O LESIÓN Inhibición del metabolismo (ej: etanol, 4-Metil-Pirazol) CIRCULACIÓN METABOLIZACIÓN Destoxificación (Ej: N- Acetilcisteína, tiosulfatos) Quelación – Formación de otros complejos menos tóxicos Inmunoterapia – Secuestro enzimático – Multidosis de carbón (diálisis intestinal) – Cambios en la unión a proteínas Bloqueo del ingreso a las células ELIMINACIÓN Alcalinización de la orina ORGANO BLANCO Bloqueo en el sitio de acción ( Ej: Naloxona, Flumazenil ) Desplazamiento de inhibidores (Ej: Oximas reactivadoras) Restitución de sustancias esenciales Estimulación de mecanismos fisiológicos antagónicos EFECTO TÓXICO Tratamiento sintomático

4. El tipo de intervención toma en cuenta: • Dosis: en la mayoría de los casos la dosis no representa un peligro • Vía de ingreso: > 65 % vía oral, considerar otra vía agregada (cutánea, inhalatoria) • Tiempo transcurrido desde la exposición: • minutos: hogar, trabajo, ambulancia. • minutos a horas: establecimiento asistencial. • Propiedades físico-químicas del compuesto • estado físico (líquido, escamas, etc.), • viscosidad, coef. de partición lípido/agua, • reactividad (formación de gases tóxicos)

5. El tipo de intervención toma en cuenta: • Toxicocinética: p. Ej. • absorción gastrointestinal significativa, • formulación de liberación prolongada, • unión a proteínas, volumen de distribución, • metabolismo, excreción renal. • Toxicodinamia: p. Ej. • especificidad. • Toxicidad: • acción sobre SNC (depresión, convulsiones). • Condición clínica y estabilidad del paciente • Disponibilidad de antídotos

6. Lo primero Evaluación y Sostén de las funciones vitales A Mantener la vía aérea permeable Asegurar una buena ventilación B Estabilizar hemodinámicamente C Mantener vivo al paciente

7. Descontaminación Medidas terapéuticas destinadas a: • Disminuir la exposición a tóxicos/ toxinas • Prevenir la lesión • Reducir la absorción

8. Medidas de Descontaminación • No están exentas de riesgos • En algunos casos no ha sido probada su eficacia (pacientes que han evolucionado más favorablemente que aquellos que no fueron descontaminados) • Se debe evaluar la ecuación riesgo /beneficio • Cuando están indicadas, la precocidad será decisiva para su eficacia ANTE TODO NO DAÑAR

9. Descontaminación ocular Irrigar con agua, solución salina o descontaminante a baja presión durante 15-20 minutos Mantener los ojos abiertos y usar anestésicos locales Sacar los lentes de contacto Remover partículas con un hisopo

10. Descontaminación de ojos La neutralización de ácidos y álcalis usando soluciones de álcalis y ácidos respectiva-mente NUNCA está indicado

11. Descontaminación de piel AGUA Irrigar la piel con abundante agua, seguido de un lavado con solución jabonosa

12. Descontaminación de piel Especial cuidado en remover las sustancias de los pliegues de la piel, uñas y pelo RETIRAR LO ANTES POSIBLE: ropa contaminada, calzado, accesorios. ADECUADA PROTECCIÓN PERSONAL

13. Descontaminación de piel • FenolPolietilen glicol 300 o 400, o glicerol • Acido fluorhídrico Gel de gluconato de calcio • Fósforo blancoPermanganato de potasio • Agentes nerviosos Polvos de descontaminación (Ca Cl2 + Ca O)

14. Inducción de emesis Lavado gástrico Carbón activado Catárticos Lavado intestinal completo Endoscopía y procedimientos quirúrgicos ¿Cuál usar? El más efectivo para reducir la biodisponibilidad El que mejore el pronóstico del paciente Descontaminación gastrointestinal

15. Inducción de emesis • OBSOLETOS: • escasa eficacia en la inducción de emesis • efectos adversos • Estimulación Mecánica • Soluciones Salinas • Apomorfina • Diversos Detergentes • Jarabe de Ipeca 96 - 99 % de eficacia en la inducción de emesis

16. Ipeca: Mecanismo de acción Emetina CEPHALIS IPECACUANHA Cefalina

17. Jarabe de Ipeca • El jarabe de Ipeca contiene: • Extracto fluido de Ipeca 7 cc (debe contener no menos de 1,8% ni más de 2,2% de alcaloides totales de ipecacuana calculados como emetina) • Glicerol 10 cc • Jarabe simple c.s.p. 100 cc

18. En animales 30 minutos 60 minutos En voluntarios humanos 5 minutos 10 minutos 30 minutos 60 minutos % de recuperación hasta 52,1 % hasta 36,8 % 54,1 a 83,0 % 28,4 a 47,2 % hasta 59,0 % hasta 44,0 % Estudios de eficacia de Ipeca en reducción de la biodisponibilidad J Toxicol Clin Toxicol, 35(7): 699-709 1997

19. Jarabe de Ipeca - Dosis • Adultos y niños mayores de 12 años: 15 a 30 ml seguido inmediatamente de 240 ml de agua • Niños de 1 a 12 años: 15 ml precedido o seguido de 10 a 20 ml/kg de agua. • Niños de 6 a 12 meses: 5 a 10 ml, precedido o seguido de 10 a 20 ml/kg ml de agua, bajo supervisión médica y dependiendo de la maduración neurológica del paciente. • la dosis se puede repetir a los 20 minutos

20. Jarabe de Ipeca - Efectos adversos • Depresión del SNC 11% a 20% • Diarrea 8% a 26% • Persistencia del vómito 5% a 17% • Hiperactividad 6% • Hemorragia conjuntival • Cólico abdominal 3% • Fiebre • Depleción de electrolitos

21. Jarabe de Ipeca - Complicaciones graves • Neumonía por aspiración (5 %) (tricíclicos, fenobarbital) • Esofagitis hemorrágica • Síndrome de Mallory-Weiss • Ruptura diafragmática • Pneumomediastino • Hemorragia intracerebral • Miopatía • Cardiotoxicidad

22. Jarabe de Ipeca - Contraindicaciones • Compromiso de los reflejos protectores de la vía aérea (coma y convulsiones) • Ingestión de una sustancia que puede llevar a la situación anterior dentro de los 60 minutos de la ingestión • Ingestión de hidrocarburos con alto potencial de aspiración • Ingestión de corrosivos (álcalis o ácidos fuertes) • Pacientes añosos o debilitados

23. Eficacia del Jarabe de Ipeca

24. Eficacia del Jarabe de Ipeca • No se mide por el porcentaje de pacientes que vomitan • Se mide por la cantidad de material tóxico que puede ser recuperado Reducción de la biodisponibilidad • Se mide por la disminución de la morbilidad, de los días de internación, etc, Eficacia clínica

25. AACT y EAPCCT (1997) CONCLUSIONES: • Los estudios experimentales demuestran poca remoción del marcador instituido, gran variabilidad, y disminución con el tiempo. • Puede retardar la utilización o disminuir la efectividad de otros métodos ( C.A., Antídotos Orales, Irrigación Intestinal ). • No hay evidencias de mejoría clínica en la administración en departamentos de Emergencia.

26. AACT y EAPCCT (1997) CONCLUSIONES: • No hay evidencias que lo excluyan totalmente en el tratamiento. • Se desaconseja su uso rutinario. • Si se utiliza se debe tener en cuenta las indicaciones y contraindicaciones, y el tiempo para su utilización.

27. AACT y EAPCCT * (1997) • El Jarabe de Ipeca no debe ser administrado de rutina en pacientes intoxicados. No hay datos que soporten un beneficio clínico. Debe descartarse como medida de vaciamiento gástrico en la sala de emergencia. * AACT: American Academy of Clinical Toxicology EAPCCT: European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists

28. Lavado gástrico - Material y técnica • Decúbito lateral izquierdo, cabeza baja • Protección de la vía aérea con tubo endotraqueal (si es necesario) • Sonda orogástrica de buen calibre • Administrar alícuotas de 200 - 300 mL • Después de la ASPIRACION GASTRICA

29. Lavado gástrico Precauciones: • Embarazo (tardío) • Trastornos cardíacos • Depresión potencial del SNC • Cuidado de tubos Contraindicaciones • Via aérea no protegida • Ingestión de hidrocarburos, corrosivos • Cirugía reciente • Estado clínico inestable • Embarazo?

30. Lavado gástrico - Complicaciones • Aspiración tráqueo pulmonar (aún en 5 % de pacientes con IOT) • Espasmo laríngeo • Regurgitacion gástrica • Lesiones esofágicas y gástricas • Pneumotórax • Empiema por carbón • Extrasístoles, elevación ST • Hipernatremia • Intoxicación hídrica • Hipotermia • Hemorragia conjuntival (SOG mal colocada 50%) • Todas las atribuibles a la IOT (incluida la parálisis) para proteger la vía aérea y las derivadas de la admisión en UCI para la realización del procedimiento

31. AACT y EAPCCT (1997) • El Lavado gástrico no debe realizarse de rutina sino reservarse a casos potencialmente letales. Su aplicación no muestra efectividad clínica luego de una hora.

32. Carbón activado • Polvo negro insoluble, inodoro e insípido. • Se obtiene por pirólisis de sustrato orgánico, sometido luego a un lavado con ácido y activación bajo una corriente de gas oxidante a 600-900 °C, lo que le otorga una superficie porosa de 900 a 3500 m2/g y aumenta entre 2 y 3 veces el poder de adsorción. • Actúa por “adsorción” en la luz gastrointestinal impidiendo que las sustancias ingeridas sean absorbidas y pasen a circulación sistémica.

33. Carbón activado - dosis • Si se conoce la cantidad ingerida del tóxico, la dosis recomendada de carbón activado es de 10 g de carbón por cada 1 g de tóxico. • De lo contrario: • Adultos: 30-100 g • Niños de 1 a 12 años: 25 a 50 g • Niños menores a un año: 1 g/kg. • Dar de tomar lentamente para evitar vómitos.

34. Carbón activado - eficacia • Máxima eficacia: dentro de los 30 minutos de la ingesta del tóxico. • Si hay: enlentecimiento de la evacuación gástrica mayor permanencia del tóxico en el estómago (anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, aspirina) efectivo hasta dos horas después de la ingesta.

35. Carbón Activado - Efectividad en función del tiempo

36. Tiempo transcurrido entre la ingesta y la consulta al CIAT / Procedencia N: 250 consultas del 2002. ( Méndez.M, Couto S, Alessandri A)

37. Carbón activado - Administración prehospitalaria PROBLEMAS • aceptabilidad variable (necesidad de SNG) • incumplimiento de la dosis recomendada • necesidad de estimación precisa del riesgo de depresión del sensorio o convulsiones

38. Carbón Super - activado • superficie de adsorción 2 veces mayor = menor volumen a administrar • mas agradable al paladar • mayor tolerabilidad (Roberts et al. Acad.Emerg Med 1997, Cooney D Vet Hum Toxicol 1995, Burns M Acad Emerg Med 1998) Alternativa para la administración prehospitalaria

39. Carbón activado • Varios ensayos clínicos soportan la indicación del CA sin vaciamiento gástrico ( Merigian et al, Bosse el al. Pond.et al) • Se enfatiza el rol del carbón activado como única intervención en la gran mayoría de los casos en niños. (Burns M Curr Opin Pediatr 2000)

40. Carbón activado - Complicaciones • Aspiración traqueo- pulmonar 1-2% (más grave que la aspiración de contenido gástrico sólo, por reacciones granulomatosas). Por vómitos y falta de protección de la vía aérea o sonda mal ubicada. • Vómito (generalmente en asociaciones con sorbitol) • Abrasión corneal NO SE HA OBSERVADO CONSTIPACIÓN LUEGO DE UNA ÚNICA DOSIS

41. Carbón activado - Contraindicaciones • Via aérea no protegida • Riesgo de aspiración • Riesgo de perforación o hemorragia • Si es necesaria la endoscopía

42. AACT y EAPCCT (1997) • La administración de Carbón Activado es una terapia de primera línea para los pacientes que ingieren dosis potencialmente tóxica de un agente adsorbible hasta una hora después de la ingestión

43. Catárticos - tipos • Osmóticos Lactulosa Manitol Sorbitol • Salinos Sulfato de sodio Citrato de magnesio (o sulfato o hidróxido) Administración oral o por sonda nasogástrica

44. Catárticos Indicados clásicamente para: • Reducir el tiempo de tránsito GI • Aumentar la evacuación intestinal • Disminuir la absorción GI • Contrarrestar la constipación producida por el CA Actualmente, su valor es muy cuestionado: • la hiperperistalsis puede disolver los fármacos y aumentar la absorción • complicaciones: deshidratación, desequilibrios hidroelectrolíticos, dolor.

45. AACT y EAPCCT (1997) • Sobre la base de los datos disponibles, no hay indicaciones definitivas para el uso de catárticos en el manejo de los pacientes intoxicados. En caso de usarse, deberá administrarse una dosis única para minimizar los efectos adversos

46. Irrigación intestinal total • Procedimiento preparatorio para estudios o cirugía colónica usando Solución electrolítica de Polietilenglicol • Mecanismo: El gran volumen de líquido no absorbible produce una diarrea copiosa y acuosa y la remoción eficaz de sustancias sólidas del tracto gastrointestinal. • Solución preparada • Polietilenglicol 3350 60.00 g; • Cloruro de Sodio 1.46 g; • Cloruro de Potasio 0.746 g; • Bicarbonato de Sodio 1.68 g; • Sulfato de Sodio 5.68 g; • Saborizantes 0.463 g.

47. Irrigación intestinal total -Material y técnica • Paciente sentado a 45° de inclinación • Flujo de PEG por gravedad: • Niños menores de 5 años: 15 a 60 ml/kg/h • Adolescentes y adultos: 1 a 2 l/h. (una dosis total de 3 litros puede ser suficiente) • Durante 5 horas o hasta que el efluente sea claro o hasta que la Rx revele que se ha eliminado la sustancia radiopaca (hierro). • Si el paciente presenta vómitos puede administrarse metoclopramida, IM o IV lenta.

48. Irrigación intestinal total - Indicaciones AACT y EAPCCT (1997) • Tóxicos no adsorbidos por el CA (ej. Fe, Li, otros metales) • Ingestiones en cantidades tóxicas de fármacos con cubierta entérica o de liberación prolongada • Body packers asintomáticos

49. Irrigación intestinal total - Contraindicaciones • sangrado gastrointestinal; • íleo; • obstrucción intestinal; • retención gástrica; • perforación; • peritonitis • megacolon. • via aérea comprometida • inestabilidad cardiocirculatoria

50. ¿Cuál usar? AACT y EAPCCT (1997)Impacto en la practica Encuesta sobre caso hipotético (Jurlink and McGuigan J Toxicol Clin Toxicol 2000) • 76 Centros de Toxicología • 36 combinaciones diferentes de medidas de decontaminación digestiva