Rol del Pediatra en el Manejo Inicial del Niño Quemado

1. Rol del Pediatra en el Manejo Inicial del Niño Quemado Dr. Benjamin Pimentel Román Pediátra - Nefrólogo Pediátra Servicio de Quemados del I.N.S.N.

3. PIEL • Órgano más extenso: 1.72 mts • Comprende el 15% del peso corporal • Tejido complejo de diferentes células • Protección, regulación de Tº, sensibilidad, inmunológica, etc.. • Solo la epidermis es capaz de verdadera regeneración • Si es dañada el medio interno se ve alterado

4. QUEMADURA • Quemadura es todo trauma térmico producida por la acción de agentes físicos, químicos o biológicos que provocan alteraciones en la piel, los cuales pueden ir desde un enrojecimiento hasta la destrucción de las estructuras vitales. • El daño del tejido esta en función de la cantidad de calor del agente térmico, el tiempo de exposición y la conductividad térmica del tejido comprometido • El daño térmico continua aún después de que el agente injuriante es removido o extinguido.

5. El síndrome Quemado • Alteraciones de líquidos y electrolíticos. • Disturbios metabólicos: hipermetabolismo ( de consumo de O2) y hipercatabolismo ( de perdidas de nitrógeno) • Contaminación bacteriana de los tejidos. • Complicaciones de órganos vitales: IRA, disfunción pulmonar por Injuria inhalatoria, EAP, SDR. Cx GI: ileo paralítico, ulceras, isquemia intestinal y TB, FOM.

6. Etiología AGENTE PORCENTAJE LIQUIDOS 65 FUEGO 30 CORRIENTE ELECTRICA 2.5 OTROS 2.5

7. Servicio de QuemadosHospitalizados Según Grupo Etareo 55% NÚMERO DE CASOS 20% 9% 15% 1% GRUPO ETÁREO

8. Clasificación de las Quemaduras: Según Profundidad • I Grado • II Grado: Superficial Intermedio Profundo • III Grado • IV Grado

9. Quemadura de Segundo Grado

10. Quemadura de Tercer grado

11. Quemadura de Cuarto grado

12. Clasificación de las Quemaduras:Según Extensión • Quemado Pequeño • Quemado Moderado • Gran Quemado

13. ESQUEMA DE AREA DE QUEMADURA EN ADULTOS REGLA DE LOS 9

14. NIÑOS: CARTILLA DE LUND y BROWDER

16. Clasificación de la Quemaduras Pequeño Quemado • Menor al 10% de SCT

17. Pequeño Quemado

18. Clasificación de la Quemaduras Quemado moderado • Del 10 al 20% de SCT • Compromiso de cara, manos, pies o periné • Trauma concomitante • Enfermedad pre-existente significativa

19. Quemado Moderado

20. Clasificación de la Quemaduras Gran Quemado • Mayor al 20% de SCT • Quemadura de tercer grado mayor al 10% SCT • Injuria inhalatoria • Quemaduras químicas o por alto voltaje eléctrico. • Quemaduras de tercer grado de cabeza, manos, pies o perine.

21. Gran Quemado

22. Criterios de Hospitalización • Quemaduras igual o mayor al 10% de SCQ • Injuria Inhalatoria • Quemaduras de areas críticas - Cara - Manos - Genitales • Quemaduras menor a 10% de IIIº y/o con enfermedad previa o trauma asociado

23. Tratamiento Integral del Gran Quemado • Reanimación Hidroelectrolítica • Soporte Nutricional • Terapia del dolor • TX Quirurgico: Cirugía Precoz • Antibioticoterapia • Terapia Física • Psicoterapia.

24. Cuidados Inmediatos • Remover la fuente de la quemadura • Remover ropa, anillos relojes, cinturones: retienen calor y producen efecto similar al torniquete con isquemia vascular digital • Sumergir o rociar agua fría:puede reducir la profundidad de la quemadura y calma dolor • Si agente es químico: rociar agua copiosamente

25. Evaluación Inicial en el Lugar del Accidente • Establecer adecuada vía aérea: intubación • Administrar O2 100% :sospecha injuria inhalatoria. • Controlar las hemorragias externas y estabilizar fracturas si las hubiesen. • Cubrir las quemaduras con una tela limpia. • Decidir inicio de reanimación hidroelectrolítica oral o endovenosa • Traslado a un Hospital general o a un centro especializado

26. Hospitalizado • Evaluar ABC • Colocación de catéteres: vía venosa central, sonda foley y sonda naso gástrica • HC:alergias, medicaciones, enfermedad pre-existente, última comida, FTT, hora, ambiente, mecanismo. • Examen físico minucioso: Estado hemodinámica, traumas asociados, evaluación de quemaduras circunferenciales (pulsos en extremidades)

27. Gran Quemado Unidad de Cuidados Intensivos Distres • Monitorización Hemodinámica • Ventilación Asistida

28. Determinan el futuro del paciente • La intensidad de la injuria, • El tratamiento oportuno y adecuado • y el estado previo.

29. Definición • Injuria Inhalatoria: Lesión aguda en el tracto respiratorio causada por vapor o inhalantes tóxicos como humos, gases y vaho. La injuria Inhalatoria puede ocurrir independiente de la quemadura

30. Tipos • Injuria inhalatoria directa: por quemadura verdadera o inhalación. • Injuria inhalatoria indirecta: por los mediadores circulantes (peróxido lipídico, prostanoides y complemento).

31. Diagnóstico • SINTOMAS: • Lagrimeo • Tos con sonido metálico • Ronquera • Respiración corta • Ansiedad • Sibilantes

32. Diagnostico • Signos: • Conjuntivitis • Esputo carbonáceo • Quemadura facial • Vibrisas chamusqueas • Estridor • Broncorrea • Disnea • Desorientación • Obnubilación • Coma

33. Disfunción pulmonar • Hipoxia • Alteración V/Q • ↑ resistencia vias aéreas • ↓ compliance pulmonar • ↑ resistencia vascular pulmonar

34. Exámenes Diagnósticos • Broncofibroscopia óptica • Gammagrafía pulmonar Xe133 • Gases arteriales en sangre • Dosaje de Carboxihemoglobina

35. Tratamiento • Tratamiento de soporte: • Intubación (si indicado) • Aplicación de PEEP tempranamente (vías aéreas permeables) • Lavados broncopulmonares • Antibióticos (si existe infección) • Elevar el torax 20-30°

36. Criterios Intubación • SCQ > 10% • Quemadura facial grave • Alteración del nivel de conciencia • PaO2 > 70 mmHg • COHb > 20 % • Acidosis grave SHERIDAN, R (2002) Crit Care Med 30:718-719

37. Tratamiento del Dolor • Paracetamol V.O. 10 a 15 mg/kg/dosis • Ibuprofeno V.O. 10 mg/kg/dosis • Morfina V.O. 0.1 a 0.3 mg/kg/dosis c/4 h • Ketorolaco IM o EV 0.5 a 1 mg/kg/dosis • Clonixinato de lisina EV 2 a 5 mg/kg/dosis • Morfina EV 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis

38. Tratamiento Sedoanalgesia • Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis • Atropina 0.01 mg/kg/dosis • Ketamina 1 a 2 mg/kg/dosis EV • Ketamina 2 a 4 mg/kg/dosis IM • Óxido Nitroso • Halotano • Sevofluorane

39. Niño Quemado Evaluación de Lesiones Externas y Sangrados

40. Niño Quemado Establecer Circulación

41. Drenaje gástrico. Sonda vesical. Via de perfusión adecuada.

42. Reanimación Hidroelectrolítica Prevención del Shock por Quemadura • Shock por Quemadura Cambios Hemodinamicos Específicos • Disminución del volumen plasmático • Disminución del fluido extracélular • Disminución del Gasto Cardiaco • Oliguria.

43. Componente Principal delShock por Quemadura Incremento de la Permeabilidad Capilar Total

44. Mediadores • Incremento de la Permeabilidad vascular • Incremento de la presión hidrostática microvascular • Alteración de la permeabilidad venular

45. Primeros Minutos y Horas • Histamina y Serotonina:  permeabilidad capilar • Bradiquinina:  permeabilidad venular • Prostaglandinas: el edema por vasodilatación • Tromboxano: vasoconstricción-isquemia • PAF:  permeabilidad capilar. • Radicales de Oxigeno:edema local y a distancia. • Angiotensina II y vasopresina: vasoconstrictores - isquemia intestinal selectiva- traslocación bact.

46. CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS AGUDAS • INCREMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR • EDEMA PULMONAR • DISFUNCION MIOCARDICA

47. Objetivos del Tratamiento Reestablecer y Preservar la Perfusión Tisular para evitar la Isquemia.

50. Resucitación Las Primeras 24 a 48 Horas Periodo de Hipovolemia