L'ESPACE À L'HÔPITAL Architecture - Circuits Matériaux - Travaux

L'ESPACEÀ L'HÔPITALArchitecture - Circuits Matériaux - Travaux Docteur Xavier Verdeil UF Epidémiologie et hygiène hospitalière Hôpital Purpan

L'espace à l'hôpital • Notions d'architecture hospitalière (mutations) • Les circuits hospitaliers • Conception et rénovation d'une unité de soins • Aspergillus et infections hospitalières • Conduite à tenir en cas de travaux : prévention du risque aspergillaire

NOTIONS D'ARCHITECTURE • Du Moyen Age à nos jours, l'architecture hospitalière a subi une évolution liée aux contraintes économiques et médicales de l'époque • L'analyse de ses principales mutations doit permettre de repenser l'hôpital contemporain

Les mutations de l'architecture de l'an 1000 au XXIème siècle Cela confirme le fait qu'aujourd'hui, l'hôpital a franchi le seuil de l'instabilité permanente

Inconvénients de l'hôpital compact • Asservissement exagéré aux moyens de transport verticaux eu égard à leurs limites • Structure empêtrée dans sa monumentalité et basée sur la superposition, c'est-à-dire très mal adaptée à une flexibilité devenue indispensable • Trop d'espaces de travail permanent sans contact avec l'extérieur et alimentés par des facteurs d'ambiance artificiels • Caractère déshumanisant des grandes unités, provoqué par l'ampleur de la masse bâtie

Phénomènes nouveaux qui doivent être intégrés dans la conception des hôpitaux à venir • Accélération prodigieuse de l'évolution des techniques médicales • « Déshospitalisation » et alternatives nouvelles à l'hospitalisation classique • Evolution des principes de gestion impliquant la disposition des lieux • Mise en sous-traitance des prestations logistiques et hôtelières • Rigueur imposée par la lutte inévitable contre l'accroissement des dépenses de santé

LES CIRCUITS • Dans les centres hospitaliers, les circuits sont des itinéraires permettant aux personnes, aux matériels, fluides et informations, de cheminer dans le temps et dans l'espace, afin notamment de limiter la transmission de l'infection nosocomiale

Les personnes : patients, consultants, visiteurs, personnels • Les matériels : matériels et équipements médicaux, mobiliers • Les matières : repas, linge, dispositifs médicaux, déchets, prélèvements • Les fluides : électricité, gaz médicaux, eau, effluents • Les informations : support papier, support informatique

Différents types de circuits • Circuits horizontaux : couloirs, galeries aériennes, souterraines • Circuits verticaux : escaliers, ascenseurs • Circuits techniques : gaines, tuyauteries, câbles, réseaux, fibres optiques, transporteurs pneumatiques et mécaniques (automates)

Circuit du personnel soignant VESTIAIRE : • Changement de la tenue de ville pour une tenue de travail ou port d'une blouse • Tenue changée tous les jours • Choix d'une tenue confortable et hygiénique (manches courtes, nombre de poches limité) • Tablier de protection, surblouse, … pour certains soins • Chaussures de travail facilement décontaminables ; proscrire semelles en corde ou en bois

Circuit du matériel • Le concept des circulations séparées propres-sales évolue : il est possible de faire croiser du "propre et du sale" en intégrant des notions de protection Ex : conditionnement dans containers, chariots fermés, emballages spécifiques (films, poches plastiques) • L'organisation dans le temps est une alternative possible à l'organisation spatiale

CONCEPTION ET RÉNOVATION D'UNE UNITÉ DE SOINS • Rôle du CLIN : " Le CLIN est informé par le représentant légal de l'administration et donne son avis sur les projets d'aménagement des locaux, d'étude des circuits, … dans le cas ou ces projets peuvent avoir des conséquences dans le domaine de l'hygiène." Circulaire DGS/DHOS/E2 n°645 du 29 décembre 2000

Définition des zones à risque • Classement des locaux selon le niveau de risque infectieux • risques faibles • risques modérés • hauts risques • très hauts risques • Risque déterminé en fonction du type de patients accueillis, des actes pratiqués, de la fréquentation, de l'environnement et des matériaux utilisés

Collaboration hygiéniste - architecte " Si l'hygiéniste sait quoi, mais pas comment, l'architecte sait comment, mais pas quoi " • Collaboration à établir dès le processus d'élaboration du projet • lors des esquisses : première mise en forme du projet • lors des études d'avant-projet sommaire (APS) et avant-projet définitif (APD) • lors de l'appel d'offres et de marchés • lors du chantier

Aide à la conception : approche pratique (1) • 1 - Simplicité et modularité dans les circuits, les espaces, les procédures, … " tout cheminement compliqué, ou tout interdit seront contournés " • 2 - Protection du chantier modalités d'isolement du chantier pour limiter la dissémination de poussières • maîtrise des circuits (accès) • voir protection vis-vis du risque aspergillaire

Aide à la conception : approche pratique (2) • 3 - Les circuits et les flux • Le concept de circulations séparées propre-sale évolue • L'organisation dans le temps est une alternative possible à l'organisation spatiale (modification de la chronologie des activités) • L'hygiène est respectée en protégeant de façon hermétique dans des conteneurs ou des emballages spécifiques, ce qui est propre d'une part, ce qui est sale d'autre part

Aide à la conception : approche pratique (3) • 4 - Les matériaux • matériaux de revêtement (sols, murs et plafonds) : lisses, uniformes, lessivables, inertes, imputrescibles et résistants aux agents chimiques • résistance élevée aux chocs et aux charges roulantes • qualité de la pose +++ • + critères esthétique (décoration), économique et ergonomique • Remarque : faux-plafonds : à supprimer dans les zones accueillant des patients immunodéprimés

Aide à la conception : approche pratique (4) • Eliminer tous les éléments poreux tels que marbre, granit, ardoise travertin, agglomérés, ciment, bois et liège (à défaut appliquer un traitement "bouche pore") • Les tapis et moquettes sont à proscrire quelque soit le type de local • impossibilité de dépoussiérage en profondeur • nettoyage complexe • non accessible à une désinfection

Principaux revêtements de sols en secteur hospitalier (5) • Carrelages • céramiques non poreux joints les moins • grès Céram larges possible • Dalles thermoplastiques (vinyle pur  traité avec couche protectrice) • Lés thermoplastiques (linoléum, vinyle) • Caoutchouc • Résines (époxy) Les lés et les résines offrent la possibilité de constituer des plinthes à gorge ou angle arrondi, plus faciles à entretenir

Aide à la conception : approche pratique (6) • 5 - Les fluides • L'air : • aération / ventilation • gaines de ventilation étanches et accessibles au nettoyage • L'eau : • connaissance du réseau • maîtrise du risque "legionella" • eaux techniques (dialyse, piscine, pharmacie, …) • 6 - Lieux et circonstances du lavage des mains et équipements nécessaires (lavabos, robinetteries, distributeurs, annexes, …)

Les locaux d'une unité de soins (1) • Aide à la conception et à la rénovation Document à consulter : "Hygiène et Architecture dans les établissements de santé" DRASS Rhône - Alpes, Avril 1997

CONDUITE A TENIR EN CAS DE TRAVAUXIntroduction Les hôpitaux subissent des modifications, des réparations, des travaux d'entretien, … • provoquant des nuisances • pour le malade : risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés - greffes, chimiothérapie • pour le personnel : organisation des soins • de type : • sonore • empoussièrement avec mise en suspension de spores fongiques • encombrement • dérangement et modifications des circuits

Services concernés par les travaux • Haut risque aspergillaire : • hématologie, greffe de moelle, transplantation d'organes • cancérologie, • patients porteurs de SIDA, brûlés, en aplasie sévère • blocs opératoires • Risque aspergillaire moindre • services de soins classiques

Recommandations pour les travaux (1) • Préalables • Organiser une réunion préparatoire associant • la direction d'établissement • le service clinique • les services techniques • le représentant du CLIN • l'unité opérationnelle d'hygiène • le laboratoire d'environnement • le service architecture

Recommandations pour les travaux (2) • Déterminer le type de travaux selon le guide de l'AP-HP "Aspergillose et travaux hospitaliers" : 3 types de travaux type I : travaux d'extérieur, type gros œuvre • empoussiérage important de l'environnement type II : travaux d'intérieur, type gros œuvre • empoussiérage important dans le bâtiment type III : travaux d'intérieur, type aménagement - maintenance • Déterminer le risque infectieux selon les pathologies des malades

Organisation des mesures • Isolement du chantier • Actions de formation et d'information • Mesures générales vis-à-vis des services d'hospitalisation • Mesures spécifiques aux services à haut risque infectieux • Entretien des locaux • Contrôle de l'environnement

Isolement du chantier (1) • Eviter un passage hors de la zone en travaux des poussières et agents fongiques remis en suspension dans l'air • Préalables : • préparer l ’ intervention avant ouverture du chantier • informer du risque aspergillaire les directeurs des travaux et ingénieur • inclure dans le cahier des charges : • les mesures de prévention • les mesures d'hygiène et de propreté

Isolement du chantier (2) • Signalisation du chantier • entrée interdite au personnel non concerné • plan de circulation • matériaux • camions - engins • personnel - malades - entreprise

Isolement du chantier (3) • Fermeture hermétique des zones en travaux, en fonction du type, de la durée, de la localisation • minimale: niveau de risque 1 ou 3 • démolir en milieu humide, arroser les fouilles et abords du chantier, isoler les façades par des bâches, évacuer les détritus et gravats au travers de conduits fermés • maximales : niveau de risque 2 ou 4 • ériger des barrières imperméables en placo-plâtres du sol au plafond afin de sectoriser la zone de travaux, les recouvrir de plastique ou de peinture • utiliser des feuilles de polyane parfaitement posées si travaux de courte durée

Isolement du chantier (4) Etage "tampon" • Eviter les nuisances (sonores, vibrations, inondations, passage gravats) créées par les travaux • Questionner les responsables de chantier sur la nécessité d'un étage intermédiaire non occupé

Isolement du chantier (5) Traitement d'air dans la zone de chantier • Diminuer la pollution fongique dans la zone de travaux • utiliser appareil extracteur d'air • avec filtration absolue • filtration in situ • adaptés au volume d'air à traiter • établir un cahier de maintenance de ces appareils (changement ou nettoyage pré-filtre et filtre ) • ventiler en dépression la zone de travaux si proximité de service à risque

Isolement du chantier (6) Circuits réservés au chantier • Eviter interférence entre zone de chantier et activité hospitalière • plan de circulation • installation d'ascenseur spécifique au chantier • isolement du chantier, les modifications du circuit respectent la sécurité incendie

Isolement du chantier (7) Elimination des gravats Les démolitions génèrent des poussières et gravats potentiellement contaminés Limiter la diffusion de poussières • démolir en milieu humide • arroser fouille et abord du chantier avec de l'eau • évacuer quotidiennement les gravats • déposer les gravats dans des bennes bâchées • faire circuler les gravats au travers de conduits ou conteneurs fermés

Isolement du chantier (8) Propreté du chantier • Retenir une partie de la poussière • ranger le chantier • balayage humide régulier • serpillières humides ou tapis de sol collants placés à la sortie du chantier

Formation et information Faire accepter et appliquer les mesures préventives • Repérer des situations à risques non envisagées • formation sur le risque aspergillaire aux agents des entreprises intervenantes (contremaîtres, ouvriers, personnel service technique) • information sur la situation au personnel soignant avec spécificités de chaque service

Mesures vis-à vis hospitalisation (1) • Maintien ou non de l'activité médicale • lié à l'importance des travaux, leur durée, leur situation dans le service, l'impossibilité d'assurer une protection • retarder l'hospitalisation de certains malades • refuser les nouveaux en les orientant vers d'autres établissements • Circuits hospitaliers • respecter les circuits établis par service et direction • redéfinir les circuits selon l'avancement des travaux

Mesures vis-à vis hospitalisation (2) • Mesures générales • maintenir les portes fermées • aérer les chambres aux heures fermeture du chantier • informer malades et visiteurs des mesures à respecter • organiser la préparation des soins en fonction des travaux • mettre à disposition des agents du chantier le matériel nécessaire à l'entretien des locaux • renforcer l'entretien des locaux si nécessaire • le personnel : • respecter les circuits définis et les mesures de protection • observer le déroulement du chantier et informer des dérives (directions, service hygiène, ..)

Mesures spécifiques aux services à haut risque infectieux (1) • Services bénéficiant d'installation de traitement d'air ou équipés de flux laminaire • fermeture ou non du service (selon le type de travaux) • mise en place de barrières imperméables en placo-plâtre • augmentation de la fréquence des actes de maintenance et des contrôles d'environnement • nettoyage bi-quotidien des locaux • interdiction au patient de sortir de la chambre, sauf avec protection (masque respiratoire, charlotte, surblouse) à retirer avant de rentrer • utilisation de tapis de sol adhésif effeuillable • renfort de l'étanchéité des fenêtres (application de bandes adhésives)

Mesures spécifiques aux services à haut risque infectieux (2) • Services ne bénéficiant pas de traitement d'air • mêmes mesures • utilisation d'appareils épurateur d'air : efficience pas réellement évaluée • Prophylaxie médicamenteuse • prescription médicale d'une prophylaxie antifongique : (mesure discutable) • par aérosol • par injection intraveineuse • surveillance biologique des patients à risques • recherche d'antigène aspergillaire sérique pendant la durée des travaux

Entretien des locaux • Diminuer l'empoussièrement porteur de spores aspergillaires • entretien biquotidien des locaux • surfaces verticales • horizontales • utilisation de désinfectant fongicide à visée aspergillaire (LCB®) , 10h avant réoccupation des locaux

Contrôle de l'environnement (1) • Vérifier l'efficacité des mesures préventives par des prélèvements mycologiques de l'environnement • 2 types : air et surface • concernent services d'hématologie et services accueillant des patients à risque • Définir : • lieux à prélever : zones la plus proche et la plus éloignée du chantier • périodicité

Contrôle de l'environnement (2) • Interprétation des résultats : • UFC : Unité Formant Colonie pour l'air • Nombre de colonies pour les surfaces • Objectif « Zéro Aspergillus » en hématologie et en transplantation • Intérêt : • instantané • rôle éducatif • repérage d'anomalie

Conclusion • Solution idéale • suspendre l'activité du service • ou transférer les patients • ou créer des services tiroirs (accueil patients à risques) • Prendre le maximum de mesures préventives • intérêt indiscutable : isolement - entretien - désinfection des locaux • discutable : chimioprophylaxie - épurateur d'air • mesures préventives lourdes, contraignantes, coûteuses, application difficile • Effectuer une surveillance en cas d'aspergillose

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