Le vaccin VHB en France Où en est-on ?

1. Le vaccin VHB en France Où en est-on ? Daniel Lévy-BruhlInstitut de Veille Sanitaire Séminaire de recherche ANRS Prévention du VIH, VHB et VHC 05/05/ 2011

2. Histoire de la vaccination hépatite B en France

3. Vaccination Hépatite B en FranceCouverture vaccinale par tranches d’âge 1994-97 Source SOFRES medical/GSK

4. Association entre vaccination hépatite B et atteintes neurologiques démyélinisantes ? Plusieurs centaines de notifications d’atteintes neurologiques dans les suites de la vaccination (250 en mars 1998) Simple reflet de la couverture vaccinale élevée chez l’adulte jeune ou conséquence d’un risque vaccinal ? Études françaises ont conclu à un estimation du risque relatif d’atteintes neurologiques centrales entre 1,2 et 2,2 (3 études) Aucune de ces études ne permettait d’affirmer l’existence d’une association (test statistique non significatif + biais enquêtes K/T) Les études menées à l’étranger jusqu’en 2004 ont conclu à une estimation du risque relatif entre 0,7 et 1,3 (3 études) Etude de Hernan (2004) concluait à une association significative mais nombreux problèmes méthodologiques

5. Position des groupes d’experts, des agences et des autorités de santé L’étude de Hernan « apporte des éléments en faveur de l’existence d’une association... La prise en compte de l’ensemble des données disponibles ne permet pas de conclure à cette association. Cependant un risque faible ne peut pas être exclu chez l’adulte », AFSSAPS 21/09/04 Le CTV et le CSHPF ont invariablement réaffirmé la pertinence de la stratégie triple nourrissons / pré-adolescents / adultes à risque Conclusion concernant le nourrisson basée sur l’absence de notifications à l’AFSSAPS d’atteintes démyélinisantes < 2 ans Conclusions concernant l’adolescent ou l’adulte à risque basée sur les résultats très favorables à la vaccination d’analyses bénéfice/risques [Lévy-Bruhl, 2002] Conclusions très proches de la Commission « Dartigues », 2002, de la conférence de consensus ANAES/INSERM (septembre 2003), de l’audition publique AFSSAPS/ ANAES/INSERM (novembre 2004) Maintien dans le calendrier des 3 groupes-cible de la vaccination

6. Source: Certificats de santé du 24ème mois, Drees-InVS

7. Couverture hépatite B « 3 doses » chez l’enfant de 6 à 15 ans Source: Drees, DGSCO, InVS

8. Données de couverture vaccinale : exemples de populations à risque Professionnels de santé • 87% généralistes vaccinés en 1999 contre 81% en 1995(Inpes, Baromètre santé 1999) • Professionnels hospitaliers: CV mal connueContexte AES: CV à 99% en 2000 à l’AP-HP(Caillard, Hygiènes 2003, 11) Usagers de drogue  • 43 % des usagers auraient reçu au moins une dose de vaccin(Coquelicot 2004)(Jauffret-Roustide :, BMC ID 2009) • Enquêtes ponctuelles (centre Marmottan), couverture ≥ 3 dosescohorte 1999 : 45,3% cohorte 2001 : 21,7%(Sclafer, BEH 2003)

9. Morbidité-Mortalité en France • Infection chronique(Meffre et al. J Med Virol. 2010; 82: 546-55 ) • Prévalence de l’AgHBs : 0,65% [IC 95%: 0,45 - 0,93], soit 280.000 porteurs de l’AgHBs (dont 55% l’ignorent) • Mortalité(Marcellin et al, J Hepatol 2008; 48: 200-7) • 1327décès attribués au VHB/an [IC95%: 463-2192] soit un taux de décès de 2,2 pour 100 000 [IC95%: 0,8-3,7] • Incidence de l’infection(Réseau Sentinelles (Inserm U707) 1991-94) • Environ 8500 hépatites B aigues / an, soit environ25.000 infections / an

10. Nombre de cas d’hepatites B diagnostiqués par les médecins Sentinelles 1991-2004 Promotion de la vaccination Source: Réseau Sentinelles- INSERM U707

11. Impact de la vaccination sur les hépatites B professionnelles à l’Assistance Publique de Paris de 1984 à 2004 Source: Service central de médecine du travail AP-HP, Dr Benketira

12. Nombre de transplantations pour hépatites B fulminantes - France, 1990-2003 Source: Registre Européen des greffes hépatiques (ELTR), Pr D Samuel

13. Notification des hépatites B aiguësDéclarations obligatoires 2004-2009 894 hépatites aiguës notifiées (140 à 150 par an) • Médiane d’âge : 37 ans pour les hommes, 36 ans pour les femmes • 47% des cas étaient hospitalisés • 32 hépatites fulminantes (12 décès, 13 greffes) • Enquête nationale exhaustivité auprès des laboratoires 2005 : Exhaustivité estimée à 23 % (Antona, BEH 2007) • Nombre moyen d’infections par le VHB en 2005 : à partir de 147 cas déclarés, 2500 infections dont 180 passeront à la chronicité (modèle de Hyams, Clin Infect Dis 1995)

14. 867 cas avec information sur exposition (97%) Sexuelle 316 36.4% Partenaire HBsAg+ 71 8.2% Plusieurs facteurs 152 17.5% Homo/ bisexualité 117 13.5% Multi partenaires 215 24.8% Aucun facteur 286 33.0% Voyage en pays haute endémicité 188 21.7% Soins invasifs 79 9.1% Familial 65 7.5% Tatouage, piercing 40 4.6% Séjour en institutions 35 4.0% Usager de drogues 23 2.6% Périnatal 3 0.3% 503/ 867 patients (58%) : auraient du être vaccinés Hépatites aigües B : expositions à risque (potentielles, dans les 6 mois antérieurs) Source : InVS, DO 2004-2009

15. Estimation de l’impact de la vaccination des adolescents de 11-16 ans vaccinés entre 1994 et 2007 • La vaccination des 11-16 ans depuis 1994 évite chaque année plus de 1000 hépatites aigues, près de 3000 infections, plus de 100 infections chroniques et environ 5 hépatites fulminantes • En cumulatif, elle a évité depuis 1994 environ 8000 hépatites aigues, 20 000 infections, 800 à 1600 infections chroniques et 40 hépatites fulminantes • Potentiel de doublement de l’impact de la vaccination par une augmentation de la couverture • En l’absence d’augmentation de la couverture, en 2015, 460 hépatites B aigues évitées eu lieu de 1164 ( 60 %)

16. Et maintenant… Nourrisson Lente mais régulière progression de la CV entre 2004 et 2007 Impact très important du remboursement du vaccin hexavalent en mars 2008

17. Source: Certificats de santé du 24ème mois, Drees-InVS

18. Estimation de la CV à partir de l’Echantillon généraliste des bénéficiaires Mars 2008: remboursement du vaccin hexavalent Source: CNAM-TS, InVS

19. Estimation de la CV à partir de l’Echantillon généraliste des bénéficiaires Couverture vaccinale hépatite B 3 doses selon l’année de naissance * Données provisoires Source: CNAM-TS, InVS

20. Et maintenant… Nourrissons Lente mais régulière progression de la CV entre 2004 et 2007 Impact très important du remboursement du vaccin hexavalent en mars 2008 Adolescents Pas de données sur une amélioration récente de la couverture Elargissement en 2009 de l’âge du rattrapage jusqu’à 15 ans avec 2 doses Adultes à risque Promotion de la vaccination des sujets à risque depuis 2005 (Repère pour votre pratique “Prévention de l’hépatite B”, INPES) Intégration dans le plan Hépatite de l’objectif d’augmenter la couverture vaccinale contre le VHB

21. Plan national de lutte contre les hépatites 2009-2012 I-2 Action 1 : Information des médecins relative à la vaccination contre l’hépatite B des nourrissons et des enfants I-2 Action 2 : Relance de l’incitation à la sérovaccination des nouveau-nés dont la mère est infectée par le VHB I-2 Action 3 : Information et communication en direction des hommes ayant des relations homosexuelles ou bisexuelles exposés à la transmission sexuelle du VHB I-2 Action 4 : Proposition de la vaccination contre l’hépatite B de manière systématique et gratuite aux usagers de drogues consultant dans les CSAPA I-2 Action 5 : Proposition de la vaccination aux personnes originaires de zones de moyenne et forte endémie I-2 Action 6 : Amélioration de la connaissance de la couverture vaccinale des professionnels de santé

22. Avec le temps… Les effets de la polémique semblent s’estomper, en particulier pour les jeunes parents Manque de données sur le niveau d’information des parents quant à la composition du vaccin hexavalent ! A terme, si la tendance actuelle se confirme, couverture élevée de la population Urgence épidémiologique d’augmenter la couverture des sujets à risque, les cohortes d’enfants moins vaccinés rentrant dans la période à risque Persistance d’une certaine réticence envers les stratégies de vaccination « universelle »

23. Résultats du baromètres santé médecins 2009Évolution des opinions sur la vaccination contre l’hépatite B (%)

24. Résultats de l’enquête Nicolle 2006 « Grand public » - Inpes / InVS Opinion concernant la vaccination hépatite B des différentes cibles

25. Avec le temps… Les effets de la polémique semblent s’estomper, en particulier pour les jeunes parents Manque de données sur le niveau d’information des parents quant à la composition du vaccin hexavalent A terme, si la tendance actuelle se confirme, couverture élevée de la population Urgence épidémiologique d’augmenter la couverture des sujets à risque, d’autant que les cohortes d’enfants moins vaccinés rentrent dans la période à risque Persistance d’une certaine réticence envers les stratégies de vaccination « universelle » Pour les sujets à risque, les données de l’enquête FORMVAC en faveur de contraintes d’”opportunité” plus que de réelle opposition

26. Avec le temps… Les effets de la polémique semblent s’estomper, en particulier pour les jeunes parents Manque de données sur le niveau d’information des parents quant à la composition du vaccin hexavalent A terme, si la tendance actuelle se confirme, couverture élevée de la population Urgence épidémiologique d’augmenter la couverture des sujets à risque, d’autant que les cohortes d’enfants moins vaccinés rentrent dans la période à risque Persistance d’une certaine réticence envers les stratégies de vaccination « universelle » Pour les sujets à risque, les données de l’enquête FORMVAC en faveur de contraintes d’”opportunité” plus que de réelle opposition 2 priorités ? L’amélioration de l’accessibilité à la vaccination Un discours plus fort des autorités de santé en faveur de cette vaccination