Outbreak Factors

1. Outbreak Factors Table 1. MDR-TB outbreaks factors responsible • Inadequate control programs • Inadequate adherence • Infection control breakdown • Index of suspicion low • Inadequate lab communication • Infectiousness prolonged • Immunocompromised convergence • Substance abuse • Homelessness

2. ผู้ป่วยที่มีโอกาสเป็น MDR • New case & HIV • ผู้ป่วยที่สัมผัสกับผู้ป่วย MDR-TB • กลุ่มเสียงอื่นๆเช่น แนวชายแดน เรือนจำ • กำลังรักษาด้วยCAT1 แล้วอาการไม่ดีขึ้น ร่วมกับเสมหะไม่เป็นลบเมื่อสิ้นสุดการรักษาเดือนที่ 2 และหลังจากให้การรักษาด้วยยา 4 ชนิดต่ออีก 1 เดือนอาการไม่ดีขึ้น เสมหะเป็นบวก • รักษาด้วย CAT1 แล้วการรักษาล้มเหลว แม้ทานยาสม่ำเสมอ (โอกาสสูง)

3. รักษาด้วย CAT2 หลังจากให้ยา 4 ชนิดต่ออีก 1 เดือน เสมหะเป็นบวก อาการไม่ดี • ขณะรักษาด้วย CAT2 เมื่อสิ้นสุดเดือนที่ 5 เสมหะยังพบเชื้อทั้งที่ทานยาสม่ำเสมอ (โอกาสสูง) • TAD ที่กลับมาแล้วเสมหะบวก • ผู้ป่วยกลับเป็นซ้ำเมื่อหยุดการรักษาหลังจากหายแล้วไม่เกิน 6 เดือน

4. ระบบยาที่ใช้รักษา MDR • 1.กรณีรักษาด้วย CAT 1 และผลการรักษาเป็น failure ควรใช้ empiric CAT4(1)คือ 3K5OPEZ/15OPEZ • 1.กรณีรักษาด้วย CAT 2 และผลการรักษาเป็น failure ควรใช้ empiric CAT4(2)คือ 3K5OPEtZ/15OPEtZ • ทั้ง 2 ข้อให้เพิ่มการฉีด Kanamycin หรือ Aminoglycoside อื่นที่กำลังใช้อยู่สัปดาห์ละ 3 ครั้ง เป็นเวลาอีก 3 เดือน ในผู้ป่วยที่ผล direct smear เป็นบวก เมือสิ้นสุดเดือนที่ 3 เป็นระบบยาดังนี้

5. 3K5OPEZ/ 3K3OPEZ /12OPEZ • หรือ 3K5OPEtZ/ 3K3OPEtZ /12OPEtZ • การรักษาด้วยระบบนี้ควรมีการ DOT ด้วยเจ้าหน้าที่

6. หลักการเลือกระบบยา และสูตรยานอกจาก empiric CAT4 • 1.ให้ยาในเชื้อที่ไม่ดื้อยาหรือไม่เคยได้มาก่อนอย่างน้อย 3 ชนิด หรือเลือกสูตรยาตามผลการทดสอบความไวต่อยา • 2.ให้ยาฉีดร่วมด้วยอย่างน้อย 3 เดือนแรก • 3. ให้ Quinolone ร่วมด้วย • 4. PZA ให้ 18 เดือนเป็นอย่างต่ำ หากเสมหะพบเชื้ออยู่เป็นระยะเวลานานต้องให้ยาอย่างน้อยอีก 12 เดือน หลังจากเสมหะตรวจไม่พบเชื้อ โดยการเพาะเชื้อ

7. S/E and How to manage it • Minor adverse reaction • Major adverse reactions

8. How to manage it

9. อาการไม่พึงประสงค์ INH • 1.Peripheral neuritis มักเกิดในภาวะทุโภชนาการหรือมีแน้วโน้มจะเกิด เช่น เบาหวาน ตั้งครรภ์ โรคไต เป็นต้น • 2.พิษต่อตับพบได้2% มักเกิดหลังรับยา4-8 สัปดาห์ อาจเป็นแค่เพิ่มเอนไซม์ transaminase ของตับในเลือด หรือรุนแรงถึงขั้น ตับอักเสบ • 3.อาจมีอาการผื่น ไข้ ปวดบวมตามข้อ thrombocytopenia • พิษต่อประสาทส่วนกลาง มึนงง สับสน ซึม กล้ามเนื้อกระตุก แก้ไขด้วย B6

10. Rifampicin • อาการทางระบบอาหาร คลื่นไส้ อาเจียน พบน้อยไม่รุนแรง • พิษต่อตับมักทำให้ในระดับเอนไซม์ transaminase ของตับหรือ billirubinในเลือด สูงขึ้น ตับอักเสบมักพบได้น้อยระวังในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับ ส่วนสูงอายุ alcohollism • Flu like syndrome มักเกิดจากการใช้ยาขนาดสูง และให้แบบintermittent schedule ส่วนใหญ่เกิดหลังได้รับยาติดต่อนาน 3-6 เดือนไปแล้ว และมักแสดงอาการหลังกินยา 1-2 ชั่วโมง อาการมักหายไปได้เองภายใน 12 ชั่วโมง

11. Hypersensitivity reaction อาการไม่พึงประสงค์อื่นๆที่พบน้อย ได้แก่ ไข้ อ่อนเพลีย ปวดข้อ ผื่น ปวดศรีษะ มึนงง สับสน ชาตามปลายมือปลายเท้า PZA พิษต่อตับส่วนมากมักเพิ่มระดับเอนไซม์ transaminase ของตับ Hyperuricemia เกิดแทบทุกราย แต่มักไม่ทำให้เกิดอาการของเก๊าท์ กลไกเกิดจากการขัดขวางการขับยูริคออกทางไต

12. Streptomycin • Ototoxicity มักเกิดที่ vestibular จึงเป็นแบบ irreversible • พิษต่อไต โดยเฉพาะภาวะเสี่ยง -สูงอายุ -ขนาดและเวลาในการารักษา -การได้รับยาอื่น • อาการอื่นๆ เช่น ผื่น ไข้ ชาริมฝีปาก

13. Kanamycin • ผลข้างเคียงต่อระบบหูเหมือน strptomycin • เกิดผลเสียต่อไตมากกว่า strptomycin • มีผลต่อไตของทารกในครรภ์ อาจทำให้เกิดหูพิการแต่กำเนิด

14. Ethambutal • Optic neuritis พบได้ 1-2%ในรายที่ผู้ป่วยได้รับยาขนาดปกติ เป็น reversible แต่หากหยุดยาไม่ทันก็อาจเกิด optic atrphy หรือ ตาบอดถาวร • Hyperuricemia พบได้ 50% ไม่ถึงกับทำให้เกิดเก๊าท์

15. Cycloserine • อาการทางจิต วิตกกังวล ชัก • เวียนศรีษะ นอนไม่หลับ ผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง • ปลายประสาทอักเสบ (พบน้อย) • ไม่ควรใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ภาวะไตวายที่มีค่ากำจัดครีอะตินินน้อยกว่า 50ml./นาที

16. Ethionamide • คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร เสียการรับรู้รส เบื่ออาหาร • ตับอักเสบ พบได้ประมาณ2% • ผลข้างเคียงต่อระบบต่อมไร้ท่อ • ปลายประสาทอักเสบ ประสาทตาอักเสบ • วิตกกังวล ซึมเศร้า อาการทางจิตประมาณ 2% • ไม่ควรใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ไตวาย

17. Para-aminosalicylic acid (PAS) • การดูดซึมไขมันผิดปกติ • ต่อมธัยรอยด์ทำงานต่ำ การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ • ระดับโฟเลตในเลือดต่ำ • คลื่นไส้ อาเจียน เบื่อออาหาร • โรคกระเพาะอาหารอักเสบ

18. การเก็บยาที่เหมะสมตามเภสัชตำรับ USP • อุณหภูมิ15-30°c ความชื้นสัมพัทธ์ 70%

20. ลักษณะทางกายภาพเมื่อยาวัณโรคเสื่อมสภาพลักษณะทางกายภาพเมื่อยาวัณโรคเสื่อมสภาพ

22. คำแนะนำ • ไม่เพิ่มยาเพียงตัวเดียวในการรักษาวัณโรค • เมื่อเริ่มการรักษาใหม่ ควรนำยาที่ไม่เคยใช้อย่างน้อย3 ชนิด มาทดสอบความไวของเชื้อ โดย 1 ชนิด ควรเป็นยาฉีด • ไม่ควรทานยาแบบวันเว้นวัน ยกเว้นยาฉีด • ไม่พบการดื้อข้ามกันระหว่าง streptomycin กับยาฉีดอื่นๆ • ไม่นิยมใช้ยาฉีด 2 ชนิดร่วมกัน • หากพบการดื้อยา streptomycin ชนิดเดียว ให้ระวังเชื้อ M.bovis มากกว่า M.tuberculosis

23. Directly Observed Treatment • DOT และ DOTS คืออะไร • Directly observed treatment • Directly observed treatment,Short-Course

24. ยุทธศาสตร์การควบคุมวัณโรคยุทธศาสตร์การควบคุมวัณโรค • พันธกิจของรัฐบาลต้องดำเนินการจริงจัง ต่อเนื่อง • การค้นหาผู้ป่วย ที่เน้นการตรวจเสมหะ • Short Course • DOT • มีระบบบันทึกข้อมูลที่ถูกต้อง

25. ทำไมต้องใช้ DOT • Non-compliance • MDR,XDR

26. Organization of TB treatment service • มีผู้รับผิดชอบ • มีการขึ้นทะเบียน • การให้สุขศึกษา • การนัดหมาย/การติดต่อรับการรักษาในช่วงที่เหมาะสม • การเตรียมยาที่กินง่าย • มียาบริการต่อเนื่อง • สะดวก บริการที่ดีประทับใจ • ระบบส่งต่อ • ผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการรักษา

27. แนวทาง • 1.ผู้ป่วยที่จะให้DOT เรียงลำดับความสำคัญตามนี้ • 1.1 ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่ตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรศน์ พบเชื้อ Acid fast bacilli (Smear positive pulmonary TB) ได้แก่ -new case หรือ ได้รับยาไม่เกิน 1 เดือน -Relapse, Failure ขาดการรักษาเกิน 2 เดือน • 1.2 ผู้ป่วยวัณโรคปอดที่ตรวจเสมหะด้วยกล้องจุลทรศน์ ไม่พบเชื้อ Acid fast bacilli (Smear negative pulmonary TB) โดยอาจมีผลเพาะเชื้อเป็น+ หรือ -

28. 2.DOT observed เรียงลำดับความสำคัญ น่าเชื่อถือ สะดวก ยอมรับ • 2.1 เจ้าหน้าที่ บุคลากรในสถานพยาบาลใกล้บ้าน • 2.2 อาสาสมัคร ผู้นำชุมชน • 2.3 สมาชิกครอบครัว ไม่ควรให้ผู้ป่วยเลือก observed เอง

29. 3. หน้าที่ observed • ให้กำลังใจ กำกับดูแล • สังเกตอาการผู้ป่วย • บันทึกการทำ DOT

30. วีธีการดำเนินงาน • 1.เตรียมบริการ • 2.ขั้นตอน • 2.1 สอบถามข้อมูลสำคัญ • 2.2 ให้สุขศึกษา ความสำคัญของการทำ DOT • 2.3 เลือก observed ถ้ามีการโอนผู้ป่วยควรส่งสำเนา Treatment card ไปด้วย • 2.4 เจ้าหน้าที่อาจ DOT แบบเว้นระยะเพื่อลดภาระ • 2.5 อสม. ควรมีการเยี่ยมบ้านในช่วง initial phase สัปดาห์ละครั้ง และเดือนละครั้งในช่วงต่อเนื่อง

31. 2.6 สิ่งจูงใจเล็กๆน้อยๆ • 2.7oserved ช่วยจัดการเรื่องการเก็บเสมหะส่งตรวจ หรือการไปพบแพทย์ตามนัด การประเมินผล Check dot card หรือ TB card กับจำนวนยาที่เหลืออยู่ ดูผลเสมหะเมื่อสิ้นสุดระยะเข้มข้น และสิ้นสุดการรักษา ทำcohort analysis ของผู้ป่วยเพื่อประเมินผลสัมฤทธิ์ในการควบคุมโรค