ANESTESIA EN PROCEDIMIENTOS MAYORES DE UROLOGÍA

1. ANESTESIA EN PROCEDIMIENTOS MAYORES DE UROLOGÍA Elvira Calabuig. Mª Ángeles Pallardó. Jose Tatay. Alberto Herranz. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de Formación Continuada Valencia 13 de Diciembre de 2005

2. GENERALIDADES • Población de edad avanzada. • Requiere orina estéril y profilaxis ATB. • Profilaxis tromboembólica. • Importancia de la cirugía laparoscópica. • Complicaciones derivadas de la posición intraoperatoria. • Difícil control de pérdidas hemáticas y diuresis.

3. RTUP. Cirugía prostática Resección prostática abierta. Prostactectomía por láser. Cirugía abierta. Cirugía laparoscópica. Cirugía renal RTU vesical. Cistectomía simple Cistoprostatectomía +/- uroplastia. • Cirugía vesical

4. CIRUGÍA PROSTÁTICA PREOPERATORIO • 50% de pacientes tiene más de 70 años. • Patologías asociadas : C-V, metabólicas, respiratorias. • Si tto con α-bloqueantes, suprimir 24h antes por riesgo de hipotensión arterial.

5. RTU. PRÓSTATA < 80 gr HBP PRÓSTATA > 80 gr ADENOMECTOMÍA. Baja Morbimortalidad Edad Patología concomitante Hb preoperatoria Reabsorción líquido irrigación asociada CÁNCER PROSTÁTICO (Estadío A y B) PROSTATECTOMÍA RADICAL

6. ANAMNESIS (Factores riesgo asociados) HBP ADENOCARCINOMA • Riesgo tromboembólico alto. • Inclusión en programa ahorro hemoderivados. • No necesidad de ATB profiláctico. • Cama de UCI en función de patología asociada. • Profilaxis ATB (cefazolina 1g iv) • Profilaxis tromboembólica HBPM si factor de riesgo o cirugía abierta. • Optimización del paciente riesgo de hemorragiay coagulopatía.

7. INTRAOPERATORIO RTU: • Monitorización habitual. • Preferible anestesia subaracnoidea/peridural con nivel sensitivo T10 (no elimina reflejo obturador). • Relación directa del sangrado con el peso de la próstata y tiempo de resección. • Calentar líquidos de irrigación: evitar hipotermia. • Vigilar posibles complicaciones de posición de litotomía. • Complicaciones ppales: • Sínd de RTU. • Perforación vesical • Compresiones nerviosas. • ↑ retorno venoso → ↑Tart. • ↓ capacidad residual funcional.

8. Síndrome de RTU: M. Clínicas por absorción a circulación de líquido de irrigación. Depende de: Duración de la intervención. Presión (altura) del líquido de irrigación. Senos venosos prostáticos abiertos. Prevención: Tiempo límite 60 min. Altura límite 60 cm por encima de la vejiga (abs 20 ml/min). Limitar extensión de la resección. Drenaje continuo de contenido vesical. HTA + bradicardia + manifestaciones de SNC.

9. Isotónico. • Sin electrolitos. • Estéril. • Proporcione buena visión. • No caro. Líquidos de irrigación Líquido idóneo • Hipotónico. • Sin electrolitos. • Osmolaridad = 200 mlosmol • Toxicidad Solución más utilizada GLICINA al 1.5% - Absorción directa. - Metabolitos.

10. Hipoosmolaridad plasmática. • Hiponatremia. • Toxicidad de solutos. Etiopatogenia Control: • Cálculo sistemático de entradas y salidas del líquido irrigación. 2. Cálculo indirecto en función de niveles de Na+. Vol abs=(Na+preop/Na+ actual x vol extracel)-vol extracel Vol extracel= 20-30% de peso corporal. 3. Añadir a la solución de glicina etanol 1%. Medición del mismo en aire espirado; directamente proporcional a la concentración sérica de glicina e inversamente proporcional a la natremia. A partir de 300 mg/l de etanol, aparece síndrome RTU.

11. Tratamiento: • FINALIZAR INTERVENCIÓN. • Administrar O2 100%. • Realizar analítica. • Hiponatremia leve: Restricción de líquidos + diuréticos. • Hiponatremia grave :Reposición de suero salino hipertónico (3%-5%) hasta 120 mEq/l (no más de 12 mEq/l/24h) + diuréticos • Si convulsiones: diacepam o midazolam iv. • Control de la hipotermia. • Corrección de alteraciones analíticas. • Los síntomas debidos a la glicina y sus metabolitos desparecen cuando éstos se eliminan.

12. PROSTATECTOMÍA ABIERTA (ADENOMECTOMÍA) • Generalmente se realiza por vía transvesical (suprapúbica). • Monitorización habitual. • Posición en Trendelenburg. • Vía periférica de grueso calibre. • Anestesia subaracnoidea con nivel sensitivo en T10 +/- sedación. • Vigilar sangrado intraoperatorio. • Lavados vesicales postoperatorios para evitar obstrucción por coágulos. • ↑ retorno venoso. • ↑presión de llenado y gasto cardiaco. • ↓CRF. • ↑de desigualdad de relación V/Q. • Compresiones nerviosas.

13. PROSTATECTOMÍA POR LÁSER VERDE (KTP) • Cistoscopio de doble corriente con fibra de láser dentro (longitud de onda de 532 nm) • Evaporación del tejido prostático + coagulación inmediata de vasos sanguíneos. • Ventajas: • -Intervención sobre próstatas grandes sin necesidad de cirugía abierta→ indicado en ancianos pluripatológicos.

14. -Reducción de pérdidas hemáticas al mínimo → • indicado en anticoagulados/antiagregados. • -Utilización de SF → no síndrome de RTU. • -Escasas molestias (poca penetrabilidad en tejido • prostático). • -Sondaje durante 24h. • Inconveniente: • Mayor duración → anestesia epidural o general.

15. PROSTATECTOMÍA RADICAL RETROPÚBICA. • Monitorización: ECG, Fc, pulsioxímetro, EtCO2, PANI/PAI, BIS, espirometría. • 2 vías periféricas de grueso calibre +/- vía central. • Posición decúbito supino + hiperlordosis + Trendelenburg. • Anestesia general y/o epidural lumbar alta; nivel sensitivo T8. (< pérdidas sanguíneas con a. regional). • Difícil control de diuresis. • Pérdidas sanguíneas ≈ 1000 ml. : • No sistemas de recuperación sanguínea. • Hemodilución hipovolémica aguda. • Autotransfusión de hemoderivados.

16. POSTOPERATORIO. • Control en URPA, excepto si patología asociada del paciente requiere UCI. • Vigilancia de síndrome de RTU. • Control de dolor postoperatorio según protocolos; la analgesia vía epidural en prostatectomía retropúbica permite: • Analgesia postoperatoria de calidad. • ↓ consumo de morfina postoperatoria. • ↓ riesgo tromboemobólico (ppal complicación postop). • Menor estancia hospitalaria. - Vigilancia de pérdidas sanguíneas. - Vigilancia de obstrucción urinaria aguda por coágulos.

17. CIRUGÍA RENAL • Nefrectomía: abierta o laparoscópica. • Parcial • Radical • Simple • Posición quirúrgica: • Lumbotomía: vía lateral • Laparotomía: vía anterior. • Toracoabdominal.

18. PREOPERATORIO • Etiología neoplásica en relación con el tabaco → patología respiratoria y cardiaca frecuente. • Síndromes paraneoplásicos. • Profilaxis antitrombótica. • No necesaria profilaxis ATB. • Inclusión en el programa de autotransfusión de hemoderivados. • Valorar función renal de riñón a intervenir. • Solicitar cama UCI.

19. INTRAOPERATORIO • Monitorización: ECG, Fc, pulsioxímetro, Et CO2, PAI, PVC, BIS. • Canalización de vía periférica de grueso calibre, vía venosa central y vía arterial. • Anestesia combinada: general + epidural lumbar alta o torácica baja. Nivel sensitivo T6-T7. • Posición de lumbotomía. • Vigilancia de pérdidas hemáticas. • Mantener Tª corporal. • Riesgo de lesión pleural. • Difícil control diuresis. • ↑ CFR de pulmón sup y ↓ en pulmón declive ↓ • Microatelectasias + alter. relación V/Q. • ↓ retorno venoso y gasto cardiaco. • Compresiones nerviosas.

20. Nefrectomía laparoscópica: Parcial y radical. Inconvenientes Ventajas • Menor pérdida sanguínea. • Menor estancia hospitalaria. • Menor dolor postoperatorio y de consumo de analgésicos. • Regreso más rápido a la función normal. • Mayor tiempo quirúgico.

21. Adecuada para pacientes con patología a pesar de los efectos deletéreos sobre función cardiaca y respiratoria. • Contraindicaciones absolutas escasas: HT craneal aguda, glaucoma agudo, patología respiratoria y/o cardiaca severa (ppalmente valvular). • Posición renal lateral. • Monitorización: ECG, Fc, PANI/PAI, pulsioximetría, EtCO2,espirometría, BIS. • Premedicación habitual (BZDPN + anti H2). • Anestesia general (propofol + relajante musc; mantenimiento con propofol o sevoflurano + remifentanilo) con IOT preferentemente. Analgesia epidural. • 2 vías periféricas + canalización arterial +/- vía venosa central. • Forzar diuresis con manitol 10-20%, 1-2 g/kg, iv. • NEUMOPERITONEO + ABSORCIÓN DE CO2 •  • Efectos C-V: • ↓ retorno venoso + ↑R vasc. Periféricas. • Efectos respiratorios: • ↓CRF en un 20% + ↓distensibilidad toracopulm. • alteraciones en V/Q con ↑ de espacio muerto.

22. POSTOPERATORIO • Traslado a UCI. • Rx de tórax (posibilidad de neumotórax). • Control de Hb/Hto. • Control analgésico según protocolos; la analgesia de calidad reduce la dificultad respiratoria y la inhibición de la tos en relación con el dolor  ↓ atelectasias en el hemitórax intervenido. • Complicación más frecuente de cirugía laparoscópica: hemorragia.

23. CIRUGÍA VESICAL RTU VESICAL. -Mismas precauciones y complicaciones que la RTUP. CISTECTOMÍA SIMPLE. -Exéresis de vejiga. CISTECTOMÍA RADICAL + UROPLASTIA. - Relación con el tabaquismo → patología CV y respiratoria. - Cama de UCI. - Riesgo hemorrágico alto.

24. INTRAOPERATORIO • Monitorización: ECG, Fc, pulsioxímetro, EtCO2, PAI, PVC. • Vía periférica de grueso calibre. • Anestesia combinada general + epidural. • Evitar hipotermia. • Vigilancia de diuresis. • 1º tiempo: aislamiento de segmento ileal + estoma. • 2º tiempo: resección vesical radical + abocamiento de uréteres.PRINCIPAL RIESGO HEMORRÁGICO DISMINUIDO POR UTILIZACIÓN DE LIGASURE.

25. POSTOPERATORIO • Traslado a UCI. • Vigilancia de diuresis a través de ambos uréteres. • Vigilancia de Hb/Hto. • Vigilancia de trastornos hidroelectrolíticos (principalmente acidosis metabólica hiperclorémica). • Buen control analgésico.