TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

1. Manipolazione in sicurezza dei CTASOC FARMACIATSLB ERIKA GLEREANCENTRALE DI DILUIZIONE ANTIBLASTICI Protocollo per l’allestimento in sicurezza dei farmaci presso la centrale di diluizione antiblastici

2. SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA’ Il CDA soddisfa le richieste provenienti dalle Strutture Operative dell’A.O.U. di Udine e delle sedi periferiche: dal lunedì → al venerdì► dalle ore 7.00→ alle ore 16.30 Servizio di pronta disponibilità : pomeridiana ► fino alle 20.30 giorni festivi ► dalle ore 7.00 alle ore 19.00 La pronta disponibilità del TSLB viene attivata su chiamata del Farmacista reperibile, in relazione all’urgenza della richiesta TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

3. IL PROTOCOLLO PER L’ALLESTIMENTO IN SICUREZZA DEI FARMACI PRESSO LA CENTRALE DILUIZIONE ANTIBLASTICI Il protocollo ha lo scopo di: • Fornire strumenti efficaci per l’adozione di comportamenti uniformi • Operare nel rispetto delle norme di sicurezza • Standardizzare le fasi di attività e di allestimento • Garantire qualità, efficacia e sicurezza alle preparazioni allestite

4. IL PROTOCOLLO Il protocollo si applica alla: • Manipolazione • Diluizione • Ripartizione pre-dosata dei farmaci presso la centrale di diluizione Antiblastici dell’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Udine per pazienti arruolati sia in trattamento convenzionale sia arruolati in studio clinico TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

5. IL PROTOCOLLO Destinatariprincipali: • Tecnici sanitari di Laboratorio Biomedico (TSLB) • Farmacisti • Operatori della Centrale di diluizione antiblastici autorizzati alla manipolazione di tali farmaci e dei residui di lavorazione TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

6. Normativa vigente: “Provvedimento del 5 Agosto 1999 Gazzetta Ufficiale n. 236 7 Ottobre 1999 “Linee guida per la sicurezza e la salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario” • Centralizzazione delle attività di manipolazione presso le Farmacie Ospedaliere sotto la responsabilità del farmacista • Garantire requisiti di sicurezza per i lavoratori che operano nel settore e garantire un’esposizione professionale entro i limiti più bassi possibili TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

7. “Norme di buona preparazione dei medicinali in farmacia”, Farmacopea Ufficiale Italiana XII Ed. DM 3 dicembre 2008 • Rispondere ai requisiti di sicurezza del prodotto finito destinato a pazienti in situazioni critiche CENTRALIZZAZIONE DELLA MANIPOLAZIONE DEI FARMACI ANTIBLASTICI TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

8. CENTRALIZZAZIONE: Soddisfare specifici requisiti di sicurezzae qualità e al fine di ridurre il rischio di errore nella terapia farmacologicaspecificatamente quella relativa ai farmaci chemioterapici, caratterizzati da: • Basso indice terapeutico • Dosaggi personalizzati per abbattere la tossicità • Somministrazione in sequenze definite ed associazione con farmaci utili alla riduzionedegli effetti collaterali TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

9. CARATTERISTICHE DEI LOCALI • Centralizzata UN’UNICA SEDE PER L’INTERA AZIENDA • Circoscritta ed identificabile • Protetta • Segnalata • Latex-free TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

10. La Centrale di diluizione Antiblastici (CDA) si occupa di: • Allestimento centralizzato, su prescrizione medica, di multiterapie antiblastiche personalizzate • Manipolazione di farmaci che necessitano di una preparazione in sicurezza (es. antivirali, anticorpi monoclonali) • Allestimento di terapie ancillari (antiemetici, cortisonici, antistaminici) TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

11. Planimetria CDA Il CDA si compone di 4 locali con specifiche funzioni TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

12. 1. ZONA DI RICEZIONE 1. TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

13. 2. DEPOSITO FARMACI 2. Ambiente a temperatura controllata per il deposito di materiali e farmaci necessari all’allestimento delle chemioterapie con appositi armadi e frigoriferi* idonei allo stoccaggio dei farmaci e segnalati: “PERICOLO FARMACI CITOTOSSICI” * I frigoriferi sono dotati di dispositivi di controllo della temperatura e collegati ad un sistema di allarme TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

14. ZONA FILTRO precede la zona destinata alla diluizione vera e propria ed è adibita alla vestizione e preparazione del personale addetto alla manipolazione dei farmaci chemioterapici; Dispone di: • Armadiaturacontenente DPI/DM necessari alla corretta vestizione e materiale monouso di riserva • Doccia di sicurezza • Lava-occhi monouso • Kit anti-spandimento 3. TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

15. ZONA DI ALLESTIMENTO DELLE • DILUIZIONI • Ambiente climatizzato ed in • pressione negativarispetto ai • locali adiacenti (zona filtro) 4. • Provvista di finestra • passa-materiale • a doppia serranda • Adeguato numero di • ricambi d’aria/ora • (non meno di 6 vol. di aria primaria • per ora) con velocità inferiore • a 0,15 m/sec • Pavimento e pareti lavabili TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

16. Cabine di sicurezza di classe II tipo A conformi alla normativa DIN 12980(n.3 cabine a flusso laminare) dotate di filtri HEPA e di sistemi di espulsione dell’aria filtrata al fine di evitare la dispersione ambientale di farmaco in forma di aerosol o di polvere aero-dispersa TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

17. RICHIESTA DI DILUIZIONE 2. richiesta compilata come da modulo specifico allegato al protocollo di riferimento 1. l’utilizzo del sistema informatizzato G2 clinico TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

18. RICHIESTA DI DILUIZIONE Il modulo di richiesta di allestimento deve riportare: • Cognome, nome e data di nascita • Unità operativa richiedente, recapito telefonico e fax • Data e ora di somministrazione • Schema terapeutico o riferimento al protocollo • n. Ciclo n. Giorno • Dati relativi al paziente quali il peso corporeo in Kg, l’altezza e la superficie corporea • Ordine di diluizione con specificato il principio attivo del farmaco 8. I dosaggi devono essere espressi in mg, diversamente l’unità di misura deve essere espressa per esteso (es. grammi, microgrammi, etc.) • Tipo di soluzione diluente e volume finale desiderato 10. Via di somministrazione e durata dell’infusione 11. Firma del medico prescrittore, timbro e recapito telefonico TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

19. CONTROLLO DELLA PRESCRIZIONE • Ad opera del farmacista che ne valuta la correttezza e l’accettabilità dal punto di vista formale e tecnico-farmaceutico. • Prescrizioni incomplete o incongrue sono inviate al mittente per le eventuali integrazioni o modifiche necessarie. Alternativamente il farmacista modifica e SIGLA la variazione sulla prescrizione medica a seguito di accordi con il clinico TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

20. DPI/DM E DISPOSITIVI IN USO • CAMICE: DPI, marcatura CE,sterile, monouso, in TNT o analogo. • CUFFIA: (DM) monouso in TNT adatta a contenere i capelli. • GUANTI MONOUSO: DPI, marcatura CE. • Sterili • Non sterili devono essere sostituiti ogni 30 mino secondo diverse indicazioni del produttore E tassativamentein caso di lacerazione e/o in caso di spandimento e ogni qualvolta se ne ravvisi la necessità

21. DPI/DM E DISPOSITIVI IN USO • SOVRASCARPE MONOUSO IMPERMEABILI(DM) O ZOCCOLI AUTOCLAVABILI • OCCHIALI O VISIERA: DPI, marcatura CE. • FACCIALE FILTRANTE FFP3 :DPI, marcatura CE. • CONTENITORE A TENUTA PER IL TRASPORTO DEI CTA (Linee guida G.U. n°236 del 07/10/1999)(“Protocollo per raccolta, movimentazione interna e smaltimento rifiuti sanitari” paragrafo 4.1.3)Materiale resistente agli urti, sanificabile, infrangibile con coperchio dotato di guarnizione a tenuta ermetica. • Ad uso esclusivo per il trasporto di CTA e fornito di pittogramma “Cancer Hazard” o simili

22. DPI/DM E DISPOSITIVI IN USO • CONTENITORE RIGIDO PER TAGLIENTI/PUNGENTI (“Protocollo per raccolta, movimentazione interna e smaltimento rifiuti sanitari” paragrafo 4.1.3) • TELINO MONOUSO: (DM) sterile a più strati, di cui uno impermeabile e quello rivolto verso il piano di lavoro ad alto assorbimento • AGO DI SICUREZZA: (DM) sterile e monouso con dispositivo di sicurezza per l’operatore • SIRINGHE CONO L/L: (DM)

23. CONTENITORE A TENUTA PER IL TRASPORTO DEI CTA CONTENITORE RIGIDO PER TAGLIENTI/PUNGENTI TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

24. DISPOSITIVI DI PRELIEVO A 2 E 3 VIE (DM) SET PER MISCELAZIONE FARMACI CTA (DM) TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

25. ATTIVITA’ • RICEZIONE E DEPOSITO DEI CTA: Attività di ricezione e stoccaggiodei farmaci. • Per tale attività indossare guanti non sterili per la manipolazione dei CTA • Ispezionare l’integrità dei farmaci e delle confezioni • Verificare il materiale ricevuto con la richiesta d’ordine • Controllare la data di scadenza • Collocare i farmaci a seconda della loro temperatura di conservazione separando i farmaci LASA (Look-Alike/Sound-Alike) ed i chemioterapici da altre molecole non-CTA Nel compiere le suddette operazioni assicurarsi di avere sempre un piano di appoggio sicuro, per i trasferimenti, ove possibile, adoperare un carrello a bordi rialzati TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

26. PREDISPOSIZIONE DEI MATERIALI E FARMACI PER L’ALLESTIMENTO DELLE DILUIZIONI: • Verificare le completezza della prescrizione medica. • Indossare i guanti per la manipolazione di antiblastici non sterili • Prelevare i farmaci e gli adeguati dispositivi medici • Controllare l’integrità delle confezioni e la data di scadenza e riporli negli appositi sacchetti con chiusura a cerniera • Controllare l’esatta corrispondenza tra il materiale prelevato e la prescrizione medica TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

27. Prestare attenzione alle criticità: • stabilità del farmaco diluito e modalità di conservazione. • Fotosensibilità. • Prelevare i farmaci conservati a temp. controllata (+4°C) al momento della diluizione • Riporre il materiale nell’apposito contenitore di trasportoa chiusura ermetica e sistemare il tutto nel box di comunicazione con la zona di allestimento TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

28. PREDISPOSIZIONE DEI FARMACI CTA ALLESTITI PER IL TRASPORTO ALLE STRUTTURE OPERATIVE RICHIEDENTI (ad opera della Ditta appaltatrice) • I FARMACI ALLESTITI devono essere riposti in apposite buste di plastica con chiusura a cerniera e • collocati nei contenitori a tenuta dedicati al trasporto con indicazione “PERICOLO FARMACI CITOTOSSICI” TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

29. VESTIZIONE ED ACCESSO ALLA ZONA DI DILUIZIONEattraverso la zona filtro, dove si indossa NELL’ORDINE: • Cuffia monouso a coprire tutti i capelli • Facciale filtrante FFP3 (se necessario) • Occhiali o visiera (se necessario) • Sovrascarpe monouso o zoccoli autoclavabili “dedicati” • Lavaggio antisettico delle mani seguendo apposito protocollo • Camice sterile monouso N.B. Gli indumenti ai punti 2) e 3) sono necessari nelle operazioni di pulizia o decontaminazione delle cabine a flusso laminare e in caso di versamento o spandimento accidentale comprese tutte le operazioni di bonifica TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

30. USCITA DALLA ZONA DI ALLESTIMENTO L’operatore DEVE: • Eliminare i guanti utilizzati nel contenitore rigido identificati dal simbolo di pericolo (“Protocollo per raccolta, movimentazione interna e smaltimento rifiuti sanitari” paragrafo 4.1.3) • Effettuare il lavaggio sociale delle mani come da protocollo • Indossare un nuovo paio di guanti non sterili per la manipolazione di CTA e procedere alla svestizione TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

31. SVESTIZIONE: L’operatore deve togliere gli indumenti protettivi e i DPI/DM NEL SEGUENTE ORDINE: • Occhiali protettivi • Facciale filtrante FFP3 • Cuffia monouso • Camice • Sovra-scarpe o sostituzione degli zoccoli • Smaltimento del materiale elencato nel contenitore rigido identificati dal simbolo di pericolo • (“Protocollo per raccolta, movimentazione interna e smaltimento rifiuti sanitari” paragrafo 4.1.3) • Lavaggio sociale delle mani TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

32. NORME COMPORTAMENTALI All’interno della zona filtro e di allestimento è fatto divieto di assumere e conservare alimenti e bevande, masticare gomme o caramelle,utilizzare cosmetici e gioielli alle mani e ai polsi. E’ inoltre vietato indossare al di fuori delle zone indicate i DPI utilizzati durante le fasi di allestimento/ manipolazione dei farmaci CTA. TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

33. PULIZIA DELLA CAPPA ASPIRANTE Esecuzione attività: vetro frontale posizionato a 19-21 cm dal bordo inferiore, la posizione di errato esercizio è segnalata da allarme acustico e ottico Le attività descritte devono essere precedute dalla procedura di vestizione come precedentemente descritto Quando: • Prima e dopo l’utilizzo della cappa (quotidiana) con acqua o alcool etilico 70% • In caso di contaminazione accidentale (decontaminazione con ipoclorito di sodio o acqua ossigenata 10 volumi o 3% • Deconataminazione ordinaria (settimanale) TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

34. ALLESTIMENTO DELLE DILUIZIONI DEI FARMACI CTA IN CONDIZIONI DI ASEPSI E SICUREZZA SOTTO CAPPA A FLUSSO LAMINARE IL DILUITORE OPERAZIONI PRELIMINARI: • Verifica la chiusura di porte e finestre • Prepara l’interno della cappa introducendo solo ed esclusivamente il minimo materiale necessario NORME GENERALI: • Lavora al centro del piano di lavoro ad almeno 15 cm dall’ ingresso frontale evitando di ostruire la griglia forellinata. • Effettua le operazioni di diluizione sopra il telino sterile monouso assorbente, evitando movimenti bruschi e di muovere le braccia in direzione parallela al piano di lavoro per ridurre le turbolenze • Verifica la corrispondenza di farmaco e diluente con le indicazioni contenute nel foglio di lavoro • Effettua la diluizione secondo procedura TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

35. L’OPERATORE DI SUPPORTO NORME GENERALI • Verifica la chiusura di porte e finestre • Deterge preventivamente con telino sterile imbevuto di alcool etilico 70% le superfici esterne del materiale necessario e non sterile utilizzato sotto cappa a flusso laminare (attenzione a non passare sopra le etichette) • Apre le confezioni sterili con la tecnica “peel-open” direttamente sopra il telino • Verifica la corrispondenza di farmaco e diluente con le indicazioni contenute nella prescrizione prima di introdurli all’interno della cappa a flusso laminare • Allontana dalla cappa le diluizioni allestite, detergendo con un telino imbevuto d’alcool etilico 70% i flaconi/sacche diluiti (attenzione a non passare sopra le etichette) • Dispone le diluizioni allestite negli appositi sacchetti per farmaci CTA con chiusura a cerniera e riporli nei contenitori a tenuta per il trasporto, verificando la corrispondenza tra materiale allestito e identità del paziente • Sigla la richiesta di diluizione • Sistemare nella finestra passa-materiale il contenitore per consentirne la consegna L’operatore all’esterno predisporrà il trasferimento del materiale all’Unità richiedente previo accordo con l’operatore di supporto TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

36. L’interno della cappa IN COSA CONSISTE IL “MINIMO INDISPENSABILE” • Telino sterile • Contenitore per Taglienti/Pungenti • Aghi idonei • Garze • Siringa/siringhe Luer look di dimensioni adeguate (Non utilizzarle mai per più di 2/3 del volume nominale) • Ecoflac /Sacche e farmaci in base alla prescrizione. TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

37. MODALITA’ DI ALLESTIMENTO DEI FARMACI CTA L’allestimento dei citostatici può comportare: • RICOSTITUZIONE DI POLVERI LIOFILIZZATE • DILUIZIONE DI SOLUZIONI CONCENTRATE • TRASFERIMENTO DI SOLUZIONI Durante queste manovre i momenti a rischio sono riconducibili a: • Formazione di aerosol per nebulizzazione e gocciolamento durante il prelievo dal flacone contenente soluzione antiblastica • Rottura delle fiale in vetro • Eliminazione di aria contaminata durante la lettura del volume di farmaco prelevato con la siringa TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

38. MODALITA’ DI ALLESTIMENTO DEI FARMACI CTA La base della diluizione: • La concentrazione (solitamente mg/mL): • LIOFILO  RICOSTITUZIONE secondo le modalità richieste da scheda tecnica. • In soluzione  TRASFERIMENTO DI VOLUMI in base alla concentrazione dichiarata dalla casa farmaceutica ed alla prescrizione richiesta (Non sempre vi è diluizione) ATTENZIONE: Una fiala non è un’unità di misura! Misurare sempre il volume prelevato. Richiedere sulla prescrizioni la quantità di farmaco. TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

39. FARMACI IN SOLUZIONE PRONTA L’operatore addetto alla diluizione DEVE: • Valutare l’integrità di tutti i contenitori • Disinfettare il tappo in gomma /sito di prelievo con alcool isopropilico al 70% • Operare secondo le indicazioni fornite e in base al dispositivo di prelievo utilizzato (ago o sistemi a 2 vie) TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

40. Dispositivo di prelievo: equalizzatore di pressione (2 vie) • Inserire il dispositivo di prelievo centralmente nella membrana di gomma del flacone • Raccordare la siringa L/L al dispositivo di prelievo TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

41. Prelevare la quantità di farmaco richiesta facendo attenzione a non superare i 2/3 del suo volume nominale • Rimuovere la siringa dal dispositivo di prelievo proteggendo il punto di fuoriuscita con una garza sterile Se necessario, eliminare l’aria presente raccordando un ago di sicurezza, provvisto del cappuccio di protezione, e avvolgendo il cono con una garza sterile al fine di evitare la fuoriuscita di aerosol/gocce di farmaco Verificare il volume di prelievo TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

42. Con ago di sicurezzaSi raccomanda il minor utilizzo possibile di aghi !! • Aspirare nella siringa L/Lun volume d’aria pari a quello successivamente occupato dal farmaco da prelevare • Perforare centralmente la membrana in gomma del flacone di farmaco mantenendosi in aspirazione con lo stantuffo TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

43. Prelevare la quantità nota di soluzione, alternando alla • fase di aspirazione l’introduzione di un volume d’aria pari • a quello del liquido da aspirare e facendo attenzione a • non superare i 2/3 del volume nominale della siringa • Estrarre l’ago dal flacone di farmaco mantenendo la siringa in aspirazione al fine di evitare potenziali gocciolamenti • Rimuovere l’ago di sicurezza e sostituirlo con uno pulito • Se necessario, eliminare l’aria presente raccordando un ago di sicurezza, provvisto del cappuccio di protezione, e avvolgendo il cono con una garza sterile al fine di evitare la fuoriuscita di aerosol/gocce di farmaco • Verificare il volume di prelievo TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

44. Per FARMACI IN FIALA l’operatore DEVE: • Avvolgere il collo della fiala con una garza sterile e spezzarlo con un movimento deciso ed opposto al proprio tronco • Raccordare tra siringa ed ago di sicurezza, un filtro monouso da 5μ (tutti provvisti di dispositivo di aggancio L/L) TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

45. Aspirare il farmaco consentendo in questo modo la filtrazione di eventuali frammenti di vetro presenti • Rimuovere ago e filtro dalla siringa • Sostituire con un nuovo ago sterile di sicurezza • Espellere l’aria presente proteggendo la dispersione di aerosol dall’ago con una garza sterile • Verificare il volume di prelievo TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

46. FARMACI LOFILI DA RICOSTITUIRE • L’operatore addetto alla diluizione DEVE: • Valutare l’integrità di tutti i contenitori • Disinfettare il tappo in gomma /sito di prelievo, con alcool isopropilico • Aspirare il diluente compatibile nella quantità idonea alla ricostituzione del farmaco in una siringa L/L di capacità adeguata • Operare secondo le indicazioni fornite e in base al dispositivo di prelievo utilizzato TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

47. Dispositivo di prelievo con equalizzatore di pressione a 3 e 2 vie • Inserire il dispositivo di prelievo centralmente nella membrana di gomma del flacone • Per il sistema a 3 vie: inserire la seconda via al solvente compatibile e con adeguata siringa L/Lprelevare un adeguato volume di solvente TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

48. Girare il dispositivo in senso orario ed introdurre con la siringa il solvente, lentamente e dirigendolo sulle pareti del flacone in modo da bagnare tutta la polvere da ricostituire • Verificare l’avvenuta solubilizzazione del farmaco TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

49. Prelevare, se necessario con una nuova siringa L/L, la quantità di farmaco richiesta facendo attenzione a non superare i 2/3 del suo volume nominale • Se sussiste identità tra solvente e diluente anche dal punto di vista del contenitore finale per la diluizione, è possibile operare completamente la diluizione senza sraccordare la siringa utilizzata per la ricostituzione TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

50. Rimuovere la siringa dal dispositivo di prelievo proteggendo il punto di fuoriuscita con una garza sterile • Se necessario, eliminare l’aria presente raccordando un ago di sicurezza, provvisto del cappuccio di protezione, e avvolgendo il cono con una garza sterile al fine di evitare la fuoriuscita di aerosol/gocce di farmaco • Verificare il volume di prelievo TITOLO DELLA PRESENTAZIONE