Súlyos tüdővérzések ellátása az intenzív osztályon

1. Súlyos tüdővérzések ellátása az intenzív osztályon Dr. Szűcs Attila klinikai főorvos Debreceni Egyetem Klinikai Központ Belgyógyászati Intézet Intenzív Osztály, Debrecen

2. Súlyos tüdővérzés ellátása az intenzív osztályon XIX. Debreceni Nephrológiai Napok Debrecen, 2014. május 26-29. Dr. Szűcs Attila DEKK Belgyógyászati Intézet Intenzív Osztály

3. Tüdővérzés • Az alsólégutakból származó vérzés, melynek általában manifeszt tünete a vérköpés. • Az aetiológia rendkívül sokszínű, néha nem identifikálható egyértelműen. Jelentős vérzés alakulhat ki a major nagyerek (art. pulmonalis vagy art. bronchialis) laesiójából, de a distalispulmonalis régióból is ( „diffusealveolarishaemorrhagia”). • Általában súlyos kórkép, életet veszélyeztető és azonnali ellátást igénylő. • A kezelés gyakran problematikus és a gyógyszeres vérzéscsillapítástól a haemosupportív terápián át az invazív nem gyógyszeres kezeléseket is magába foglalja.

4. Masszív tüdővérzés • Meghatározásában nincs egyértelmű konszenzus: a vérzés mennyisége és a vérzés üteme is fontos tényezők. • Ma leginkább elfogadott kritériumok: több, mint 500 ml vérköpés/ 24 óra, vagy a vérzés üteme ≥ 100 ml/óra!! • A vérköpések kb. 1,5-5%-a masszív vérzés. • A mortalitás az aetiológiától függ és egyes kórképekben akár 80% is lehet. • Egyes szakértők nem a vérzés mennyiségét vagy ütemét hangsúlyozzák, hanem a klinikai kép alapján határozzák meg a masszív vérköpés fogalmát: súlyos gázcsere zavar, légzési elégtelenség, esetleg haemodinamikai instabilitás esetén a vérzés mértékétől függetlenül súlyos vérzést definiálnak.

6. ___________ _______________ ________________ _____

7. Diffusealveolarhemorrhage(DAH) • Az alveoláris térből származó vérzés, melynek oka az arteriolák, vénulák vagy alveoláris fal illetve interstitium kapillárisainak sérülése vagy gyulladása. Pulmonarycapillaritis Blandpulmonaryhemorrhage Diffusealveolardamage

10. Diagnosztika • Klinikum, anamnaesis, fizikális vizsgálat:„patientbasedmedicine” • Komplex laboratóriumi vizsgálatok • ECHO • Mellkas rtg.: 20-40%-ban teljesen negatív • Képalkotó diagnosztika: CT, MRI • Bronchoscopia: 0-30%-ban fals negatív. Időpontja: állapotrosszabbodás esetén azonnal, stabil betegnél 12-18 órán belül. • Arteriographia: javasolt masszív vérzés esetén, ha a CT az art. pulmonalis rendszerből való vérzés gyanúját veti fel és ha a bronchoscopia után is folytatódik a vérzés. Ez utóbbi mellett szólhat az újkeletű BTB és ECHO-val igazolt pulmonalis art. hypertensió is. A diagnosztikus vizsgálatok nem egymást kizáró, hanem egymást kiegészítő modalitások! Kezdetben a teljes diagnosztikus lehetőségek felhasználása esetén is 5-10%-ban a vérköpés oka nem verifikálható egyértelműen!!

11. Angiographia Az art. bronchialis 70%-ban a thoracalis aorta descendensből ered, a Th5-Th6 magasságában, 20%-ban aberransan, és 10%-ban pedig az aorta ascendens más szakaszából, vagy az aorta ívből. Innen ered a vérzések 90%-a!

12. Kezelési lehetőségek • Korrekt fektetés, az ép légút megóvása, sz.e. légútbiztosítás, féloldalas vagy duplalumenű intubatio, lélegeztetés (nincs ideális üzemmód) • Gyógyszeresen: vérzéscsillapítók: (ExacylR-tranexamicacid 20mg/tskg/nap, AcepraminR –aminocaproicacid: 0,06g/tskg 60 perc alatt, fenntartó:0,005-0,01g/tskg/óra, TrasylolR –aprotinin), antidótumok • Haemosupportív terápia : FFP, vvtconc., thr.susp. • Bronchoscopos lehetőségek: direkt gyógyszerbeadás, jeges fiziológiás só adása, ballonos tamponálás (4F Fogarty katéter felfújása 24-48 órán át), lézer terápia, elektroterápia, argon plazma koaguláció, cryoterápia • Invazív beavatkozások: mellkassebészeti kezelés (magas mortalitás kb.20%, éssok szövődmény), ligatura, artéria bronchialisembolizáció(85%-ban eredményes) • Az alapbetegség kezelése • Komplex supportív intenzív terápia és monitorozás

13. Ellátási protokoll • PulmonaryHemorrhage • FirstThingsFirst (assess & treatforthefollowing) • FIRST: • Protecttheairway. • Anypatientwithmassivehemoptysisshould be admittedto a monitoredsetting. • Deathfromhemoptysisusuallyresultsfromasphyxiationratherthanexsanguination!! • Intubation: clinicaljudgmentbasedonvolume & rate of bleedingaswellaspatient’scardiopulmonaryreserves • Remember, anatomicdeadspaceonly 100-200 ml! • Uselargest ETT possible (8.0 ETT orlarger) tofacilitatetherapeuticbronchoscopy. • Temporizingmeasuresforspecificiatrogenichemorrhage

14. Ellátási protokoll • SECOND: • Localize/lateralizethe site of bleedingwith CXR or FOB. • Stable vs. unstablept .willalteralgorithm. • CXR maymislead; failstolocalizesourcein 20-50%. • Urgentbronchoscopyformassivehemoptysis. • Protectnon-bleedinglungbypositioningpatientwithbleedingsidedependent. • Unilaterallungintubationmayprotectnon-bleedinglung. • IfR-sidedsourcecanselectivelyintubate L lung over bronchoscope • IfL-sidedsourcecanselectivelyintubate R lung, butriskobstruction of RUL orifice • IfL-sidedsourcecanselectivelyventilate R lungbyintubating trachea and thenoccluding LUL bronchuswith 14 FrFogartyballooncatheter • Usedouble-lumen ETT onlyifskilled & knowledgeablepractitioner is available

15. Ellátási protokoll • THIRD: • Resuscitate, supportivecare . • Supplementaloxygen. • Volumeresuscitation, evaluateneedfortransfusion. • Correctcoagulopathy. • Sedation. • Coughsuppression: codeinesulfate. • Immediatepulmonary & surgicalevaluation. • Rule out pseudohemoptysis: • Hematemesisusuallydark, frequentlyacidic, may be mixed withfoodparticles • Hemoptysisusuallybrightred, frothy, alkaline pH • FOURTH:Providedefinitive and specifictreatment • FINALLY:Preventrecurrentbleeding.

16. A mortalitás rizikó faktorai Retrospektív kohorsz tanulmány: 14 év 1087 intenzív osztályos beteg • Csökkent cardio-pulmonalisrezervkapacitás : kisebb volumenű vérzés is életveszélyt jelent • Gépi lélegeztetés • Az infiltrátum kettő vagy több quadranst érint • Artéria pulmonalisból eredő vérzés • Daganat • Aspergillosis • Alkoholizmus Fartoukh M, Khoshnood B, Parrot A, et al. Earlyprediction of in-hospitalmortalityofpatientswithhemoptysis: an approachtodefiningseverehemoptysis. Respiration 2012; 83:106

18. Esetismertetés I. • 2014.03.26-n átvétel megyei kórházból tüdővérzés, acut veseelégtelenség miatt. • Vélemény felvételekor: reno-pulmonalissyndroma, melynek hátterében nagy valószínűséggel vasculitis áll. • Klinikum: masszív haemoptoe, perifériás oedema, fulladás, oliguria. • Laboratóriumi eredmények: Hgb 66g/dl, Htk:19%, Fvs: 9,48 G/L, Thr 279 G/L, CN:24,6 mmol/L, Crea:470 umol/L, GFR:9 ml/min/1,73m 2 , totalCa:2,01, vas:3,6 umol/L, ferritin:357,3 ug/l, INR:1,02, APTI:30,2 sec., TI 18,5 sec., CRP:188,57 mg/L , PCT:0,23 • Később elkészült immunológiai vizsgálatok: cANCA pozitív, emelkedett anti-MPO (24,2 U/ml) mellett az anti-PR3 titer méréshatár feletti (>200 U/ml). • Diagnózis: Wegener – granulomatosis.

21. Esetismertetés I. • Mellkas CT (03.27): bal oldalon nagy kiterjedésű dys-ésatelectasia, jobb oldalon kisebb kiterjedésű dystelectasia. A bal oldalon mért denzitás alapján (nativ felvételen: 55 HE, posztkontrasztos: kb. 95 HE) vérzés igazolható. • Azonnali ellátás: plazmaferesisFFP-vel (10E), 2x500 mg Solu-Medroliv., 2mg NovosevenRiv, 2E vvt koncentrátum. • A tüdővérzés már a primer ellátás után megszűnt ! • Komplex intenzív terápia (folyadékegyensúly, folyadék megszorítás, monitorozás), antibiotikum. • Későbbiekben: összesen 7 PF, 1 alkalommal HD, steroidlökés 3gr-ig, majd átállítás tablettára (64 mg), még 3E vvt konc., 03. 30-n 500 mg Endoxaniv. • Otthonába bocsátásakor a diuresise jó ütemű, GFR javult 27 ml/min, MPO (5,7 U/ml) és PR3 (163,9 U/ml) csökkent.

22. Esetismertetés II. • 34 éves férfi • 2009. október: vese biopsia→ minimalchangeglomerulonephritis • Nephrológiai gondozás, kezelés • 2013. június: rebiopsia→ lambda könnyűlánc amyloidosis • 2014. január 15. Autológperifériás őssejt transzplantáció Szövődmények: Oralismucositis + epistaxis → orrüregi tamponálás Acutvesekárosodás → HD Septicaemia

23. Intenzív osztályos felvétel • 2014. január 20. (5 nappal Tx után) Légzési elégtelenség: • Felső légúti nyálkahártyavérzés és oedema • Intrapulmonalis vérzés (DAH) Ellátás: • felsőlégútiobstructio, globális légzési elégtelenség → orotrachealisintubatio + respirálás • transzfúziók (vvt, thr, FFP) • rFVIIa (NovoSeven) 40ug/ttkgiv. Terápiás válasz: • Vérzés ↓ • Stabil keringés • Jó vérgáz paraméterek Felvételi laborok: Vérkép: • Fvs 0,01 G/L (L) • Hgb 75 g/L (L) • Thr 12 G/L (L) Hemosztázis: • INR 0,94 • APTI 47,9 sec (H) • TI 23,4 sec • DD 1,48 mg/L (H) • FM 1,5 ug/ml • Fibr 8,56 g/L (H) Kémia: • CRP 130 mg/L (H) • PCT 4,66 ug/L (H) • Urea 19,5 mmol/L (H) • Krea 512 umol/L (H)

24. Intenzív osztályos kezelés • 2014. január 21-24. Komplex supportív ellátás • vesepótló kezelés (CVVHD) • folyadékterápia, táplálás • széles spektrumú empirikus antimicrobialis kezelés (antibacterialis+antiviralis+antifungalis) • transzfúziók (vvt, thr, FFP) Válasz: • stabil keringés • minimális légzéstámogatás (CPAP) • jó neurológiai status • gyulladásos paraméterek ↓ • vesefunkció ↑ DE: a vérzés perzisztál 2014. január 24.: Vérkép: • Fvs 0,02 G/L (L) • Hgb 62 g/L (L) • Thr 33 G/L (L) Kémia: • CRP 97 mg/L (H) • PCT 1,88 ug/L (H)

25. Vérzés • Diffúz alveolaris vérzés Mellkas CT: mko-i alsó lebenyben jo-i túlsúllyal alveolaris fedettség

26. Vérzés Két komponens: • orr- és szájüregi nyálkahártyavérzés • diffúz alveolaris vérzés (DAH) Kezelés: • transzfúziók (vvt, thr, FFP) • fül-orr-gégészeti tamponálás • leszívás, BAL • rFVIIa (NovoSeven) • acut vérzés → intravénásan 40ug/ttkg (3x) • folyamatos alveolaris vérzés → intrabronchialisan50ug/ttkg 40ml-re hígítva 20-20ml a főbronchusokba • követés: • PaO2/FiO2 (Horowitz), bronchoscopia A vérzés megállt! Kimenetel: Hosszas kezelés, hirtelen keringésösszeomlás, reanimatio, majd néhány nap múlva a beteg agyoedémában, szívelégtelenségben exitált.

27. Intrabronchiális beviteli út 50 µ/tskg 50ml-re higítva a két főhörgőbe beadva

28. Intrabronchialis beviteli út • Előnyei: • Nincs szisztémás mellékhatás • Nagy koncentrációban, a vérzés helyére lokálisan • TFPI antikoaguláns hatása kevésbé érvényesül • Hátrányai: • Eszközigény • Megfelelő szakember • Offlabel • Kevés adat • Thrombocytopenia? • Drága Heslet, 2006; Critical Care Estella, 2008; Cases Journal Colin, 2010; Pediatric pulmonology Grochova, 2011; Bratislavské lekárske listy Larcombe, 2014; Pediatric blood & cancer

29. Intrabronchialis vérzéscsillapítás Tranexamicacid ( ExacylR ) - szintetikus antifibrinolytikum

30. Záró gondolatok • A tüdővérzés súlyos, gyakran életet veszélyeztető állapot, amely ilyen esetekben intenzív osztályos kezelést igényel. • A vérzés hátterében álló okok feltárása időnként problematikus, a vérzésforrás lokalizálása rendkívül nehezített. • A modern kezelés lehetőségei széleskörűek, a gyógyszeres terápiától az invazív beavatkozásokig terjednek. • A súlyos vérzés ellátása szoros interdiszciplináris együttműködést igényel: intenzív terapeuta-mellkassebész- invazív radiológus- belgyógyász-nephrológus- immunológus- onkológus.