Opplæring i kjernejournal

1. Opplæring i kjernejournal Nettbasert versjon april 2014

2. Temaer i opplæringen Hvorfor trenger vi kjernejournal? Hvor kommer informasjonen fra? Lese og forstå kjernejournal Registrere kritisk info Ta kjernejournal i bruk! Personvern Innbyggernes tilgang til kjernejournal Hjelp og støtte for helsepersonell 1 2 3 4 5 6 7 8 2

3. Hvorfor trenger vi kjernejournal? - en kort introduksjon Tema 1

4. Utfordringer med dagens situasjon Uplanlagthendelse AMK / Legevakt / Akuttmottak Uplanlagt forløp Planlagt forløp Behandlende lege Sykehus Apotek ? ? ? Ingen elektronisk utveksling 4

5. Kjernejournal- Rask og sikker tilgang til viktig helseinformasjon Uplanlagt forløp Planlagt forløp Behandlende lege Sykehus Apotek Uplanlagt hendelse AMK / Legevakt / Akuttmottak Utleverte legemidler på resept Utlevering til helsepersonell med tjenstlig behov så lenge pasienten tillater det Tid og sted Allergier, anestesiproblemer, lidelser m.m. Pasientens fastlege Utlevering til pasient Fastlegeregisteret Helsenorge.no Navn, fødselsnummer, adresse, sivil status og familie Kjernejournal Folkeregisteret 5

6. Slik ser kjernejournal ut 6

7. Formål kjernejournal Rask og sikker tilgang til viktig helseinformasjon Formålet med den nasjonale kjernejournalen er å øke pasientsikkerheten ved å bidra til rask og sikker tilgang til strukturert informasjon om pasienten Fra Forskrift om nasjonal kjernejournal §1

8. Kjernejournal erstatter ikke dagens løsninger • Kjernejournal erstatter ikke pasientjournalen • Kjernejournal har svært begrenset innhold • Kjernejournal har begrenset historikk • Innbyggere kan reservere seg fra kjernejournal • Kjernejournal erstatter ikke Meldingsløftet • Samme argumenter som over • Kjernejournal overfører ikke behandlingsansvar • Kjernejournal må ikke forveksles med St.meld.nr 9: Én innbygger - én journal. • Kjernejournal • Sammenstilling av viktige helseopplysninger • Helsepersonell kan i hovedsak lese • Et selvstendig steg mot «én innbygger – én journal»

9. Kjernejournal brukes allerede  • Trondheimsområdet siden august 2013 • Innbyggere i Stavanger, Randaberg og Sola fikk kjernejournal i februar. • Utvalgt helsepersonell i Stavanger er i gang med kjernejournal. Nå skal kjernejournal tas ytterligere i bruk ved: • Legevakten • AMK • Leger ved Anestesi som tjenestegjør ved AMK • Akuttmottakene, både somatikk og psykiatri • Leger fra kirurgisk og medisinsk divisjon som tjenestegjør i Akuttmottak somatikk • Leger og psykolog fra psykiatrisk divisjon som tjenestegjør i Akuttmottak psykiatri • Fastleger i kommunene etter hvert • Kjernejournal er utviklet i samarbeid med helsepersonell i Trondheim. • Det kommer en oppgradering av kjernejournal i juni 9

10. Mål for denne opplæring Du som helsepersonell skal • Forstå nytten av og begrensningene i kjernejournal • Kjenne til hvordan innbyggerne kan bruke sin kjernejournal via helsenorge.no • Vite hvordan man kommer i gang å bruke kjernejournal • Vite hvor man kan finne hjelp • Bestå godkjenningsprøven for kjernejournal 10

11. Hvor kommer informasjonen fra? Tema 2

12. Oversikt over innholdselementer i kjernejournal 12

13. Om pasienten • Personalia fra Folkeregisteret • Adresse • Sivilstatus • Familie (foreldre og barn med alder) • Fastlege fra Fastlegeregisteret • Navn, adresse, telefon • Tidligere fastleger • Kan registreres av pasienten på helsenorge.no • Kontaktpersoner /-tjenester • Kommunikasjonsbehov • Egenregistrerte sykdommer 13

14. LegemidlerKilde: Apotek (via Reseptformidleren) • Utleverte legemidler på resept fra apotek i Norge • Legemidler kjøpt uten resept eller i utlandet er med ikke i kjernejournal • Informasjonsinnsamling starter når kjernejournal opprettes for pasienten • Informasjonen lagres i inntil 3 år • Hvis du ser noen symboler, klikk på dem for å finne ut mer • Ikke fullstendig oppdatert legemiddeloversikt: • Legemidler direkte til pasient uten resept mangler • Eks. fra legevakt, sykehjem eller sykehus • Doseendringer og seponeringer utenom resept fremgår ikke 14

15. Kritisk info - et nytt varslingssystemRegistres av behandlende lege ”Informasjon som i en gitt situasjon vil kunne ha avgjørende betydning for valg av helsehjelp, og som hvis den mangler, kan medføre fare for feil eller forsinket behandling.” (Prop. 89 L (2011–2012) Endringer i helseregisterloven mv. (Opprettelse av nasjonal kjernejournal m.m.)) • Nytt kodeverk utviklet av Helsedirektoratet for å kategorisere kritisk og viktig helseinformasjon • Registreres to steder inntil videre; i kjernejournal og EPJ • «Finner’ner vinner’n» • Er tom inntil behandlende lege har registrert evt. informasjon 15

16. Sagt om kjernejournal…. «Kjernejournal er den post-it lappen jeg vil at noen av mine pasienter har i pannen når de blir lagt inn akutt»Sitat av Morten Juul Sundnes, St. Olavs hospital Operert inn shunt i hjernen 16

17. BesøkshistorikkKilde: Fra Norsk Pasientregister (NPR) Besøkshistorikk er en liste over pasientens kontakt med spesialisthelsetjenesten fra: • Poliklinikk • Innleggelser • Konsultasjoner hos avtalespesialister Gir opplysning om helseforetak, avdeling og klinisk seksjon • Datakvalitet: • Etterslep på rapporteringen – hendelser kan mangle • Opplysninger fra 2008 • Ikke diagnoser eller epikriser 17

18. AdminKilde: Pasienten registrerer • Her kan helsepersonell sperre, blokkere og reservere på vegne av pasienten • Pasienten kan utføre dette selv via helsenorge.no eller kontakte Helsenorge 800HELSE (tlf 800 43 573) 18

19. Begrensninger i kjernejournal Kjernejournal kan mangle opplysninger som skulle ha vært der Noen opplysninger… • har ikke blitt registrert av helsepersonell eller pasient ennå • har vi ikke hjemmel til å oppbevare i kjernejournal • har begrenset historikk • kan være slettet fordi oppbevaringstiden har utløpt • kan være registrert feil • kan mangle pga teknisk feil eller nedetid hos kildene eller kjernejournal Kjernejournal erstatter ikke eksisterende kilder til helseopplysninger. Kjernejournal erstatter ikke samtalen med pasienten! Kjernejournal er ikke en pasientjournal. 19

20. Lese og forstå kjernejournal Tema 3

21. Kjernejournalindikatoren i EPJ Fargen på indikatoren hjelper helsepersonell til å vurdere om de skal slå opp i kjernejournal. Tilgang til kjernejournal krever innlogging med personlig elektronisk ID og PIN, men bare ved førstegangs-pålogging hver dag. Pasienten har ikke kjernejournal Pasienten har kjernejournal Pasienten har kjernejournal og har selv fylt ut viktige helseopplysninger Pasienten har kjernejournal og lege har fylt ut kritisk informasjon Obs! Frem til oppgradering av kjernejournal i mai/juni vil du bare finne 3 indikatorer i kjernejournal.

22. EPJ-er med kjernejournal-indikator Klikk for å se kjernejournal-indikatoren i en av EPJ-ene: AMIS DIPS DIPS Arena Doculive Infodoc Winmed2 Winmed3 SystemX 22

23. Hovedmeny, innhold og navigasjon • Merk deg: • «Header» som alltid er synlig, med opplysninger om pasient • «Kjernejournal opprettet»-datoen • Navigasjon ved å klikke på arkfanene • Alle faner har hjelp-funksjon ved «Om»… • Skriv ut-linken • Vær oppmerksom på varslingssymbolet for kritisk info 31

24. Varslingssymbol for kritisk info • Merk deg: • Varslingen er knyttet til hvilken kategori opplysninger som er registrert • Alvorlig-mindre alvorlig • Mer informasjon ved å holde musepekeren over symbolet 32

25. Om pasienten • Merk deg: • Pasienten registrerer selv (unntatt personalia og fastlege) • Egenregistrerte sykdommer med egen kategorisering • Endre-knapp og legg til-knapp • * betyr at feltet er obligatorisk 33

26. Legemidler • Merk deg: • Gruppering på virkestoff/ATC-kode • Sorteres på sist utleverte legemiddel øverst • Doseringstekst fra resept • Filtrering på tidsintervall • Ekspansjon av rubrikk viser detaljer og ekstern link 34

27. Kritisk informasjon • Merk deg: • Kategoriene med ekspandert rubrikk for mer opplysninger • Kun leger kan registrere og endre opplysninger • Varslingssymbolet oppdateres basert på endringer i kategoriene • Mer om registrering av kritisk info i neste kapittel 35

28. Besøkshistorikk • Merk deg: • Sortert kronologisk med nyeste kontakt øverst • Gruppert ved like og etterfølgende kontakter • Filtrering på antall 36

29. Admin • Merk deg: • Helsepersonell har tilgang til å sperre og reservere på vegne av pasienten • Kan også henvise til helsenorge.no eller 800HELSE (tlf 800 43 573) • Pasienten kan sperre mot navngitt helsepersonell. Vedkommende kan da ikke åpne kjernejournal (blokkering) 37

30. Registrere kritisk info Tema 4

31. Nytt kodeverk for kritisk informasjon • Helsedirektoratet har ledet et omfattende arbeid der fagmiljø fra hele landet har deltatt i å utarbeide kodeverket for kritisk informasjon, på oppdrag fra St. prop 89 L (2011-2012) • Kritisk info i kjernejournal er en videreutvikling og strukturering av: • Kritisk info slik enkelte kan kjenne fra EPJ • Begrepet CAVE Kritisk informasjon er en varslingsmodell for pasientinformasjon som hvis den mangler kan medføre fare for liv og helse 39

32. Registrering og vedlikehold av kritisk info Registrering og endring av kritisk info skal gjøres i samråd med pasienten 40

33. Oversikt over kategorier i kritisk info 41

34. Overfølsomhetsreaksjoner Det som skal registreres, er bare «Informasjon som kan ha betydning i en akuttmedisinsk situasjon»

35. Komplikasjoner ved anestesi 43

36. Noen tilstander fyller opplagt betingelsene for registrering • Det finnes en forhåndsdefinert liste i kjernejournal over disse • Eks: binyrebarksvikt • Andre tilstander bør registreres hvis betingelsene hos den enkelte pasient er oppfylt • Eks: epilepsi Kritisk medisinske tilstander • «Varslingssystem» for tilstander det er lett å overse : • Ikke opplagt eller lett diagnostiserbar ved vanlig undersøkelse • Medføre alvorlig fare hvis udiagnostisert 44

37. Pågående behandlinger/implantater 45

38. «Smitte»: Smittefarlig sykdom med konsekvens for behandling av pasienten 46

39. Hvorfor registrere kritisk info? Øke pasientsikkerhet: • Fordi du har den informasjonen som kan ha avgjørende betydning for valg av helsehjelp • Unngå feilbehandling av pasienten • Hjelp til diagnostisering – raskere og enklere • Gi riktig behandling med en gang For din egen nytte som behandler: • Når pasienten er ukjent for deg For deg som fagperson: • Du kan delta i og påvirke et banebrytende arbeid – ny nasjonal standard for kritisk info Opplysningene i kjernejournal er strukturert og standardisert

40. Ta kjernejournal i bruk! Tema 5

41. Godkjenningsprøve før førstegangs pålogging 49

42. Bruk kjernejournal ….. hver gang du mangler informasjon om pasienten for å yte forsvarlig helsehjelp Vær spesielt oppmerksom hvis: • Kjernejournalindikatoren er rød • Pasienten angir bruk av legemidler • Pasienten forteller om tidligere sykehistorie • Pasienten ikke kan gjøre rede for seg Registrer kritisk info når du oppdager det - «Finner’n er vinner’n»! 50

43. Hva er kjernejournal og hva er den ikke? 51

44. Ansvarsforhold • Hvis noe går galt med behandlingen? • Har de handlet uforsvarlig? • Juridisk vurdering fra Helsedirektoratet: • Hva som ansees forsvarlig, utvikler seg over tid i pakt med utvikling av faglige normer og lovbestemte krav til yrkesutøvelsen. • Kjernejournal er et helt nytt hjelpemiddel som prøves ut i pilot. Dette kan tale for at det ikke vil bli ansett uforsvarlig å la være å bruke kjernejournal i pilot. • Helsedirektoratet ønsker at kjernejournal tas i bruk fordi vi trenger erfaringer! 52

45. Personvern Tema 6

46. Helsepersonells tilgang til kjernejournal • Helsepersonell kan slå opp i kjernejournalen når de skal yte helsehjelp • Som hovedregel kreves pasientens samtykke før oppslag • Unntak fra kravet om samtykke gjelder for spesialisthelsetjenesten (lege/sykepleier), alt helsepersonell i akuttmedisinsk kjede og fastlegen for egne pasienter • Registrering av kritisk informasjon skal gjøres i samråd med pasienten 54

47. Sperring, blokkering og reservasjon • Alle innbyggere i utprøvingsområdene får en kjernejournal • De behøver ikke foreta seg noe • Innbyggere kan reservere seg mot å ha kjernejournal • Alle helseopplysninger i pasientens kjernejournal blir slettet for alltid • Innbyggere kan reservere seg mot at kjernejournal vises på helsenorge.no • Pasientens kjernejournal blir da ikke tilgjengelig på Internett (helsenorge.no), men vil være tilgjengelig for helsepersonell via EPJ • Innbyggere kan sperre hele eller deler av kjernejournal mot innsyn for alt helsepersonell • Helsepersonell kan åpne sperringen • med pasientens samtykke • i en akuttsituasjon • Åpning av sperring logges og kan bli fulgt opp av Helsedirektoratet spesielt • Innbyggere kan blokkere for innsyn av enkelte helsepersonell • Aktuelt helsepersonell kan ikke åpne kjernejournal 55

48. Logg over bruk • Innbygger kan på helsenorge.no se hvem som har åpnet sin kjernejournal • Krever innlogging på Min helse med e-ID nivå 4 • Sted vises med en gang, men navn på helsepersonell vises først etter 1 ukes forsinkelse • Eieren av det ID-kortet som ble brukt ved pålogging, er ansvarlig for oppslaget. • Helsedirektoratet gjør kontinuerlig logganalyser for å avdekke misbruk og følger opp mistenkelige oppslag Eksempel på innbyggerlogg på helsenorge.no 05 Ole Hansen

49. Kjøreregler for sikkerhet i en travel hverdag • Ikke lån bort din elektroniske ID. Denne er personlig, og du er ansvarlig for hva det benyttes til • Husk å sette på PC-skjermlås (eller logg ut) når du forlater arbeidsplassen • Ikke slå opp på vegne av noen som ikke er en del av behandlingsteamet rundt pasienten - husk alt blir logget på din brukerkonto • Ha kontroll over utskrifter fra kjernejournal. Husk å makuler dem når du ikke trenger dem lenger • Husk vanlig taushetsplikt! 57

50. Innbyggernes tilgang til kjernejournal Tema 7