N Ben M’na, M Najjar, Mahjoub Wiem , Ben Khdija N, Trabelsi S, Ben Hamza A, Neji K*

1. Intérêt du diagnostic anténatal du placenta accreta dans la réduction de la mortalité et de la morbidité maternelle N Ben M’na, M Najjar, Mahjoub Wiem , Ben Khdija N, Trabelsi S, Ben Hamza A, Neji K* Centre de maternité et de néonatologie de Tunis- Service des Urgences*

2. Introduction : • Le placenta accreta(PA) se définit comme une adhérence anormale de la totalité ou d’une partie du placenta au mur utérin . • il s’agit d’une situation obstétricale corrélée à une • morbidité et mortalité maternelle élevée à cause • des complications hémorragiques graves. • Sa fréquence (1/1000) des accouchements, est en perpétuelle augmentation et ce principalement • à cause du taux régulièrement croissant d’utérus cicatriciels

3. Les progrès en imagerie ont amélioré le diagnostique anténatale et permis une organisation multidisciplinaire de la prise en charge thérapeutique. • C’est grâce à l’échographie, le doppler et surtout l’IRM que le diagnostic de PA est devenu possible • ou au moins fortement suspecté en anténatal.

4. Matériels et méthodes: Nous rapportons deux observations récentes de placenta accreta prises en charge au centre de maternité et de néonatologie de Tunis et chez qui le pronostic et la prise en charge étaient différents en fonction du diagnostic prénatal et de l’évolution de la grossesse.

5. CAS N° 1 : • Patiente âgée de 33 ans ayant 2 enfants vivants nés • par césariennes pour bassin limite. • Sa 3ème grossesse a été marquée par des épisodes • de métrorragies de faible abondance dès 13 SA . • Elle nous a été adressée par un médecin de libre pratique • à 29 SA pour métrorragies du 3ème trimestre . • À l’échographie , le placenta qui était très épais • et parsemé de lacunes de sang veineux était inséré sur • le segment inférieur 

6. Cas N° 1 : lacunes placentaires sur un placenta en regard de la cicatrice utérine de césarienne

7. Le diagnostic de placenta accreta a été fortement suspecté et la patiente a été informée sur ses conséquences • obstétricales. • Une IRM placentaire était prévue, mais la femme • présente le 12/12/2009 un saignement de grande abondance à 33 SA qui a nécessité l’extraction fœtale en urgence pour sauvetage maternel. • En per opératoire et devant ce placenta adhérent, • une hystérectomie a été réalisée d’emblé juste après l’extraction du fœtus. Le placenta a été laissé en place et aucune tentative de son décollement n’a été faite afin d’éviter l’hémorragie foudroyante.

8. Il n’y’a pas eu recours aux transfusions sanguines massives grâce à cette forte présomption échographique de placenta accreta .

9. Cas N° 2: • Mme RF 35 ans est transférée de Teborba le 02/12/2009 au service des urgences du CMNT pour métrorragies survenues à 33 SA. Il s’agit d’une G6P2, 4 fausses couches révisées et qui n’a pas d’enfants vivants puisque sa dernière grossesse s’est soldée par une mort fœtale in utéro (pour placenta prævia hémorragique) à 26 SA . • A l’échographie, le placenta était très épais , parsemé de lacunes qui envahissaient le myomètre

10. Cas N° 2: placenta accreta épais lacunaire bas inséré

11. L’IRM placentaire est venue conforter le diagnostic de placenta accreta . • La patiente présentera une hémorragie de grande abondance à 34 SA nécessitant une hystérectomie d’hémostase en urgence . • Le nouveau né va bien ce jour.

12. Discussion : • A l’heure actuelle, le diagnostic anténatal de placenta • accreta n’est possible que dans 50% des cas. • Dès l’identification des facteurs de risque, dont le plus • important est l’utérus cicatriciel (24 à 40%) à coté • des curetages, endoscopies endoutérines, endométrites, • synéchies, âge>35 ans, multiparité et l’antécédent de PA. • La multiplication des moyens d’imageries s’avère • aujourd’hui capitale car ils permettent de :

13. - Prendre en charge la patiente dans un environnement obstétrical adéquat(banque de sang, réanimateur…) -Informer les patientes de l’éventualité d’une hystérectomie -Programmer l’accouchement par un opérateur sénior rompu aux complications obstétricales hémorragiques et aux ligatures vasculaires. -Proposer un traitement chirurgical conservateur (laisser le placenta en place sans le décoller) et planifier avec le radiologue une embolisation artérielle après l’extraction fœtale.

14. Au premier trimestre, il est possible d’identifier • à l’échographie, chez les patientes à risque, • un amincissement du myomètre entourant le sac • gestationnel. • Au deuxième et troisième trimestre, les outils • du diagnostic prénatal comprennent l’échographie, • le doppler couleur et énergie, l’échographie 3D et l’IRM.

15. Les signes échographiques évoquant un placenta • accreta sont : • Absence d’espace clair rétroplacentaire. • - Interruption du bord échogène du myomètre • et de la vessie et/ou présence d’images exophytiques • de tissu placentaire. • - Existence de lacunes placentaires correspondant • aux larges vaisseaux dilatés qui se dirigent vers le myomètre.

16. A : disparition de l’interface hypoéchogène placenta–myomètre. Interruption de l’interface séreuse hyperéchogène utérovésical. B : lacunes intra placentaires correspondant à des sinus veineux.

17. Pour Twickler, une épaisseur myomètriale<1 mm associée à la présence de larges lacs vasculaires sont des éléments échographiques hautement prédictifs d’invasion myomètriale avec une sensibilité de 100%, une spécificité de 72%, une VPP de 72% et une VPN de 100%. Nous considérons que l’échographie en mode 2D et 3D présente un intérêt diagnostic et pronostic majeur dans un groupe à haut risque avec une sensibilité et une spécificité optimales.

18. L’échographie 3D doppler couleur est particulièrement intéressante pour l’analyse quantitative du degré de néovascularisation des anomalies d’insertion placentaire. La sensibilité du doppler couleur dans le diagnostic de PA est de 82,4%, la spécificité de 96,8%, la VPP de 87,5% et la VPN de 95,3%.

19. C: étude Doppler, invasion placentaire du myomètre et de la séreuse utérine. B: néoformations vasculaires de la zone percreta, présence de volumineux sinus veineux et perte du parallélisme vasculaire de l’interligne myomètre– placenta (angio-3D).

20. Pour l’IRM, selon une étude faite sur 300 patientes présentant une suspicion échographique de PA, une topographie précise a été établie et sera confirmée cliniquement dans 94% des cas. Lorsqu’une hystérectomie était pratiquée, l’examen histologique confirmera les résultats de l’IRM dans 97% des cas. Théoriquement, l’IRM doit confirmer le diagnostic de PA et déterminer les formes percreta en cas de suspicion échographique de PA.

21. PLACENTA VESSIE infiltration et néoformations vasculaires de la paroi vésicale postérieure

22. Après concertation pluridisciplinaire, différentes alternatives sont suggérées dans la littérature: • Césarienne hystérectomie avec une confirmation histologique dans 72% des cas selon Eller et al. • Un traitement conservateur qui consiste à laisser le placenta en place et suivre son involution. • Ce traitement a pour avantage d’éviter l’hystérectomie dans 75 à 80% des cas avec une involution placentaire spontanée dans 75% des cas en 14 semaines et 25% des cas en 21 semaines selon Ambroselli.

23. Dans une étude rétrospective à propos de 33 placentas accretas, Kayem et al ont comparé la délivrance manuelle systématique à la conservation placentaire in situ. En cas de conservation placentaire (n=20) le taux d’hystérectomie était de 15 contre 85% dans le groupe de délivrance systématique (n=13). la stratégie conservatrice apparait donc plus avantageuse que la délivrance systématique par la réduction significative du risque hémorragique et d’hystérectomie et ce grâce au diagnostic anténatal .

24. Conclusion : En l’état actuel de nos connaissances, il n’existe pas de moyen complètement sensible et spécifique pour le diagnostic de placenta accreta et percreta. Chez les patientes à haut risque et en cas de forte suspicion d’anomalie d’adhérence placentaire, une concertation pluridisciplinaire est nécessaire afin de définir une approche clinique optimale. L’échographie doppler en 2Det 3D est considérée comme l’examen de première intention pour le diagnostic et le suivie des anomalies d’adhérence placentaire. L’IRM semble compléter les données de l’écho notamment en cas de placenta postérieur ou de placenta percreta à extension vésicale.

25. Grace à l’imagerie Une stratégie conservatrice a permis de limiter la morbidité liée à l’hystérectomie d’hémostase immédiate et de réduire les risques hémorragiques et de transfusion. Les complications infectieuses ou hémorragiques à distance demeurent possibles justifiant un suivi jusqu’à l’involution complète du placenta. Compte tenu du degré de néovascularisation initial et du risque hémorragique majeur, la morbidité de l’hystérectomie secondaire en cas de traitement conservateur, semble limitée par rapport à une hystérectomie d’hémostase première.

26. Références: 1- Megier P, Gorin V, Desroches A. Ultrasonography of placenta previa at the third trimester of pregnancy: research for signs of placenta accreta/percreta and vasa previa. Prospective color and pulsed Doppler Ultrasonography study of 45 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1999;28(3):239–44. 2-Chou MM, Tseng JJ, Ho ES, Hwang JI, et al. Three- dimensional color power Doppler imaging in the assessment of uteroplacental néovascularisation in placenta previa increta/percreta. Am J Obstet Gynecol 2001;185(5):1257–60. 3-Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa- placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210-4. 4-Twickler DM, Lucas MJ, Balis AB, Santos-Ramos R, Martin L, Malone S, Rogers B. Color flow mapping for myometrial invasion in women with a prior cesarean delivery. J Matern Fetal Med. 2000 ;9 :330-5.