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Ma rotule « émoi »

Ma rotule « émoi ». Dr Thomas Brosset Alpilles Luberon Orthopédie Centre chirurgical Saint Roch Cavaillon www.alpilles-luberon-orthopedie.com. Introduction: Idées reçues. Jeunes filles «personnalités histrioniques». Plaintes nombreuses, souvent mal systématisées.

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Ma rotule « émoi »

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Presentation Transcript

  1. Ma rotule « émoi » Dr Thomas Brosset Alpilles Luberon Orthopédie Centre chirurgical Saint Roch Cavaillon www.alpilles-luberon-orthopedie.com

  2. Introduction: Idées reçues

  3. Jeunes filles «personnalités histrioniques» Plaintes nombreuses, souvent mal systématisées Consultations fréquentes chez le médecin traitant Des praticiens souvent démunis: « je prescris la kiné mais je n’ai pas de résultats »

  4. Des problèmes?Quels problèmes? • Rotule douloureuse non instable • Instabilité rotulienne • Arthrose rotulienne

  5. Syndrome Douloureux Rotulien: SDR = souffrance du cartilage rotulien, consécutive à une hyperpression de la rotule sur la trochlée fémorale. « comme si vous aviez un « bleu » et que vous appuyez dessus en permanence = ça fait mal! »

  6. hyperpression Souffrance du cartilage = ouille, ouille!!!

  7. SDR: explications • Mécanique du « phénomène »: • Le facteur déclenchant • Les muscles • Morphologie osseuse

  8. Facteurs déclenchants • Choc direct

  9. Facteurs déclenchants • Hyper sollicitation: - effort physique non préparé et intense. - pratique sportive non encadrée, mal adaptée. - Kinésithérapie « trop agressive ».

  10. Les muscles • = le nerf de la guerre • Rétraction quasi constante des muscles ischiojambiers (muscles de la face postéro interne de la cuisse) • Dans une moindre mesure, rétraction du quadriceps et insuffisance musculaire secondaire à la douleur

  11. Rappel anatomique

  12. Examen d’une rotule douloureuse Recherche manuelle du signe du rabot (qui se détecte aussi au son)

  13. La rotule est souvent hypermobile, la palpation des 2 facettes articulaires est possible.

  14. Examen des facettes articulaires Recherche d’une douleur du compartiment externe

  15. Instabilité : le signe de Smillie Signe de l’appréhension Chercher à luxer la rotule avec une main en fléchissant le genou avec l’autre main on part de l’extension en allant vers 30°

  16. Bilan paraclinique • Radiographies spécifiques • Arthroscanner du genou • Bilan musculaire isocinétique

  17. Annonce du diagnostic • Etape fondamentale de la prise en charge: • Il existe une « maladie » qui porte un nom: syndrome rotulien ou fémoro patellaire • il existe un traitement.

  18. Traitement des SDR • La kinésithérapie est essentielle et doit obéir à un protocole précis. • On peut toujours y associer un traitement antalgique et anti inflammatoire

  19. Protocole de kinésithérapie • - Physiothérapie • - Lutte contre les rétractions musculaires ++++: • Etirements des chaînes musculaires antérieures (m. Quadriceps) et postérieures (m. Ischiojambiers). • - Renforcement du muscle quadriceps UNIQUEMENT en isométrique et en chaînes fermées. • - Récupération des amplitudes articulaires (extension: 0° et flexion > à 120°) • - Proprioception en fin de programme

  20. Les étirements Les ischiojambiers Le quadriceps

  21. L’instabilité rotulienne • Facteurs favorisants: • Laxité ligamentaire constitutionnelle • recurvatum • hyper-rotation FT • Angle Q-Baïonnette-distance TA-GT • Rotule haute avec quadriceps court • Dysplasie de la trochlée • Genu valgum • Antétorsion fémorale

  22. Luxation de la rotule: mécanisme 1) VALFE 2) Luxation en dehors  3) Rupture aileron interne VALFE= VALgus Flexion rotation Externe

  23. Cliniquement: aspect de trochlée fémorale vide puis gonflement genou très important et quasi immédiat (saignement intraartciulaire par rupture d’une artériole située au niveau de l’aileron rotulien interne rompu ou association à une fracture ostéochondrale)

  24. Lésions associées Rupture de l’aileron rotulien interne Arrachement du bord médial de la rotule Fracture ostéochondrale du rebord de la trochlée

  25. Dysplasies de trochlée fémorale 4 stades (Dejour) Les dysplasies luxantes= saillie >4 mm avec trochlée plate (B) ou éversée (D)

  26. TRAITEMENT:«  chirurgie à la carte »ex: abaissement TTA+ trochléoplastie de fermeture-creusement

  27. MPFL : Medial patello femoral ligament= reconstruction de l’aileron rotulien interne à l’aide d’un tendon ischiojambier Reconstruction sous arthroscopie, section de l’aileron rotulien externe et ligamentoplastie avec IJ

  28. Arthrose fémoro patellaire isolée

  29. Origines • Instabilité objective de la rotule 33% • Primaire 49% • Post traumatique (fractures) 9% • Chondrocalcinose 8%

  30. Quelques chiffres en bref • 1% des consultations du genou • 72% femmes • Age moyen apparition: 46 ans • Age moyen intervention: 58 ans • Atteinte bilatérale = 51% • Peu de corrélation entre l’imagerie (DFP 30°-45° = score d’Iwano) et le score fonctionnel • Arthrose de la facette externe = 68%

  31. Evolution lente +/- 18 ans Stade 3 Stade 4 Stade 1 Stade 2 8 ans 2 ans 8 ans 58 ans 46 ans

  32. Facteurs anatomiques • Dyplasie de trochlée ++++ (grade B et D) • Dysplasie de rotule +++ (Wiberg 2) • Hauteur de rotule – • TAGT – • Déviation axiale du membre inférieur –

  33. Examen clinique • Retentissement fonctionnel important • Activités propres de l’articulation FP: • Escalier: marche par marche 65% et stop 15% • Relever chaise: aide obligatoire 92% • Accroupi: – ou stop 88% • PM: <1 km 80%

  34. Bilan imagerie • DFP 30° et 60° de flexion • Profil strict 20° de flexion (= condyles postérieurs superposés) • Schuss • Pangonogramme en charge (risque majeur de dégradation des compartiments fémoro tibiaux si genu varum > 5° ou genu valgum>8°)

  35. Traitement médical • Antalgiques • AINS • Kinésithérapie +/- • Viscosupplémentation (gel intra articulaire d’acide hyaluronique) NB: en l’absence d’instabilité rotulienne élevée, de score FP Lillois à la première Cs < 60 pts: AFP souvent bien tolérée

  36. Traitements chirurgicaux conservateurs • Patellectomie verticale latérale • Transposition de la TTA • Maquet • Trochléoplasties Ok (sauf Maquet) si arthrose stade 1 et sujet jeune <60 ans Attention complications 14% Résultats stables entre 10 et 20 ans

  37. Arthroplasties= Prothèses, remplacement du cartilage et de l’os usés • PFP* anatomiques+++ (Guépar,Hermès) • Attention rotule basse (AFP post traumatique) • Meilleurs résultats pour instabilités rotule • Médaillon rotulien compatible avec PTG, pas de métal back • Attention technique opératoire, voie latérale + TTA préférable • PTG** • Arthrose stade 3 à 4, sujets agés. *PFP= Prothèse Fémoro Patellaires, **PTG= Prothèse Totale de Genou

  38. PFP: Prothèse unicompartimentale fémoropatellaire

  39. Prothèse totale de genou

  40. Conclusions, quelques principes

  41. Syndrôme Douloureux Rotulien . Prédominance féminine . Souvent élément déclencheur . Prédispositions musculaires . Traitement fonctionnel et symptomatique: - Casser la boucle: errance diagnostique, traitement non ciblé et pérennisation des douleurs Kiné bien conduite= étirements+++ résultats favorables dans 75% des cas

  42. SDR persistant nécessite des investigations plus poussées (arthroscanner) et l’Hystérie (avec la recherche de bénéfices secondaires) reste un diagnostic d’élimination. • L’arthroscanner met en évidence les ulcérations cartilagineuses de la rotule et l’aspect agressif, l’étendue de la jonction entre la diaphyse et la trochlée fémorale (zone d’engagement).

  43. Instabilité rotulienne • Femme>homme 3/2 • Multifactorielle le plus souvent • Pathologies musculaires • Morphotype osseux: genu valgum, troubles de torsion tibiale, position TTA et hauteur de rotule • Dysplasie de trochlée fémorale

  44. Consultation chirurgien orthopédiste dès le 1er épisode • Intervention sous condition, quasi à tout âge, dès le 2ème épisode. • Chirurgie à la carte, correction « douce » de l’ensemble des anomalies constatées plutôt qu’une grosse correction d’une seule anomalie • Gestes sur les parties molles et sous arthroscopie si présence de cartilage de croissance • Kinésithérapie post op+++, souvent en centre de rééducation

  45. Efficacité chirurgicale 90% • Reprise activités sportives entre trois et 6 mois post opératoires Mais appui complet autorisé d’emblé protégé par le port de cannes anglaises+/- attelle de genou

  46. Arthrose fémoropatellaire isolée • Rarement isolée • Évolution longue = 20 ans • Evaluation à l’aide d’un score de genou validé (IKS modifié par les Lillois) • Traitement par étapes: • Médical (antalgiques, AINS et viscosupplémentation) • Chirurgical et traitement conservateur • Chirurgical et prothétique: PFP et PTG

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