KULAK BURUN BOGAZ DA YABANCI CISIMLER

1. KULAK BURUN BOGAZ’DA YABANCI CISIMLER Hazirlayan: Dr. Utku Aydil Danisman : Doç. Dr. Ahmet Köybasioglu Ekim 2002

2. GIRIS (A.B.D.’de) her yil 2500-3000 kisi yasamini yitirmektedir. Kaza sonucu ölümler arasinda 6. siradadir. Bes yasin altindaki çocuklarda ev kazalarindan ölümlerin en sik nedenidir. Dört yas altindaki çocuk ölümlerinin % 7’sinden sorumludur. Ölümler büyük çogunlukla hastanede müdahale gerçeklesmeden önce olmaktadir.

3. TARIHÇE-1 20. yy.’dan önce uygulanan metod bronkotomi idi. Hastalarin çogu primer olay sirasinda, bronkotomi esnasinda ya da komplikasyonlardan kaybediliyordu. Havayolunun entübasyonu fikrinin Hippocrates’e degin uzandigi bilinmektedir. Ilk kez 1895 yilinda Killian trakeobronsial havayolunu içi bos bir tüple degerlendirmistir. Killian tarafindan 1897’de sag ana bronstan bu teknikle bir kemik parçasinin çikarilmasi havayollarindaki bir yabanci cismin endoskopik olarak çikarilmasi konusunda ilk örnek olmustur.

4. TARIHÇE-2 Chavelier Jackson ilk kez ösefagoskopide kullanilan endoskopik aydinlatmayi bronkoskopiye uygulamis ve yabanci cisimleri çikarmaya yönelik aletlerin gelistirilmesi ile beraber bronkoösefagoloji alaninda devrim yapmistir. Jackson’in teknikleri ve ekipmanlari yabanci cisimlere bagli mortaliteyi azaltmistir ve yabanci cisim çikarilmasinin bugün bile temellerini olusturmaktadir. Yeni nesil çubuk-teleskoplarin 1970’lerde kullanima girmesi ile yabanci cisim çikarilmasi için bronkoskopik degerlendirme düzeyinde büyük bir gelisme saglanmistir.

5. TARIHÇE-3 Daha önce topikal anestezi ve sedasyon ile yapilan islemler yeni ve güvenilir anestezik maddelerin gelistirilmesi ve anestezi tekniklerinin ilerlemesi ile rutin olarak genel anestezi altinda uygulanir olmustur.

6. TARIHÇE-4 Süpheli ösefagial yabanci cisimlerin mideye dogru itilmeye çalisilmasi 1850’li yillardan önce en sik tedavi uygulamasi idi. Bunun için kivrik hook, forsepsler ve hatta yürüyüs bastonlari kullaniliyordu. Dupuytren – bogaz sikma tedavisi Ilk ösefagoskopi 1890 yilinda Mackenzie tarafindan uygulanmis ve sonralari Jackson, Ingals ve Mosher tarafindan modifiye edilmistir. Yabanci cisimler için ilk rijid bronkoskopiler Jackson ve Ingals tarafindan uyanik olan hastalara oturur pozisyonda yapilmistir.

7. TARIHÇE-5 Anestezi risklerinin azalmasi ve gelismis aletlerin kullanima girmesi ile uygulama artik genel anestezi ile ve supin pozisyonla olmaktadir. Bugün ise artik yabanci cisimlerin tedavisi kendi içinde bir disiplin haline gelmistir.

8. Çogu hasta 15 yasinin altindadir. En yüksek insidans: 1 ile 3 yas arasindaki hastalarda Hastalarin % 25’e kadar olan kismi 1 yasindan küçüktür. Erkek çocuklarda kizlara göre iki kere daha fazla görülür. ETYOLOJI/EPIDEMIYOLOJI

9. ETYOLOJI/EPIDEMIYOLOJI Oyun çagindaki çocuklarda (toddlers) daha fazla yabanci cisim görülmesinin nedenleri sunlardir: Yiyeceklerin yeterli çignenmesi için gerekli olan molar dislerin yoklugu. Yutma koordinasyonunun tam olmamasi ve laringeal elevasyon ve glottik kapanmanin yeterince gelismemis olmasi. Çevreyi arastirma ve objeleri agza sokarak tanima egilimleri. Yemek yerken ayni zamanda kosuyor ve oynuyor olmalari.

10. ETYOLOJI/EPIDEMIYOLOJI Çocuklarda havayolu yabanci cisimlerinin % 70-80 kadarini bitkisel maddeler olusturur (en fazla görülenler A.B.D.’de fistik, Misir’da karpuz çekirdegi, Yunanistan’da kabak çekirdegidir). Çengelli igne gibi metalik maddelerin aspirasyonu tek kullanimlik bebek bezlerinin yaygin kullanimi nedeni ile azalmistir. Plastik maddeler ise % 5-15 oranindadir ve inert ve radyolusen görünümleri nedeni ile daha uzun süre kalma egilimleri vardir.

11. ETYOLOJI/EPIDEMIYOLOJI Çocuklarda en sik rastlanan ösefagial yabanci cisimler çok büyük bir farkla madeni paralardir (% 75’e varan oranda). Yumusak objeler, boncuk, disk sekilli piller ve keskin objeler % 20’den daha az bir oran tutar. Et ve bitkisel maddelere çocuklarda daha az rastlanir.

12. ETYOLOJI/EPIDEMIYOLOJI Insidansta ikinci bir pik 50 yasindan sonra görülür. Yasli hastalarda özellikle dis protezlerinin yutulmasi seklinde yabanci cisim olaylari ile karsilasilmaktadir. Eriskinlerde en sik rastlanan yabanci cisimler kilçiklar, et ve kemik parçalaridir. Kulak-burun-bogaz uzmanlari pratikte en fazla kilçiklarla karsilasirlar, çocuklarda ise verilen balik parçalari özenle temizlendigi için kilçiklara daha az rastlanir. Kilçiklar en fazla tonsilde, yumusak damakta, dil kökünde, vallekulada, posterior farinks duvarinda ve üst ösefagusta yerlesir.

13. ETYOLOJI/EPIDEMIYOLOJI Çogu hastada endoskopik çikarma ilk 24 saatte olmakta, % 6 hastada bir haftayi geçmekte, % 10 hastada ise bilinmeyen bir süre kalmaktadir. Multiple ösefagial yabanci cisim saptanan hastalarin % 80’inde sonradan yapilan incelemelerde ösefagus anomalisi saptanmaktadir. Rekürren ösefagial yabanci cisim saptanan hastalarin % 14‘ünde daha önceden onarilan ösefagus anomalisi bulunmustur.

14. ETYOLOJI/EPIDEMIYOLOJI Yabanci cisimler travmalarla, özellikle silah yaralanmalari yoluyla eksternal olarak gelebilirler. Travma sonrasi hastanin disleri ya da kirilan kemik fragmanlari aspire edilebilir.Yabanci cisim aktif olarak da bronslara ulasabilir. Örnegin askaris ösefagustan trakeaya aspire edilir. Ayrica içme suyu ile sülük de aspire edilebilir. Kalsifiye hiler lenfadenopatiler bronsa açilarak aspire edilebilirler. Intihar amaci ile, narkotik kaçakçiligi yapanlarda, mahkumlarda, psikolojik dengesi bozuk olanlarda da yabanci cisimlere rastlanmaktadir.

15. ETYOLOJI/EPIDEMIYOLOJI Son yillarda çocuk istismarinin (child abuse) bu yolla gerçeklestigi yönünde raporlar artmaktadir ve bu olasilik akilda tutulmalidir. Sethi&Chew, 1991: Bütün boyun abselerinin yarisi migrasyona ugramis yabanci cisimlere baglidir.

16. LOKALIZASYON-1 Çogu yabanci cisim trakeadan ve larinksten geçebilecek boyutta oldugu için bronslarda yerlesir. Daha büyük cisimler ise trakeaya ya da larinkse oturarak tam obstrüksiyon yaratirlar Balik kilçigi gibi bazi yabanci cisimler önce larinks vestibülüne saplanip muayene sirasinda veya manipülasyonlarla yerinden ayrilarak trakea ve larinkse kaçabilir.

17. LOKALIZASYON-2 Eriskinlerde bronsial yabanci cisimler daha çok sag ana bronsa kaçarlar. Sebebi karinanin orta hattin solunda yerlesmis olmasi, sag ana bronsun daha genis olmasi ve sag ana brons ayrilma açisinin daha küçük olmasidir. Çocuklarda ise sag ve sol ana bronkus için oranlar çogu seride ya esittir ya da solda fazladir. Ancak bunun nedeni hakkinda kesin bir açiklama yapilamamaktadir. Muhtemel neden çocuklarin genelde yatar pozisyonda olmalari olabilir.

18. LOKALIZASYON-3 Pisi otlari respiratuar siklus sirasinda dikenlerinin hep perifere dogru gitmesi nedeni ile farkli bir sorun teskil ederler. Bazi pisi otlari akcigere, plevraya ve gögüs ön duvarina ilerleyip bir sinüs bile olusturabilirler ve bunlarin çikarilmasi için siklikla torakotomi gerekir. Çogu ösefagial yabanci cisimler servikal ösefagusta krikofaringeusun hemen altina yerlesmektedir. % 4-5 oraninda ise arkus aorta veya sol ana bronsun eksternal basisina bagli olarak orta veya alt ösefagusta yerlesir. Ayrica ösefagial striktür bölgelerinde de yabanci cisimler takilabilmektedir.

19. AKUT HAVA YOLU OBSTRÜKSIYONU-1 Mortaliteyi azaltmak için en önemli faktör akut havayolu obstrüksiyonunu tanimaktir. Öksürmek ve ögürmek parsiyel obstrüksiyona isaret eder. Büyük çocuklar ve eriskinler bogulurken bogazlarini tutarak kendilerini ifade edebilirler. Çocuklarda yiyecek maddeleri (sosis, sekerler) ve diger objeler (oyuncaklar, balonlar) larinkse ya da trakeaya takilarak tam obstrüksiyon meydana getirebilirler. Bu durum mutlak bir acildir.

20. AKUT HAVA YOLU OBSTRÜKSIYONU-2 Amerikan Pediatri Akademisi Kaza ve Zehirlenme Önleme Komitesi’nin bogulan kisilere müdahale rehberinin önerileri sunlardir: 1 yasindan küçük çocuklar için : sirta vurmak ve gögsün itilmesi 1 yasindan büyük çocuklar için : supin pozisyonda karin kismina nazikçe baski uygulanmasi Eriskinler ve büyük çocuklar için : ayakta veya oturur pozisyonda Heimlich manevrasi  

21. AKUT HAVA YOLU OBSTRÜKSIYONU-3 Sirta vurma, karin bölgesine baski ve Heimlich manevrasi sadece tam obstrüksiyonda uygulanmalidir. Eger parsiyel obstrüksiyonu olan hastalara uygulanirsa komplet obstrüksiyon gelisebilir ve bu durumda kesinlikle önerilmemektedir.

22. AKUT HAVA YOLU OBSTRÜKSIYONU-4 ‘Café coronary’: Klasik olarak restoranda yemek yerken, yemek bolusunun hastanin farinks ya da larinksine takilmasi sonucu akut havayolu obstrüksiyonu gelisir. Heimlich manevrasi hayat kurtarici olabilir. Basarisiz kalinirsa 2. basamak krikitirotomidir (koniotomi). Elektif olarak da trakeotomiye basit bir alternatif olan bu müdahalenin dezavantajlari postoperatif dönemde ses bozukluklari ve subglottik stenoz olabilmesidir. Alternatifi ise kalin bir angiocath ile krikotiroid membrandan havayolu saglanmasidir. Hastanin bogazina parmak sokma manevrasi önerilmemektedir.

23. SEMPTOMLAR-1 Bir hasta akut olarak bogulur görünümde ise veya respiratuar distres varliginda siddetli öksürügü varsa yabanci cisimden süphelenilmelidir. Eger tanik yoksa, küçük çocuklarda olan yabanci cisim olgularinda tani muglak olarak kalabilir. Bazi çocuklar ise ceza alacaklari korkusu ile durumu itiraf etmezler. Havayolu yabanci cisimlerinde en sik semptom öksürüktür. Yabanci cisim semptomlari astim, krup ve trakeobronsit gibi durumlara benzer olabilir.

24. SEMPTOMLAR-2 Yabanci cisim ne kadar iyi lokalize ediliyorsa obje o kadar üsttedir. Bu durum muhtemelen vagus ve glossofaringeus tarafindan inerve olan farinksin, vagus ve servikal sinirlerle inerve olan ösefagusa göre daha sensitif olmasi nedeniyledir.  

25. SEMPTOMLAR-3 Genel olarak tanida en önemli nokta hikaye ve fizik muayenedir. Obstrüksiyon yerinin saptanmasi tedavide önemlidir. Saglikli bir çocukta wheezing ortaya çikmasi klinisyeni derhal yabanci cisim aspirasyonundan süphelendirmelidir Ayrica uzamis non-spesifik pulmoner semptomlarin varliginda aspirasyon öyküsü olmasa bile yabanci cisim varligi akla gelmelidir.

26. SEMPTOMLAR-4 Yabanci cisim aspirasyonunun 3 klinik fazi vardir: Akut faz: Bogulma, ögürme yada paroksismal öksürük-obstrüksiyon. Asemptomatik faz: Yabanci cismin yerlestigi ve reflekslerin yoruldugu fazdir. Saatler ya da haftalar sürebilir. Komplikasyon fazi: Obstrüksiyon, erozyon, infeksiyon nedeni ile pnömoni, atelektazi, abse ve ates gelisimi.

27. LARINGEAL YABANCI CISIMLERDE SEMPTOMLAR Tipik olarak bu hastalarda obstrüksiyon semptomlari, ses kisikligi veya afoni vardir. Laringeal dispnede larinks solunum sirasinda asagi ve yukari hareket ederken, trakeal dispnede bu yoktur. Bazi semptomlar krupu taklit edebilir. Laringeal bir yabanci cisim varliginda hastaneye transport öncesi havayolunun acil olarak güvenceye alinmasi gerekebilir. Irregüler yabanci cisimler ya da yabanci cismin sagital planda yerlesmesi parsiyel obstrüksiyon olusturabilir ancak daha sonra gelisen laringeal ödem tam obstrüksiyon gelisimine sebep olabilir.

28. TRAKEAL YABANCI CISIMLERDE SEMPTOMLAR Semptomlar laringeal yabanci cisimlerdekine benzerdir ancak ses kisikligi görülmez. Jackson ve Jackson trakeal yabanci cisimlerle ilgili 3 bulgu saptamislardir: astimdaki gibi wheezing isitilebilir tokat sesi (yabanci cisim ve trakeanin temasina bagli) trakea üzerinde palpabl ‘pat’ sesi Laringeal yabanci cisimlerde oldugu gibi ödem, tam olmayan obstrüksiyonu komplet hale getirebilir.

29. BRONSIAL YABANCI CISIMLERDE SEMPTOMLAR Havayolundaki yabanci cisimlerin % 80-90’i bronslardadir. Jackson’a göre bronsial yabanci cisimler % 2 oraninda öksürükle spontan olarak atilabilirler. Bu hastalar tipik olarak öksürük, wheezing ve azalmis solunum sesleri ile basvururlar. Genis bir seride % 65 hastada bu triad saptanmistir. Ancak % 95 kadar hastada bu semptom ya da bulgularin en az biri bulunur. Aniden ortaya çikmis olan wheezing bronsial yabanci cismi düsündürmelidir.

30. BRONSIAL YABANCI CISIMLERDE SEMPTOMLAR Asemptomatik faz yanlislikla problemin çözüldügü konusunda güvenlik hissi verebilir ve tani gecikebilir. Bu sirada oskültasyon yapilacak olursa solunum sesleri azalmistir ya da wheezing vardir. Tedaviye yanitsiz lobar pnömonilerde yabanci cisim varligindan süphelenilmelidir. Yabanci cismin bir ana bronstan digerine geçmesi daha önce normal olan akcigerin fonksiyonunu da bozarak ciddi solunum distresine yol açabilir.

31. BRONSIAL YABANCI CISIMLERDE SEMPTOMLAR Bazen bronsial yabanci cisimler, kuru besin maddesinin sismesine bagli olarak ya da objenin etrafindaki ödeme bagli olarak da total obstrüksiyon ve lobar kollaps gelismesine neden olup havayolunu tehlikeye sokabilir. Fasulye gibi kuru baklagiller küçük boylari nedeni ile kolayca aspire edilirler kisa süre içinde su çekmeye baslarlar ve havayolunu tamamen tikayacak boyuta ulasabilirler.

32. ÖSEFAGIAL YABANCI CISIMLERDE SEMPTOMLAR Faringeal ve ösefagial yabanci cisimler kabaca kilçik ve digerleri olarak ayrilabilir. Kilçiklar orofarinks ve hipofarinkste en fazla görülen yabanci cisimlerdir. Bir seride bogazina kilçik kaçmasi sonucunda agri ile basvuran hastalarin sadece % 20’sinde kilçik saptanmistir (genel olarak yabanci cisim hissi ile basvuranlarda bu rakam iki seride % 31 ve % 39 bulunmustur.). Bu hastalarin % 73’ünde ayna ve kivrimli forsepsler ile kilçik alinmistir. Kalanlarin yarisinda topikal anestezi ve fleksible nasofaringoskopla kilçik alinabilir. Diger hastalarda ise genel anestezi gerekir.

33. ÖSEFAGIAL YABANCI CISIMLERDE SEMPTOMLAR Kilçiklar nadiren ciddi perforasyon olusturabilirler ancak migrasyon sonucunda derin boyun enfeksiyonu gelistirebilirler. Ayrica kalbe kadar ulasip yerlestikleri bildirilmistir. Kilçiklar ayrica gastrointestinal sistemde bir süre ilerleyip perforasyon ve abse olusumuna neden olabilirler (kilçiga bagli perirektal abse bildirilmistir). Chavelier Jackson küçük boyutlu kilçiklarin en çok tonsil alt polü, dil kökü ve vallekulaya daha büyüklerinin ise laringofarinkste yerlestigini bildirmistir. Tonsil bölgesindeki kilçiklarin radyolojik olarak saptanmasi daha güçken laringofarinkste yerlesimli olanlar daha kolay saptanir. Inspeksiyonda ise durum tam tersidir.

34. ÖSEFAGIAL YABANCI CISIMLERDE SEMPTOMLAR Ösefagial yabanci cisimler en sik olarak kusma, odinofaji, disfaji ve pityalism ile iliskilidir. Özellikle ösefagus üst kisminda yerlesen yabanci cisimler bu semptomlari olustururken distal yerlesimli olanlarda semptomlar daha belirsizdir ve objenin lokalizasyonu ifade edilemez. Küçük çocuklarda ösefagial yabanci cisimler disfaji yerine solunum sikintisi ile prezente olurlar. Eriskinlerde de büyük boyutlu bir yabanci cisim havayolu obstrüksiyonu ve üst havayolu kompresyonu-iritasyonu yolu ile öksürük yapabilir. Uzun süre kalan ösefagus yabanci cismi varliginda ates ve diger solunum yolu enfeksiyonu semptomlari olabilir.

35. ÖSEFAGIAL YABANCI CISIMLERDE SEMPTOMLAR Düzgün yüzeyli olmayan yabanci cisimler mideye geçerken yüzeyel bir abrazyon ya da laserasyona yol açarak 24 saat içinde geçen agriya neden olurlar. Geçmeyen agri yabanci cismin yerlesip kaldigina isaret eder. Yasli hastalarda yemek bolusu takintisi oldugunda malignite olasiligi da akilda tutulmalidir.  Ösefagus yabanci cisimlerinde akut olarak komsu damarlara (aort, a. karotis, a. subklavia, a. tiroidea inf.) basi ile kanama olabilecegi gibi 5-20. günler arasinda basinç erozyonlarina bagli geç fatal kanamalar olabilir.

36. RADYOLOJI -LARINGOTRAKEAL- Boynun posteroanterior ve lateral radyografileri laringeal ve trakeal yabanci cisim degerlendirilmesinde önemlidir. Müdahale öncesi ayrica akciger filmi de önerilmektedir. Boyun grafileri subglottik daralmayi gösterebilir. Trakeal yabanci cisim olgularinin % 92’sinde anormal boyun filmleri izlenmistir. Bu hastalarin % 50’sinde akciger grafileri normaldir. Böyle bir hastada medikal tedaviye yanit alinamazsa yabanci cisim mutlaka aspirasyonu ekarte edilmelidir. Eger yabanci cisim keskin veya irregüler yüzeyli ise en büyük çapin yerlestigi planda çekilecek olan grafiler planlamada yararli olabilir.

37. RADYOLOJI -LARINGOTRAKEAL- Özellikle krikoid kartilajin posterior kisminda (ayrica aritonidde, tiroid kartilajda) olan kalsifikasyonlar kemik yabanci cisimler ile karistirabilir. Laringeal kartilaj kalsifikasyonu sadece yaslilarda gözlenmez; 15-20 yas arasi genç popülasyonda % 40 oraninda kalsifikasyona rastlanmistir.

38. RADYOLOJI (BRONSIAL) Normalde havayolu inspirasyonda genisler ve ekspirasyonda daralir. Bir yabanci cisim varliginda ise respiratuar döngü bozulabilir: Check-valve etkisi: Sadece ekspirasyonu engelleyen yabanci cisimler etkilenmis tarafta hiperinflasyon ve amfizem olusturarak karsi tarafa mediastinal sift olmasina neden olurlar (hava girer ama çikamaz). Ball-valve etkisi: Yabanci cisim sadece inspirasyonu engeller ve ekspirasyonu engellemez ise etkilenmis tarafta atelektazi gelisir ve etkilenmis tarafa mediastinal sift olur (hava çikar ama giremez ). Stop-valve etkisi: Eger yabanci cisim bronsu tamamen obstrükte ederse tutulmus lobda konsolidasyon gelisir (hava hem giremez hem de çikamaz).

39. RADYOLOJI (BRONSIAL) Ekspiratuar filmlerde hiperinflasyon ve inspiratuar filmlerde atelektazi izlenebilir. Koopere olamayan küçük çocuklarda ise lateral dekübitis filmleri yardimcidir. Etkilenmis tarafta normalde kollaps olmasi gerekirken alttayken bile hava dolu olarak izlenir. Floroskopik inceleme sinirli degere sahiptir. Etkilenmis tarafta diyafragma hareketlerinde azalma vakalarin % 50’sinde mevcuttur. Simültane iki planli floroskopi ise akciger periferindeki radyoopak yabanci cisimlerin çikarilmasi için kullanilabilmektedir.

40. RADYOLOJI (BRONSIAL) Akciger grafileri yardimci olmakla beraber tani koydurucu degildir. Astim ve mukus plaklari da benzer görünümlere yol açabilir. Normal akciger grafileri olan hastalarin % 24-35’inde daha sonra yabanci cisim saptanmistir. Düz grafiler yabanci cisim tanisinda ne yeterince sensitif, ne de yeterince spesifik tani araçlaridir.

41. RADYOLOJI (ÖSEFAGIAL) Posteroanterior ve lateral havayolu filmleri ile abdomeni de içeren lateral akciger grafileri çekilmelidir. Düz objeler ösefagusta genellikle koronal planda vertebral kolona paralel olarak uzanir (trakeada ise en genis çap olan sagital düzleme yerlesir). Nadir vakalarda yabanci cisim ilk endoskopide saptanamaz ve ekstraluminal olarak hareket etmistir. Bu durumda kontrast kullanilarak yapilan floroskopi preoperatif lokalizasyon için kullanilabilir. Kilçiklarin önemli bir kismi baligin türüne de bagli olarak radyoopaktir ve düz grafilerde izlenebilir

42. TEDAVI-1 Günümüz tedavi standartlari hastalarin, yabanci cisim çikarilmasi için yeterli ekipmanin ve bu konuda özellikle egitilmis personelin bulundugu merkezlere refere edilmesini gerektirmektedir. Tercih edilen tedavi sekli vakit geçirmeden rijid endoskopik çikarmadir.

43. TEDAVI-2 Havayolunda yabanci cisim olan, hastaneye ulasmis hastalarin çogu akut fazi atlatmistir ve bunlarda respiratuar distres tablosu yoktur. Nadir durumlar hariç ösefagial yabanci cisimler çok ciddi acil durumlar degildir. Genellikle hikaye almak ve hastanin özgeçmisini ögrenmek için yeterli vakit vardir. Yetersiz tanisal çalismalar ve operasyon odasinin yetersiz hazirligi kötü sonuçlar yol açabilir. Standart posteroanterior ve lateral havayolu filmleri ve akciger filmleri yabanci cismin çikarilmasi için yeterli bilgiyi verebilir.

44. TEDAVI-3 Kesin bir yabanci cisim öyküsünün olmasi tek basina bir bronkoskopi endikasyonudur. Eger yabanci cisim süphesi nedeni ile yapilan bronkoskopide sonuç negatifse; ancak semptom ve fizik muayene bulgulari kaybolmamis veya radyografi normale dönmemis ise bronkoskopi tekrari endikedir. Eger ilk girisim basarisiz ise bir veya iki gün ara vermek ve sonra tekrar denemek daha iyi olabilir. Böylece ilk manipülasyona karsi olusan reaksiyon da yatismis olur.

45. TEDAVI-4 Eger radyolusen bir ösefagial yabanci cisim varligindan süpheleniliyor ise kontrastli faringoösefagografiden kaçinilmalidir. Çünkü bu hem endoskopiyi geciktirir hem de kontrast madde yabanci cismi çevreleyip gizleyebilir. Hasta islem öncesi 6 saattir aç ve yeterince hidrate olmalidir. Endoskopun tipi ve boyutu hastanin yasina göre seçilmelidir. Yabanci cisim forsepsleri en iyi benzer objeler üzerinde deneme yaparak seçilir (tercihen ailenin getirdigi, objenin benzeri üzerinde yapilan denemelerle). Operasyon odasinin personelinin planlanan prosedürle ilgili olarak tecrübeli olmasi ve anestezist ile anestezi ve endoskopi plani ile ilgili güçlü iletisim olmasi çok önemlidir.  

46. TEDAVI-5 Hasta operasyon odasina gelmeden önce yabanci cismin çikarilmasi için gerekli yasa uygun malzeme seçilmelidir. Ekipman iyi çalisir halde olmalidir. Endoskopi ekibinin her elemani islemin yapildigi ortama, hazirliga ve enstrüman kullanimina aliskin olmalidir. Eger ekipman yetersizse ya da egitimli personel eksikligi varsa hastanin yeterli ekipman ve deneyimli tam bir ekibin oldugu bir merkeze transferi gereklidir.

47. TEDAVI-6 Laringoskopi laringeal yabanci cisimlerin görülmesini ve bronkoskobun geçmesini saglar. Yasa uygun kullanim laringeal ödemi en aza indirir. Havayolunun yabanci cisimleri için iki adet bronkoskop hazir olmalidir. Böylece eger birinde problem olursa digeri hemen kullanilabilir. Ösefagial yabanci cisimler için bir ösefagial spekulum ve hastanin yasi ve boyutlarina uygun bir ösefagoskop seçilir. Aspiratör ve forsepslerin endoskopik ekipman ile kullanilabilecek uygun boyda oldugu kontrol edilmelidir.

48. TEDAVI-7 Optik forsepslerin kullanimi ile üstün görüs saglanmasi mümkündür. Bronsial yabanci cisimlerde bu optik forsepsler bronkoskop içindeki ventilasyon hacmini azalttigi için, yasanabilecek ventilasyon problemleri düsünülerek diger basit forsepsler kullanima hazir tutulmalidir. Bütün endoskopik uygulamalarda endoskopi ekibi gözlük takmali ve hastaya da dis koruyucusu uygulanmalidir.

49. ANESTEZI-1 Yabanci cisim çikarilmasi uygulamalari genel anestezi altinda yapilir. Preoperatif ve intraoperatif olarak endoskopist ile anesteziyolog arasinda mükemmel bir iletisim gereklidir. Aspirasyon riski nedeni ile operasyon öncesi hastaya agizdan hiçbir sey verilmemelidir. Çocuk hastalarda supin pozisyonda maske ile halotan kullanilarak indüksiyon uygulanir. Korneal abrazyonu engellemek için göz korumasi yapilmalidir. Preoperatif atropin (0,02 mg/kg) aritmileri ve bradikardiyi engeller. Spontan solunum saglanmalidir. Laringeal refleksi inhibe etmek ve laringospazm insidansini azaltmak için larinkse % 1-4 lidokain uygulanir

50. ANESTEZI-2 Süpheli laringeal yabanci cisim için hasta önce oksijenlenir. Maske ile indüksiyonu takiben anestezi burundan hipofarinkse uzanan bir kateter yolu ile idame ettirilir. Trakeobronsial yabanci cisim çikarilmasi için laringoskopun ucu vallekulaya yerlestirilir ve larinks bronkoskop geçisi için ekspoze edilir. Hasta solunumunu prosedür sona erene kadar bronkoskop yolu ile yürütür. En sik postoperatif sorun olan subglottik laringeal ödem preoperatif 4-8 mg deksametazon uygulamasi ile azaltilabilir.  

51. ANESTEZI-3 Ösefagial yabanci cisimler için endotrakeal entübasyon uygulanir. Endotrakeal tüp yabanci cismin havayoluna kaçmasini engeller ve rijid ösefagoskopun olusturacagi havayolu travmasini minimalize eder. Preoperatif narkotik ve sedatif ajanlarin uygulanmasindan kaçinilmalidir. Uygun antibiyotik uygulamasi mutlaka yapilmalidir

52. TEKNIK-1 Laringeal yabanci cisimler kesinlikle forseps ile çikarilmaya çalisilmamalidir. Hasta acilen ameliyathaneye alinmali, trakeotomi seti hazir tutularak çikarma islemi burada yapilmalidir. Bronsial yabanci cisimlerin çikarilmasi esnasinda önce saglikli brons degerlendirilmelidir. Bronkoskop yabanci cismin hemen üzerine yerlestirilir ve cismi tamamen ortaya çikarmak için etrafindaki sekresyonlar iyice aspire edilir. Islem öncesinde ve sirasinda % 100 oksijen verilmelidir. Forseps bronkoskop içinden geçirilerek yabanci cisim yakalanir ve yabanci cisim, forseps ve bronkoskop en blok olarak çikarilir.

53. TEKNIK-2 Takiben hem ventilasyon için hem de baska yabanci cisim olup olmadigini kontrol etmek için bronkoskop hemen geri sokulur. Düsük miktarda 1/200.000 oraninda adrenalin uygulamasi, yabanci cisim özellikle ileri derecede impakte ise çok yardimci olabilir. Hem kanamayi azaltir, hem de inflame mukozada vazokonstrüksiyon yolu ile mukozanin objeyi birakmasini saglayabilir. Eger yabanci cisim larinksten geçebilecek kadar küçük degilse ya parçalanarak çikarilir, ya da trakeotomi yapilarak yabanci cisim boyundan çikarilir (bu sirada yabanci cisim bronkoskop esliginde tasinir ve havayolu idame ettirilir). Bazen de endoskopi basarisiz olur ve torakotomi gerekir.

54. TEKNIK-3 Ösefagial yabanci cisim çikarilmasi sirasinda ösefagoskop agzin sagindan geçirilir, piriform sinüse dogru yönlendirilir ve sternal çentige dogru açilandirilir. Krikofaringeus noktasinda yavasça uygulanacak baski ile ösefagusa ulasilir. Ösefagoskop ile ösefagusta ilerlerken yabanci cisim izlenene kadar lümen dikkatlice gözlenir. Yabanci cisim forseps ile yakalanir, ösefagoskop yabanci cismin ötesine itilir ve daha sonra ösefagoskop, forseps ve yabanci cisim tek bir birim olarak çikarilir. Eger multiple yabanci cisim varligindan süpheleniliyorsa ösefagus tekrar degerlendirilir. Multiple yabanci cisimlere % 5 oraninda rastlanmaktadir.

55. TEKNIK (KESKIN OBJELER) Objeyi lokalize etmek çok önemlidir. Genellikle objenin ucu mukozaya saplanmistir ve obje, arama esnasinda daha distale düsebilir. Sivri objeler kirilabilir ya da bükülebilir olabileceklerinden objenin bir benzeri ile ön çalisma yapmak yararlidir. Obje çikarilirken önce distale dogru itilerek mukozadan kurtarilmali sonra çikarilmalidir. Objeyi çikarmaya çalismadan önce yönünü çevirmek ve sivri ucu distale bakacak sekilde endoskopun içindeyken çikarmak gerekir. Eger keskin cisim ileri derecede gömülmüs ya da saplanmis ise açik cerrahi yaklasim en güvenli yoldur. Bütün keskin veya dokuya saplanmis yabanci cisimler için tetanus profilaksisi yapilmalidir.

56. DISK SEKILLI PILLER Pik insidans 1-2 yas arasindadir. Vakalarin % 33’ünde pil çocugun kullandigi isitme cihazina aittir. 1 saat içinde ösefagus mukozasi hasarlanabilir, 4 saatte pil içerigi ösefagus muskuler tabakasini erozyona ugratir ve 6 saat ya da daha uzun sürede ösefagus perforasyonu ve sonucunda mediastinit, trakeoösefagial fistül ve ölüm gelisebilir. Disk sekilli pil mevcudiyetinden süphelenildiginde lokalizasyon için hemen direkt grafi çekilmeli ve hizli bir sekilde yabanci cismin çikarilmasi ve ösefagus mukozasinin degerlendirilmesi için ösefagoskopiye geçilmelidir.

57. DISK SEKILLI PILLER Bu tip pillerin çogu 7,9 ile 11,6 mm arasindadir ve gastrointestinal sistemi minimal hasar ile geçer. Daha büyük piller ise ösefagus ve mideye takilarak ciddi koroziv hasar olusturma egilimindedir. Civa-oksit içeren piller eger gastrointestinal sistemde açilacak olurlarsa ciddi civa zehirlenmesine yol açabilirler. Eger disk seklindeki piller ösefagusu geçmis ve hasta asemptomatik ise beklenebilir ancak hastanin ailesine pasajin olup olmadiginin kontrol için gaytayi arastirmalari ve eger karin agrisi ya da ates olursa tekrar basvurmalari ögütlenmelidir.

58. DISK SEKILLI PILLER Çocuk 6 yasindan küçük ise, pil 15 mm.’den büyükse ve 48 saat içinde pil mideyi geçmemis ise endoskopik olarak çikarilmalidir. 15 mm’nin üzerindeki pillerin çogu mideyi geçmez ve asit ortamda koroziv yaniklar olusabilir.

59. GIS’DE YABANCI CISIM Ösefagusu geçen yabanci cisimler genellikle gastrointestinal sistemden sorun çikarmadan geçerler (% 80-90 oraninda). Direkt grafide bir yabanci cismin midede oldugu görülürse hastanin diskisi obje bulunana kadar 5 gün muayene edilmelidir. Eger 5 günde gaytada çikmazsa yeni bir batin filmi çektirilmelidir. Midede kalan yabanci cisimler endoskopik olarak çikarilir, perforasyonu önlemek için mideyi geçen ancak günlerce progresyon göstermeyen keskin yüzeyli yabanci cisimlerin laparotomi ile alinmasi gerekebilir.

60. KOMPLIKASYONLAR-1 Yirminci yüzyildan önce komplikasyonlara bagli olarak mortalite oldukça yüksekti. 1882’de Weiss’in yayinladigi seride 937 hastada bronkotomi ile % 27 mortalite vardi, % 23 hasta ise müdahale edilmeden ölmüstü. Jackson’in teknigi ile mortalite % 2’ye düsmüstür. Bugün % 2 ve altindadir.

61. KOMPLIKASYONLAR-2 Çogu komplikasyon gecikmis taniya baglidir, erken tani daha az komplikasyonla koreledir. Komplikasyonlara neden olabilecek en önemli eksiklik anesteziyolog ile endoskopist arsindaki iletisimsizliktir. Yeni nesil çubuk-teleskoplarin kullanimi yetersiz ya da eksik yabanci cisim çikarilmasi oranlarini ve komplikasyonlari azaltmistir. Çogu cerrahi problem endoskopist ile iliskilidir, tecrübesiz ellerde zararli sonuçlarla karsilasilabilir. Genel anestezi verilirken endoskopist ile anesteziyolog arasinda siki iltisim sarttir, eger topikal anestezi uygulaniyorsa yakin monitörizasyon yapilmalidir.

62. KOMPLIKASYONLAR-3 Hastanin ventilasyonunda problem olursa aletler tekrar kontrol edilmeli ve anestezi ekipmanindan hastaya ulasan intakt bir havayolu sistemi oldugundan emin olunmalidir. Eger problem çözülememisse derhal kafli bir tüple endotrakeal entübasyon uygulanmali, olasi bir pnömotoraks arastirilmalidir. Alt havayollarinda yer alan yabanci cisimler çikarilirken gögüs cerrahisi ekibi ile baglanti halinde olunmalidir; zira bu sirada kanama ya da perforasyon daha olasidir ve torakotomi gerekliligi dogabilir.

63. KOMPLIKASYONLAR-4 Bronsial yabanci cisim çikarilmasi sonrasinda en sik rastlanan komplikasyonlar pnömoni ve atelektazidir. Ancak hastalar siklikla intravenöz antibiyotiklere ve postural drenaj/gögüs fizyoterapisine yanit verirler. Granülasyon dokusu olusumu ya da majör bir damara uzanan erozyon nedeni ile kanama olabilir. Havayolu yirtigi nedeni ile pnömotoraks ya da pnömomediastinum gelisebilir. Çikarilma esnasinda obje tekrar impakte olabilir ve kontrollü bir durumu acil bir duruma çevirebilir. Uygun boy endoskopik ekipman kullanimi ile laringeal ödem ve inflamasyon azaltilabilir

64. KOMPLIKASYONLAR-5 Uzun dönemde granülasyon dokusu gelisimi ve striktür olusumu gibi komplikasyonlar olabilir. Kuruyemislerin yaglari ödem ve granülasyon dokusu olusumuna sebep olur. Ösefagoskopi komplikasyonlari üç gruptur. Endoskopik ösefagus yabanci cismi çikarilmasi öncesi en sik kusma ve solunum sikintisi izlenir. Ösefagoskopi sirasinda endotrakeal tüp çikabilir, krikofaringeus spazmi gelisebilir, ösefagus mukozasi hasari ya da perforasyon gelisebilir. Ösefagoskopi sonrasi kusma, aspirasyon, ikinci yabanci cismin olmasi ve ates sik komplikasyonlardir. Nadiren perforasyon, retrofaringeal abse, mediastinit ve ölüm olabilir.

65. ÖSEFAGUS PERFORASYONU-1 Ösefagus perforasyonu cismin kendisi tarafindan olusturulabildigi gibi objenin kalma süresinin uzunlugu nedeniyle ya da çikarma islemleri sirasinda da gelisebilir. Preoperatif olarak gelismis ise preoperatif radyolojik degerlendirme sirasinda mediastinal amfizem, retrofaringeal abse yada yabanci cismin ekstraluminal kisminin izlenmesi taniyi koydurabilir. Suda eriyen kontrast madde kullanilarak yapilan ösefagogramlar tanida yardimcidir, ancak baryum kullanilmamalidir. Hastada tasikardi, takipne, agri ve ates izlenir. Erken tani ve tedavi ile mortalite % 60’dan % 9’a düsmüstür.

66. ÖSEFAGUS PERFORASYONU-2 Faringoösefagial perforasyonlarda ösefagogramlarda hasar yeri ve büyüklügünü tespit ettikten sonra genis spektrumlu antibiyotik baslanmasi ve oral alimin kesilmesi yeterli olabilir. Agir hasarlarda drenaj, kapatma ve daha kompleks cerrahi uygulamalar gerekebilir

67. NON-ENDOSKOPIK ÇIKARMA Gögüs fizyoterapisi ve bronkodilatör önerenler olmussa da daha sonra öneri geri çekilmistir. Postüral drenaj yapilirken yabanci cisim hareketlendirilerek daha distal ve islemin daha zor uygulanabilecegi bir noktaya sürükledigi için önerilmez. Ancak ösefagial yabanci cisimlerde relaksasyonu indüklemek için meperidin, atropin, diazepam, glucagon ve genç hastalarda amil nitrit kullanilabilir. Spazmolitik olan buscopan (hyoscine butylbromide) ile et boluslarinin 2/3’ünde basari saglanmistir. Ayrica son zamanlarda tartarik asit ve bikorbonat karisimlari gibi gaz yapan ajanlarla basarili sonuçlar bildirilmistir.

68. FLEKSIBLE BRONKOSKOPI Seçilmis hastalarda kullanimi yayginlasmaktadir. Bu yaklasim son yayinlarda eriskinler için, özellikle periferde yerlesimli yabanci cisimlerde ve fasiyal travma sözkonusuysa savunulmaktadir. Trakea veya majör havayollarinda olan non-obstrüktif yabanci cisimlerin bazilarinda da kullanilabilir. Fleksible bronkoskop için uygun yabanci cisim forsepsleri henüz çok çesitli degildir ancak sayilari giderek artmakadir. Çocuklar için özellikle küçük çocuklarda önerilmemektedir.  

69. FLEKSIBLE BRONKOSKOPI Nadir bir uygulama ise çok ileri derecede impakte olmus maddeler için gastrostomi ve retrograd fleksible ösefagoskopidir. Fleksible bronkoskopinin yetersizligi havayolu ve yabanci cismin yeterli kontrolünün saglanamamasidir. Basarisizlik ihtimeline karsilik rijid bronkoskopi seti hazir hazir tutulmalidir.

70. NAZOGASTRIK TÜP/DILATATÖRLER Impakte olmus yabanci cismi dilatatör veya nazogastrik sonda ile mideye itmeye çalismak kör bir tekniktir. Ösefagus travmasina yol açabilir ve önerilmez.

71. FOLEY KATETER ILE ÇIKARMA Floroskopi altinda foley kateter ile radyoopak yabanci cisim çikarilmasi krikofaringeus altinda yerlesmis yabanci cisimler için önerilmektedir. Avantaji, düsük maliyet ve genel anesteziden kaçinilmis olmasidir. Saglikli çocuklarda kullanildiginda birkaç ciddi komplikasyon gelismistir. Bu teknikle postoperatif mukozal hasar degerlendirilemez ve radyolusen olan ikinci bir yabanci cisim taranamaz. Havayolu koruma altinda olmadigi için kusma ve aspirasyon riski mevcuttur. Ayrica çocuklarda kullanimi ciddi emosyonel travma olusturur.

72. PAPAIN Proteolitik bir enzimdir. Impakte olmus ösefagial et boluslari için geçmiste önerilmistir. Eriskinlere %5 papain verilmekte ve çogu hastada et bolusu asagiya dogru ilerlemektedir. Ancak en az iki hastada ösefagus nekrozu ve perforasyonu sonucunda mediastinit ve ölüm gözlenmistir ve kullanimi kontrendikedir.

73. SONUÇ Havayolunda ve ösefagustaki yabanci cisim olgularinda yabanci cismin direkt olarak görerek endoskopik yolla dikkatlice çikarilmasi en güvenli yoldur. Ideal olani ise önlemektir. Ailelerin çocuklarinin yaslarina uygun besinlerle beslemeleri ve evde bulunan esyalara dikkat etmeleri, oyuncak parçalari ve kaplari ile ilgili kesin endüstriyel standartlar getirilmesi önemlidir.

74. KAYNAKLAR 1.    Cummings CW, Otolaryngology Head&Neck Surgery, 3rd ed., St Louis, 1998, Mosby 2.    Myers NM, Operative Otolaryngology Head and Neck Surgery, 1st ed., Philadelphia, 1997, W.B. Saunders 3.    Lee KJ, Essential Otolaryngology Head&Neck Surgery, 6th ed., Connecticut, 1995, Appleton&Lange 4.    Kaya S., Larenks Hastaliklari, Birinci Baski, Ankara, 2002, Bilimsel Tip 5.    Kerr AG, Scott Brown’s Otolaryngology, 6th ed., Bath, 1997, Butterworth-Heinemann 6.    Ballenger JJ, Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 15th ed., 1996, Williams&Wilkins 7.    Bailey BJ, Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd ed., Philadelphia, 1998, Lippincott-Raven 8.    Connoly A.A.P., Birchall M., Walsh-Waring G.P., Moore-Gillon V. Ingested foreign bodies: patient-guided localisation is a useful clinical tool. Clin. Otolaryngol. 1992, 17, 520-524 9.    Ell S.R., Parker A.J. The radio-opacity of fishbones. Clin. Otolaryngol. 1992, 17, 514-516 10.  O’Reilly B.J., Matthews D.O. Wiew from within: Radiology in focus ‘Teeth in the neck’. The Journal of Laryngology and Otology 1990, 104, 913-914 11.  Muhanna A.AL., Abu Chra K.A., Dashti H., Behbehani A., Al-Naqeeb N. Thyroid lobectomy for removal of a fish bone. The Journal of Laryngology and Otology 1990, 104, 511-512 12.  Brkic F., Delibegovic-Dedic S., Hajdarovic D. Bronchoscopic removal of foreign bodies from children in Bosnia and Herzigova: experience with 230 patients. Int. Journal of Ped. Otorhinolaryngology 2001, 60, 193-196  

75. Thyroid lobectomy for removal of a fish boneThe journal oof Laryngology&Otology, Haziran 1990) - 42y, K - Disfaji ile basvuruyor, disfaji öncesi balik yerken kilçik yutma öyküsü mevcut. - Direkt grafide boyunda C6-C7 düzeyinde 3,5 cm boyunda radyoopak yabanci cisim saptanmis. - Yapilan ösefagoskopide yabanci cisim bulunamamis, tekrarlayan ösefagoskopi ve bronkoskopi/trakeoskopiler negatifmis. - Hastanin agrili yutmasi giderek kaybolmus ancak yerini sol kulaga yayilan persistan boyun agrisi almis. - Boyun BT’de sol tiroid lobu içinde etrafi abseye benzeyan birikim ile çevrili yabanci cisim izlenmis. - Sikayetlerin baslamasindan bir hafta sonra yapilan sol tiroid lobektomide, kilçik sol tiroid lobunda etrafi abse ile çevrili olarak görülmüs. - Literatürde ilk ve tek. - Sebep: ösefaoskopi sirasinda iatrojenik itilme ya da spontan (?)

76. Removal of a foreign body from the tracheobronchial tree – a new method(The Journal of Laryngology and Otology, Eylül 1999) - 14y, K, saç tararken tokasini aspire ettikten sonra basvuruyor. - Dispne yok ancak sirtüstü yattiginda bogulma hissi var, inspirasyonda artan sol gögüs agrisi mevcut, oskültasyonu normal - Akciger grafisinde toka sol alt lobda izleniyor. - Rijid bronkoskopi basarisiz oluyor, cerrahi planlanip öncesinde kardiyak kateterizasyon laboratuarinda iki planli floroskopi esliginde flexible bronkoskopi deneniyor ancak bronkoskopik forsepslerle basarisiz olunuyor. Daha sonra intravasküler yabanci cisimleri yakalamak için kullanilan bir tel kapan ile toka kistirilip çikariliyor. Trakeobronsial agaç tekrar muayene ediliyor ve kanama ya da laserasyon izlenmiyor. Hasta ertesi gün taburcu oluyor. Hasta torakotomi ve muhtemel lobektomiden kurtulmus oluyor. - Literatürde trakeobronsial bir yabanci cismin floroskopik ve endoskopik yaklasimlarin kombine olarak çikarildigi ilk vaka. - Zor vakalarda torakotomiye gitmeden önce fleksible ya da rijid bronkoskopinin multiplan floroskopi ile beraber kullanilmasi denenmelidir.

77. A Narcotic Foreign Body in the Throat(The Journal of Laryngology and Otology, Eylül 1991) 28y, E, mahkum, et yemegi sonrasi bogazinda takilma öyküsü mevcut. Disfaji, hipofarinkste tükrük göllenmesi mevcut. Direkt grafide C7 hizasinda opak kare sekilli yabanci cisim izleniyor. Rijid ösefagoskopide 5 * 2,5 cm boyutunda krikofaringeusa takilmis balon benzeri madde gözlenmis, aligatör forseps ile alinmaya çalisildiginda esnemis ve giderek distale kaçarak mideye düsmüs. Hasta uyandiginda kannabis dolu kondom yuttugunu itiraf etmis. Bir gastroskopiste konsülte edilmis, gastroskopik çikarilmasi kararlastirilmis ancak hasta siddetle karsi çikmis. Body packer syndrome: kannabis eroin ve kokain plastik kaplar, balonlar ya da kondomlara konularak sinirlardan geçiriliyor ya da saklaniyor. 1-6 g. Madde saklanabiliyor. Rüptür halinde eroin ve kokain fatal olabilirken kannabis için insanlarda fazla toksisite olusturmuyor. Plastik paketleme materyali midede sindirilmeye dayanikli. Bu tür posetlerin çikarilmasinda aligatör forsepsler basarisiz ancak Dormier tel kafesleri etkili. Psikiyatrik astalarin ve mahkumlarin % 20’si rutin olarak yabanci cisim yutuyor.

78. Ingested Foreign Bodies: Patient-guided localization is a useful clinical tool(Clin. Otolaryngol., 1992) Prospektif olarak yabanci cisim sikayeti ile basvuran hastalara yabanci cismi hangi tarafta ve hangi düzeyde hissettikleri sorulmus. Yabanci cisimler çikarildiktan sonra hastalarin verdikleri cevaplar ile karsilastirilmis. Hastalara yabanci cismin krikoid kartilaj ve sternum gövdesine göre seviyesi ve tarafi sorulmus, klinisyen ise çikan yabanci cismin external landmarklarla ayni düzeyde olan krikofaringeus ve aortik arka göre iliskisini not etmis. Ortalama yas 41,6 (26E, 34K), 30 hastada direkt grafi çekilmis, 14 hastada grafide yabanci cisim görülmüs. 60 yabanci cisim içinde dagilim: 1 çengelli igne, 1 dis protezi, 3 bozuk para, 42 kilçik, 9 kemik, 4 yemek bolusu. Yabanci cisim 39 hastada krikofaringeusun üzerinde, 10 hastada krikofaringeus seviyesinde, 9 hastada krikofaringeusun altinda, 2 hastada aorti arkin altindaymis. Yabanci cisim ne kadar yukarida ise hastalar tarafindan o kadar dogru lokalize edilmis Sonuç olarak eger bir hasta, basvurdugunda yabanci cismi bogazinda lokalize edebiliyorsa objenin krikofaringeus düzeyinin üzerinde oldugu düsünülmeli

79. The Radio-opacity of fishbones(Clin. Otolaryngology, 1992) Bir domuz kafasi kullanilarak Ingiltere’de en çok yenilen baliklarin kilçiklarinin radyoopak olup olmadigi belirlenmeye çalisilmis. Balik kilçiklari kilçiklarin en fazla takildigi 4 nokta olan vallekula, tonsil, laringofarinksve larinks girisine konulmus ve direkt grafileri çekilmis. Çalismaya dahil olmayan 2 KBB konsültani grafileri degerlendirmis ve konsültanlar hem balik türlerini hem de takilma yerlerini kendilerine göre ve birbirleri arasinda degerlendirmisler. Takilma yerleri ve balik türleri hakkinda konsültanlar arasinda mükemmel fikir birligi varmis. Balik türleri konusunda her hekim kendi degerlendirmelerinde tutarli iken takilma yerleri konusunda tutarsizlik olmus.

80. The Radio-opacity of fishbones(Clin. Otolaryngology, 1992) Kilçigi en radyoopak olan baliklar morina, mezgit, limon dil baligi, gri tekirbaligi olarak saptanmis. En az radyoopak olanlar ise ringa baligi, som baligi, uskumru, turna imis. Kilçiklarin en fazla yakalandigi yer laringofarinks iken en fazla tonsildeki kilçiklar atlanmis. Kesis baligi, pisi baligi yine radyoopak olarak izlenmistir. Sonuç olarak hangi baligin kilçiginin radyoopak oldugu bilinirse gereksiz grafiler çekilmemis olur. Ayrica radyopak oldugu bilinen bir baligin kilçigini tarif eden hastalarda direkt grafide kilçik görülmüyorsa olay ekarte edilmis olur.

81. Bronchoscopic removal of foreign bodies from children in Bosnia and Herzigovina: experience with 230 patients(Pediatric Otorhinolaryngology, 2001) 1987-1998 arasinda 230 hastada yabanci cisim aspirasyonundan süphelenilmis (142E, 88K). 1 yas altinda %12,2 , 1-2 yas arasinda % 43, 2-3 yas arasinda % 14,8, 3-4 yas arasinda % 8,2, 4 yas üzerinde % 21,7 Vakalarda genel anestezi ile rijid bronkoskopi uygulanmis. 136 hastada (% 59,1) yabanci cisme rastlanmis. % 0,7 larinks, % 11,7 trakea, % 30,1 sol brons, % 53,7 sag brons, % 3,7 diger % 83,8 organik, % 8,8 inorganik, % 7,4 tanimlanamayan Organik maddeler: % 23,4 kabak çekirdegi, fistik % 18,4 , fasulye %14,6 , ceviz % 9,2 , kahve tanesi % 6,8 Iki çocuk bronkoskopi sirasinda kardiyak arrest nedeniyle kaybedilmis.

82. DINLEDIGINIZ IÇIN TESEKKÜRLER