Prof. Dr. N. Cem FIÇICIOĞLU

1. Erken Evre Endometriosiste Laparoskopik Yaklaşım Prof. Dr. N. Cem FIÇICIOĞLU Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D. Başkanı ÜYTM Direktörü

2. Endometriosis • Tanım: Endometrial Dokunun Ektopik Yerleşimi • Histoloji: Endometrial Glandlar ve Stroma +/- Inflamatuvar Reaksiyon

3. Endometriozisin Özellikleri • Benigndir , ancak progresyon gösterir • Rekürens yapma eğilimindedir • Lokal invazyon gösterir • Minimal lezyonlar  pelvik anatomiyi bozan varyasyonlara kadar lezyonlar görülebilir Minimal Lezyonlar Destruktif Pelvik Lezyonlar

4. Semptomlar • Dismenore............................%80-85 • Kronik PelvikAğrı...............%30-45 • Infertilite...............................%30-40 • PelvikKitle (Endometrioma) • Anormal Uterin Kanama • Disparoni • Diğer: Tenesmus, Hematuri,Hemoptizi...

5. İnsidens / Prevalans Genel populasyonda………………….% 6.2 –7.9 İnfertil Olgularda………….…………% 23 – 47

6. Sınıflandırma • Yürürlükteki sınıflama ‘‘ Amerikan Fertilite Topluluğu ’’ nun sınıflama sisteminin revizyona uğramış şeklidir (ASRM) • Bir puanlama sistemidir • Hastalığın yaygınlığını yansıtır, ancak ağrı veya infertilite ile korelasyonunu yansıtmamaktadır.

8. Evre I ( minimal )…..1 – 5 • Evre II ( hafif ) …….. 6 – 15 • Evre III ( orta ) ……. 16 – 40 • Evre IV ( ciddi ) ….. > 40

9. Laparoskopi sırasında derin infiltran endometriozis minimal hastalıkmış gibi gözükebilir ve endometriozisin evresinin yanlış tahmin edilmesine neden olabilir(Koninckx et al., 1994).

10. Evreleme-Fertilite: KorelasyonCumulative Pregnancy Rates Guzick, Fertil Steril 1997

11. Evreleme: fertilite ile korele gitmez! Vercellini et al. Hum Reprod October 2006

12. Niçin evre ile fertilite korele değildir? • Endometriozis bir tek patogenezi olan basit bir hastalık değildir. • Muhtemelen endometriozis, değişik patogenezleri ve patofizyolojileri olan bir grup hastalığın ortak adıdır.

13. ESHRE görüşü Endometriozisin tüm sınıflama sistemleri subjektiftir ve ağrı ile pek korele değildir ancak infertilitenin prognozu ve tedavisinde bir değerleri olabilir. (Chapron et al.,2003b; D’Hooghe et al., 2003).

14. Endometriozisin Cerrahisinin Amaçları • (1) İnfertiliteyi tedavi etmek • (2) Ağrıyı azaltmak • (3) Rekürrensi mümkün olabildiğince geciktirmek • Konservatif Yaklaşım • Radikal Yaklaşım

15. Niçin Laparoskopi? • Infertilite • Pelvik Ağrı • Malign Transformasyon

16. Endometriozisin Tanı ve Tedavisi ALTIN STANDART Laparoskopİ.

17. Endometriozisin Cerrahi Tedavisinde Yöntemler • Eksizyon/ Fulgurasyon • Endometrioma rezeksiyonu • Adezyolizis • Cul-de-sac Rekonstruksiyonu • LUNA • Presakral Nörektomi • Appendektomi • UterinSuspansiyon (?) • Histerektomi+/- BSO

18. Endometriozisinlaparoskopik tedavisiFaydalar……. • Pelvisdeki inflamasyon azalır • Gamet ve embryolara olan toksisite azalır • Uterin reseptivite artar

19. Ek fayda: anatomik restorasyon

20. ENDOMETRIOSIZ / İNFERTİLİTE 2 RCTErken evre endometriozisde L/S ablasyon ile bekle-gör tedavisini karşılaştırır Canadian study(341 women with stage I / II followed for 36 weeks after LS fecundity was 0.047 in ablated group 0.024 in untreated group) Italian study(101 women with stage I / II followed for 52 weeks after LS fecundity was 0.016 in ablated group 0.019 in untreated group) Marcoux S. et al. N Eng J Med 1997; 337 : 217-222 Gruppo Italiano Hum Reprod 1999;14:1332-1334

21. Laparoskopik cerrahi kümülatif gebelik oranının tanısal laparoskopiye oranla arttırır. Marcoux S. N Engl J Med 1997

22. Laparoskopik cerrahi kümülatif gebelik oranının tanısal laparoskopiye oranla arttırır. Marcoux S. N Engl J Med 1997

23. ITALIAN Study • Italiantrial-1 yearpostopfollow-up NS NS Parazzini F. Human Reproduction 1999

24. ComparisonLS- surgeryversusdiagnostic-LS (outcomepregnancy) Jacobson TZ, et al. The cochrane Library 2006 issue 3

26. Diğer görüşler • Medical treatment options for endometriosis: There is no evidence to support medical- Rx in women with endometriosis who wish to conceive Cochrane Review (1998) • Medical treatment of minimal and mild endometriosis does not enhance fertility in subfertile women and should not be offered RCOG Clinical guideline 2004 p:73 A

27. ÖNERİLER • Women with minimal or mild endometriosis who undergo L/S should be offered surgical ablation or resection of endometriosis plus LS adhesiolysisbecause this improves the change of pregnancy. RCOG –2004 A

28. ÖNERİLER • If minimal or mild endometriosis is diagnosed by L/S, surgical treatment is recommended but if pregnancy does not occur, patients should be treated in the same way as couples with unexplained infertility. Sutter DP Best practice and research Clin. Obstet Gynecol 2006:1-18

29. Niçin Laparoskopi? • Infertilite • Pelvik Ağrı • Malign Transformasyon

30. Konservatif cerrahinin amacı: • Tüm implantları yok etmek • Adezyolizis yapmak • Ağrıyı azaltmak • Rekürrens riskini düşürmek • Organlarda oluşan yapısal bozuklukları düzeltmek Crosignani PG, Vercellini P. Fertil Steril 1996 Busacca M, Fedele L . Hum Reprod 1998

31. Endometriozis ve Kronik Pelvik Ağrı • 74 vaka • Evre 1-3, tüm endometrial explantların eksizyonu, • RPC Trial: • 6 ay sonra Vakaların %90 nında ağrı şikayetleri ameliyattan 1 yıl sonraya kadar bile düzelmiş. Sutton CJG. Fertil Steril 1994

32. Endometriozis ve Kronik Pelvik Ağrı Winkel CA. Proceedings of the Fourth World Congress on Endometriosis 1996

33. Endometriozis ve Kronik Pelvik Ağrı • Laparoskopik cerrahi, ağrının düzelmesinde bekle-gör yaklaşıma göre daha etkilidir.

35. Niçin Laparoskopi? • Infertilite • Pelvik Ağrı • Malign Transformasyon

36. Endometriozis epitalyal over kanserleri için bağımsız bir risk faktörüdür Ovarian endometriozisde malign transformasyon riski yaklaşık olarak %1-2.5 kadardır Saio et al 2000, Van Gorp et al 2004, Tagashira et al 2003, Nezhat, F 2005.

37. SONUÇ-I (infertilite açısından) • Uygun hasta seçiminde laparoskopik operatif cerrahi endometriozis ile ilişkili subfertilitenin düzeltilmesinde uygun bir yaklaşımdır

38. Sonuç-II (ağrı açısından) • Laparoskopik cerrahi, erken evrede de ağrının düzelmesinde faydalıdır.

39. Sonuç-III (malignite açısından) • Endometriozisleovaryenendometrioid ve clearcellca ilişkisi akılda tutulmalıdır.

40. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Prof.Dr. Cem Fıçıcıoğlu Doç.Dr.Narter Yeşildağlar Yrd.Doç.Dr.Rukset Attar Yrd.Doç.Dr. Gazi Yıldırım Yrd.Doç.Dr.Banu Kumbak Asist.Dr. Nilufer Çetinkaya Asist.Dr. Yücel İnan Asist.Dr. Canan Yılmaz Torun ve ÜYTM Yrd.Doç.Dr.O.Akçın Yrd.Doç.Dr. Ü.Uslu Bio.N.Tecellioğlu S.Hem. N.Cingöz Hem. F.Köse Koord.Ö. Ateş Sekreter.N.Özgüneysu, Ayça Afacan TEŞEKKÜRLER

42. Endometriozis ve Kanser Arasındaki Benzerlikler

44. Minimal-mild endometriozis de laparoskopik ablatif tedavilerin fatydası • İki çalışma derlendiğinde; • OR 1.5 (95% CI 0.9–2.4) • Bu sonuç; • rAFS evre 1-2 en-dometriozisli subfertil kadınlarda cerrahi tedavinin faydalı olabileceğini işaret eder. Evers JH. Middle East Fertil Soc J 1999

45. Endometriozis veİmplantasyon • Hipotezler: • Ovaryen endometriozis (endometrioma, çogunlukla stage III-IV) kötü over kalitesine ve kötü embryo kalitesine yol açar. • Peritoneal endometriozis lokal inflamasyonu indükler ve endometriyumu bozar.

46. Canadianstudydemonstratesthat CPR >36 w aresignificantlyhigherandtwice as highafter, • Surgicalexcision of minimal tomildendometriosis: CPR:30.7 • DiagnosticLaparoscopy: CPR:17.7 • Pregnancy rate for • LS-treatment:37.5 • Expectantmanagement: 22.5 p:0.002

47. FAKAT, endometriozis cerrahisi erken evre ile kıyaslandığında geç evrede daha faydalı gibi görünmektedir. • The cumulative pregnancy rate is similar after surgery for endometriosis stage I–II and stage III–IV Adamson GD. Semin Reprod Endocrin 1997