Anemia en Pe rsonas Mayores

1. Anemia en Personas Mayores Dra. Catalina cárdenas Médico geriatra Asesora Servicio de Salud Reloncaví.

2. En los adultos mayores sanos, los niveles de hemoglobina son similares a la población general, y ningún grado de anemia debe atribuirse, sin más, al envejecimiento. • Al ser típicamente leve, se percibe falsamente como un problema menor, particularmente en las personas con multimorbilidad, por lo que a menudo permanece sin ser reconocido ni tratado.

3. La evidencia indica que la anemia en las personas mayores se asocia independientemente con la discapacidad y otros resultados negativos importantes, incluida la mortalidad. • Generalmente es multifactorial, pero en casi un tercio de los casos no existe explicación para su etiología. • La anemia refleja un mal estado de salud y una mayor vulnerabilidad a los resultados adversos en los adultos mayores (AM). • La causa de la baja Hb en una persona mayor debe determinarse y, si es posible, tratarse.

4. EPIDEMIOLOGIA • Según estudios prospectivos la prevalencia general de anemia es entre 10% y el 24% en personas mayores. • Los adultos mayores ingresados ​​en el hospital se ven afectados con mayor frecuencia por anemia (40%). • La prevalencia en adultos mayores que residen en establecimientos de larga estadía es aún mayor (47%). Haematologica. 2014;99(7):1127-1130. • BMC Geriatr. 2008;8:1

5. Cohort de 19.758 pacienteshospitalizados y ambulatorios de hospitalesuniversitarios Bach et al.ClinIntervAging. 2014;9:1187-1196.

6. DEFINICIÓN • OMS (1968) Hb <13 g / dL en hombres y <12 g / dL en mujeres. • Beutler ( 2006) Estudio Scripps-Kaiser, n > 24.000 (n= 4982 ≥70 años), y la tercera Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de EE. UU. (NHANES III), n= 7664 (1566 ≥70 años). Blood. 2004 Oct 15;104(8):2263-8.

7. Cambios fisiológicos de la eritropoyesis en la persona mayor • Eritropoyesis • Primera fase: Formación de los Reticulocitos a partir de un Proeritroblasto. (fase mas larga y ocurre en la Médula Osea) • Segunda fase: Maduración de los Reticulocitos a Eritrocitos. Ocurre en el Plasma. • Existe una pérdida progresiva de reservas fisiológica de órganos, capaz de compensar mecanismos generadores de eritropoyesis ante situaciones de enfermedad, siendo los mayores más susceptible de padecer anemia

8. Haematologica | 2019; 104(2)

9. Impacto clínico de la anemia en la persona mayor.

10. Mortalidad y hospitalización • La anemia es un factor predictivo de mortalidad en pacientes personas mayores. • Se ha observado la asociación entre anemia y mortalidad, incluso después de excluir de la muestra a personas mayores que padecían comorbilidad. • En otro estudio se describe que aquellos que tenían anemia persistente desarrollada durante un período de 6 meses, eran más propensos a morir. Y los pacientes cuya anemia era resuelta dentro de los 6 meses no tenían aumento de la mortalidad. • Aumenta Riesgo de Hospitalización ( 32%) y Aumento en casi 2 veces más el riesgo de mortalidad en las personas mayores con anemia leve respecto a los que no la padecían Arch Intern Med. 2005;165:2214–20.; Am J Hematol 2013; 88:5; Hematol 2009;94:22-8; J Am CollCardiol 2008;51:569-76..

11. Deterioro funcional, caídas y fragilidad. • En el estudio InCHIANTI las personas mayores con anemia tenían niveles significativamente más bajos en la extensión de las rodillas y en la fuerza de prensión una vez eliminadas otras comorbilidades. • Anemia leve se asocia con un incremento del riesgo de dificultad en la movilidad y a una disminución del rendimiento en equilibrio. • Baja concentración de hemoglobina esta fuertemente asociada con un mayor riesgo de fragilidad que en aquellos sin enfermedad cardiovascular. • Se ha demostrado que la anemia también es un factor de riesgo independiente de caídas, además el aumento de la concentración de Hemoglobina puede reducir el riesgo de fractura. SeminHematol. 2008;45:255–60; TheInCHIANTIstudy. J Gerontol A BiolSciMedSci 2004;59:249-54; . J Am Geriatr Soc. 2006;54:1429–35.; ArchGerontolGeriatr. 2012;54(1):9–15.

12. Deterioro cognitivo • Estudio WHAS II: se examinó la anemia moderada en relación a las funciones ejecutivas y se encontró que las mujeres con anemia moderada y Mini mental stateexamination < 24, tenían resultados 4-5 veces peores en los test de función ejecutiva que aquellas sin anemia. • En otro estudio que evaluó 1846 personas mayores con un periodo de seguimiento de 5 años, se observó que en las personas que padecían hipertensión arterial, la anemia aumentó significativamente el riesgo de empeoramiento del grado de hiperintensidad en la sustancia blanca cerebral medido mediante resonancia magnética en un 80%. Esta asociación no se observó en personas normotensas. J Am Geriatr Soc 2008;56:1867-72.

13. Evaluación diagnóstica de la anemia en la persona mayor

14. ANAMNESIS • EXPLORACIÓN FÍSICA • VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL • ESTUDIO ETIOLÓGICO (EXAMENES DE LABORATORIO; IMÁGENES; PROCEDIMIENTOS) • TRATAMIENTOS

15. Manifestaciones clínicas Empeoramiento de enfermedades: • Insuficiencia cardiaca • Alteraciones cognitivas • Vertigo, Caídas • Trastorno anímico Disminución de la actividad física habitual Palidez conjuntivas y cutanea

16. Valoración geriátrica integral • FRAGILIDAD • DEPENDENCIA • DETERIORO COGNITIVO • POLIFARMACIA

17. Exámenes de laboratorio • Hemograma completo; Índice reticulocitario e índices eritrocitarios (VCM, HCM). Evaluación de la extensión de sangre periférica. • Ferritina, sideremia, transferrina, I. saturación de transferrina. • Glucosa, función renal, hepática y tiroidea. • Vitamina B12, ácido fólico.

20. TRATAMIENTO

21. ANEMIA POR DEFICIT DE HIERRO Sulfato ferroso o gluconato debido a su biodisponibilidad superior (Clark, 2009). DOSIS : 100 a 300mg al día se estima de entre 4 y 6 meses. Los resultados de un meta-análisis de la suplementación de hierro por vía oral en pacientes de edad avanzada revela un aumento de la Hemoglobina después de 4-6 semanas de suplementos de hierro oral . La absorción de hierro es significativamente menor entre los pacientes de mayor edad (Silay, et al) Efectos secundarios: molestias abdominales, estreñimiento y malabsorción. DrugsAging. 2015;32(2):149–158.

22. ANEMIA POR DEFICIT DE HIERRO Existe la posibilidad del tratamiento con hierro parenteral (sacarosa o del hierro carboxymaltosa). Indicaciones son: Intolerancia al tratamiento oral; pérdidas sanguíneas abundantes; malabsorción de hierro (celiaquía, resección gástrica o intestinal, bypass intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal); en casos de incumplimiento del tratamiento oral y administrada junto a la eritropoyetina (EPO) en los pacientes afectos de anemia e insuficiencia renal crónica Otras indicaciones: cirugía ortopédica, como complemento si existe anemia en insuficiencia cardiaca, y en estados inflamatorios con ferropenia de base (no se absorbe hierro oral). No debe de olvidarse que la suplementación del hierro administrado con Vitamina C, mejora su absorción.

23. ANEMIA POR DÉFICIT NUTRICIONAL • SI EL DÉFICIT ES DE ÁCIDO FÓLICO Suplemento vía oral con 5 o 10mg al día durante 4 meses. Antes de iniciar el tratamiento con ácido fólico es conveniente asegurarse de que no existe déficit de cobalamina, pues en el caso de presentar manifestaciones neurológicas por déficit de cobalamina, empeoraría el cuadro neurológico. Por lo tanto, se recomienda comenzar siempre primero la corrección de cobalamina antes del ácido fólico.

24. ANEMIA POR DÉFICIT NUTRICIONAL • SI EL DÉFICIT ES DE COBALAMINA Vía parenteral: Si se trata de anemia perniciosa (anticuerpos anti Factor Intrínseco positivo y nivel sérico de gastrina aumentado). Cuando haya síntomas neurológicos se administrarán 1.000 µg por vía intramuscular hasta la mejoría de los síntomas Si la causa es deficit nutricional existe la opción de aportar suplemento de vitamina B12 por vía oral en dosis altas diarias (1-2 mg). Se recomienda realizar un control de niveles séricos de vitamina B12 a los 3 meses de su inicio, en caso de permanecer bajo niveles óptimos. Existe moderada evidencia que la administración de la vitamina B12 oral es más efectiva a mediano plazo en el volumen sérico de cobalamina en pacientes con déficit de vitamina B12, cuyo objetivo es obtener respuestas hematológicas y neurológicas a corto plazo. FamPract. 2006; 23: 279-85 Guidelines for diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. British Journal of Haematology, 2014, 166, 496–513

25. Anemia por enfermedad crónica y causa inflamatoria En el paciente mayor y durante la hospitalización una de las causas más frecuentemente relacionada con la anemia es la inflamatoria. • El tratamiento debe estar dirigido a la enfermedad de base. Si existe ferropenia se puede administrar hierro endovenoso • En la enfermedad renal crónica (ERC), se conoce las ventajas de la administración de EPO en caso de anemia. La recomendación actual para administrar EPO en estos pacientes, incluye la Hb < 10g/dl. El objetivo del tratamiento es aumentar o mantener los niveles de Hb para evitar transfusiones.

26. Anemia por enfermedad crónica y causa inflamatoria • Las cifras de Hb aconsejables para la FDA en el 2008 para el manejo de los agentes estimulantes de la eritropoyesis son entre 10 y 12g/dl. Se recomienda no sobrepasar la cifra de Hb de 12g/dl. • El estudio CHOIR (CorrectionofHemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency) mostró en un grupo aleatorizado de pacientes con insuficiencia renal, que el grupo en el que el objetivo de Hb era de 13,5g/dl comparado con el grupo que alcanzó 11,3g/dl había un mayor riesgo de muerte, infarto de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardiaca e ictus sin mejorar la calidad de vida.

27. GRACIAS