DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS Dr Marino Fernández Dr Eduardo Bonnin Erales MIP Mirelle Kramis Hollands

Introducción AACE Medicalguidelinesforclinicalpracticeforthemanagement of Diabetes Mellitus, EndocrinePractice, May/June 2003, Vol 13: • La Diabetes Mellitus es una epidemia nivel mundial que a creado una crisis para el sector salud y para la sociedad. • Un tratamiento adecuado de la Diabetes Mellitus y el control de los factores de riesgo pueden disminuir significativamente la aparición y progresión de complicaciones crónicas

Homeostasis Normal de la Glucosa

DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, MedClin N Am 2004 88: 787-835 • Periodo postabsortivo: • 50%  cerebro, insulino-independiente • 25%  hígado y al tejido gastrointestinal, insulino-independiente • 25%  músculo y tejido adiposo, insulino dependientes.

DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, MedClin N Am 2004 88: 787-835 • El uso de glucosa basal  2.0/kg/min, es equilibrado con la producción endógena de glucosa. • 85% viene del hígado • 15% riñón • También contribuyen: glucogenólisis y la gluconeogénesis.

DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, MedClin N Am 2004 88: 787-835

Boron W F, Boulpaep E. L., “MedicalPdhysiology”, updatededition, Elsevier, 2005, pag 1067-1081. • INSULINA • Es sintetizada en las células βdel páncreas • Es codificada en el cromosoma 11 • Su estimulo tanto para su síntesis como secreción es gracias a la glucosa • Su marcador para la secreción es el péptido C (urinario) ya que el 60% de la insulina se va al hígado

Quinteros Juan Ignacio, “Insulinas Hoy y Mañana” UCC oct 2001

Boron W F, Boulpaep E. L., “MedicalPdhysiology”, updatededition, Elsevier, 2005, pag 1067-1081. • Otros secretagogos de la insulina son: • Arginina y leucina • Cetoácidos: alfa cetoisocaproato • Cetohexosas: fructosa

DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, MedClin N Am 2004 88: 787-835 • La insulina plasmática responde a la ingesta oral de glucosa el doble que a la glucosa intravenosa • Esto se relaciona con: GLP-1 (péptido relacionado al glucagon tipo I) y GIP (polipéptidoinsulinotrópico dependiente de glucosa) de las células del intestino = INCRETINAS • Tienden a aumentar la secreción de insulina postprandial.

DeFronzo Ralph A, “Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus”, MedClin N Am 2004 88: 787-835 • GLUCAGON: • La mitad de la producción de la glucosa hepática depende de niveles basales normales de glucagon. • Después de una comida la hiperinsulinemia inhibe la concentración de glucagon y mantienen la glucosa postprandial en niveles normales.

Definición, Epidemiología y Clasificación

Definición P. Aschner, J-P Assal, PH Bennet et al, “Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus and itscomplications”, WHO 1999, • Según la OMS: es un desorden metabólico de múltiples etiologías caracterizado por hiperglucemia crónica, con alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, resultado de un defecto en la secreción de la insulina, en su acción o ambas.

Epidemiología AACE Medicalguidelinesforclinicalpracticeforthemanagement of Diabetes Mellitus, EndocrinePractice, May/June 2003, Vol 13: • EUA • 20.8 millones tiene DM • 14.6 millones han sido diagnosticados • 6.2 millones siguen sin ser diagnosticados • 31 millones tienen prediabetesmellitus • Para individuos nacidos en el 2000, el riesgo de desarrollar diabetes mellitus es 33% en hombres y 39% en mujeres

Mortalidad General Diabetes mellitus Enfermedades isquémicas Del corazón 70 60 Cáncer EVC’s 50 40 Cirrosis y otras enfermedades hepáticas Tasa de Mortalidd (x 100 mil Habitantes) 30 EPOC 20 Afecciones perinatales 10 IRAs bajas 0 HAS 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Nefritis y nefrosis Año Desnutrición http://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/estadisticas/mortalidad/tabs/m_005.xls

Prevalencia en México

AACE Medicalguidelinesforclinicalpracticeforthemanagement of Diabetes Mellitus, EndocrinePractice, May/June 2003, Vol 13: • Adultos entre 65-74 años tienen la mayor prevalencia de desarrollar DM tipo 2, 12 veces mas que en menores de 45 años. • El riesgo de muerte en pacientes con DM es casi el doble que en pacientes sanos de la misma edad. • En pacientes diagnosticados antes de los 40 años la disminución en la expectativa de vida es 12 años para hombres y 19 años para las mujeres.

Diabetes Atlas, International DiabetesFederation, SecondEdition, 2003

Diabetes Atlas, International DiabetesFederation, SecondEdition, 2003 • La intolerancia a la glucosa también es un problema de salud pública importante. • Por su asociación con incidencia de la diabetes y con riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular. • Es una etapa de transición hacia la diabetes. • Se espera que 70% de los individuos desarrollen la enfermedad

DIABETES MELLITUS TIPO I

Diabetes Mellitus Tipo 1 Daneman Denis, “Type 1 diabetes”, Lancet 2006; 367:847-58 • Es una condición en donde la destrucción de las células β pancreáticas nos llevan a una deficiencia absoluta de insulina. • 2 tipos • 1A: autoinmune • 1B: no se conoce la causa, y ocurre en individuos de Asia o África, y hay diferentes grados de deficiencia de insulina con episodios esporádicos de cetoacidosis.

Gardner D, Shoback D, GREENSPAN´S BASIC & CLINICAL ENDOCRINOLOGY, 8 edition, Ed McGrawHill, pag 673-674 Ocurre a cualquier edad pero principalmente en niños y en adolescentes. Aumenta el riesgo si hay familiares con diabetes, 6% si el papa está afectado y 3% si la mama esta afectada. El riesgo entre familiares se relaciona con los haplotipos del HLA, si un haplotipo se comparte el riesgo es de 6%, si dos haplotipos se comparten entonces el riesgo es de 12-25%

Daneman Denis, “Type 1 diabetes”, Lancet 2006; 367:847-58

Daneman Denis, “Type 1 diabetes”, Lancet 2006; 367:847-58 • Se requiere la exposición a ciertos factores ambientales como: • Virus (enterovirus, coxsackie, rubeola congénita) • Toxinas (nitrosaminas) • Alimentos (leche, cereales o el gluten)

AACE Medicalguidelinesforclinicalpracticeforthemanagement of Diabetes Mellitus, EndocrinePractice, May/June 2003, Vol 13:

Devendra D, Liu E, Esenbarth G. S. “Type 1 diabetes: recentdevelopments” BMJ 2004; 328; 750-754 • La larga etapa prodrómica que precede el inicio de DM I, nos hace pensar en una potencial predicción de la enfermedad y en métodos para su prevención. • Gracias a la detección de autoanticuerpos en familiares de pacientes con DM I  90% • También sirven como predictores en poblaciones. • Sin embargo no existen formas para prevenir la DM I aunque se conozcan estos anticuerpos.

Gardner D, Shoback D, GREENSPAN´S BASIC & CLINICAL ENDOCRINOLOGY, 8 edition, Ed McGrawHill, pag 673-674 • QUE ES LO QUE SUCEDE EN DM I • La insulina circulante esta ausente, el glucagon en plasma esta elevado, y las células β del páncreas no responden a los estímulos insulogénicos. • Los tres tejidos blanco para la acción de la insulina fallan en la absorción de nutrientes pero continúan liberando glucosa, amino ácidos, y ácidos grasos hacia la circulación.

Daneman Denis, “Type 1 diabetes”, Lancet 2006; 367:847-58

Etapa de luna de miel Abdul-Rasoul M, Habib et al, “Thehoneymoonphase in childrenwithtype 1 dibaetesmellitus; frequiency, duration, and influentialfactors, PD 7(2): 101-107, 2007 • Toma lugar después del diagnóstico clínico y el inicio de la terapia con insulina. • Disminución en los requerimientos de insulina • Su significancia clínica es la intervención farmacológica durante este periodo para disminuir o detener la destrucción de las células β

Manejo del paciente con DM 1 Daneman Denis, “Type 1 diabetes”, Lancet 2006; 367:847-58 • Insulina • La monitorización individual de los niveles de glucosa • Nutrición • Evitar la hipoglucemia y la cetoacidosis • El tratamiento de enfermedades asociadas: disfunción tiroidea, enfermedad celiaca. • Actividad física • Detección y tratamiento de las complicaciones de diabetes. • Atención psicológica

DIABETES MELLITUS TIPO II

Diabetes Mellitus Tipo 2 AACE Medicalguidelinesforclinicalpracticeforthemanagement of Diabetes Mellitus, EndocrinePractice, May/June 2003, Vol 13: • 90-95 % de los casos de DM • Causado por una combinación de desordenes metabólicos complejos que resultan de defectos coexistentes en múltiples órganos. • Declinación progresiva en la secreción pancreática de insulina y producción hepática libre de glucosa.

Stumvoll M, Goldstein B J, van Haeften T W “Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy” Lancet 2005; 365: 1333-46 • Herencia: • El estilo de vida y la sobrealimentación son los factores patogénicos principales. • Historia familiar  incrementa 2.4 el riesgo, 15-25% de familiares de primer grado desarrollan intolerancia a la glucosa o diabetes. • El riesgo según a la edad de 80 años es de 38% si se tiene un familiar con DM II • Si los dos papas estas afectados: el riesgo es de 60% a los 60 años.

Stumvoll M, Goldstein B J, van Haeften T W “Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy” Lancet 2005; 365: 1333-46

Obesidad en DM II Shama A M MD, “theobesepatientwith Diabetes Mellitus: FromResearch Targets toTreatmentOptions”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S • 1.7 billones de personas tienen obesidad en el mundo. • Es un factor de riesgo muy importante DM II • El riesgo de desarrollar diabetes aumenta progresivamente con un IMC > 23 • Sus consecuencias metabólicas se deben principalmente a los depósitos de grasa en lugares como el hígado, músculo esquelético y epiplón

Shama A M MD, “theobesepatientwith Diabetes Mellitus: FromResearch Targets toTreatmentOptions”, AJM 2006, Vol 119: 17S-23S

Síndrome metabólico Eckel R H et al “Themetabolicsyndrome” Lancet 2005; 365: 1415-28

Eckel R H et al “Themetabolicsyndrome” Lancet 2005; 365: 1415-28 • El síndrome metabólico se asocia con un incremento en el riesgo de diabetes y en la enfermedad cardiovascular. • La hipótesis mas aceptada para describir la patofisiología es la resistencia a la insulina.

DIABETES MELLITUS