冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary atherosclerotic heart disease

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 • 一、概念 • 指冠状动脉粥样硬化使血管腔 • 阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起 • 的心脏病。它和冠状动脉功能改变 • （痉挛）一起统称为冠状动脉性心 • 脏病（Coronary heart disease CHD）, • 简称冠心病、亦称缺血性心脏病 • （ischemic heart disease）。

3. 二、流行病学epidemiology • 冠心病是危害身体健康的常见病 • 年龄：多发生在40岁以后； • 男性多于女性； • 脑力劳动者多。 • 发病率：① 我国近年呈上升趋势，占心 • 脏病死亡数的10%-20%。 • ② 欧美国家本病极为常见，美国 • 占心脏病死亡数的50%-70%。

4. 三、分 型 • （一）无症状型冠心病 • （亦称隐匿性冠心病Latent CHD） • 无症状，但静息时或负荷试验后 • 有心肌缺血心电图改变。 • 病理学检查： • 心肌无明显组织形态改变。

5. （二）心绞痛型冠心病 （anginapectorisCHD） 有发作性胸骨后疼痛。为一过 性心肌供血不足所致。 病理学检查：心肌无明显组织形 态改变或有纤维化改变。

6. （三）心肌梗死型冠心病 • （myocardial infarction CHD ） • 症状严重，由冠状动脉闭塞致心 • 肌急性缺血性坏死所致。 • （四）缺血性心肌病型冠心病 • 表现为心脏增大，心力衰竭和心 • 律失常。为长期心肌缺血导致心 • 肌纤维化所致。临床表现与原发 • 性扩张型心肌病类似。

7. （五）猝死型冠心病（Sudden death CHD） • 因原发性心脏骤停而猝然死亡。 • 多为缺血心肌局部发生电生理 • 紊乱引起严重的室性心律失常 • 所致。 • 注：上述五种临床类型可以合并出现。

8. 附：急性冠状动脉综合征 • 是指由于冠状动脉内粥样斑块破 • 裂，表面破损或出现裂纹，继而出血 • 和血栓形成引起的冠状动脉不完全或 • 完全阻塞所致。其临床表现可为不稳 • 定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性 • 猝死

9. 四、病 因 • 主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性） • 其次：冠状动脉痉挛（功能性改变） • 少见：冠状动脉的其他病变： • 如梅毒、炎症、栓塞、结缔组 • 织病、创伤、先天畸形等。

10. 第一节：心绞痛 Angina pectoris

11. 一、概 念 • 心绞痛是冠状动脉供血不足， • 心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 • 所引起的阵发性胸痛的一个临床 • 综合征。

12. 二、病 因 • 1.主要原因：冠状动脉粥样硬化 • 2. 其他： • ⑴ 主动脉瓣狭窄或关闭不全 • ⑵ 梅毒性主动脉炎 • ⑶ 原发性肥厚型心肌病 • ⑷ 先天性冠状动脉畸形 • ⑸ 风湿性冠状动脉炎等

13. 3、常见诱因：本病多见于男性。 年龄＞40岁。 常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。

14. 三、发病机制 • 予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。

15. 心肌张力↑ 心肌收缩力↑ 心率↑ 心肌氧耗量↑ （心肌需血量↑） • 当有下列情况时出现症状: • 1.劳累、激动 • 左心衰竭 时→心脏负荷↑↑→ 心绞痛 2.冠状动脉痉挛 休克、心动过速 心肌血液供给不足（供求矛盾） 时→冠状动脉血流量进一步↓→ 3.严重贫血→血液携氧量不足→心绞痛

16. 一旦诱因除去，心肌氧的供求重 • 新达致平衡则心绞痛可得以缓解。 • 产生疼痛感觉的直接因素： • 缺血缺氧→心肌代谢产物（致痛 • 物质）↑→刺激心脏内自主神经的传 • 入纤维末梢→经1-5胸椎交感神经和相 • 应的脊髓段→传至大脑→产生疼痛感 • 觉。

17. 四、病理解剖和病理生理Pathology and Pathophysiology • （一）病理解剖 • 冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者 • 1. 有1、2或3支动脉直径减少>70% • 的病变者各有25%；5%-10%有左 • 冠状A主干狭窄。

18. 2. 余15%无明显冠状A狭窄，提示心 肌缺血。 缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠 状循环的小A病变，血红蛋白和氧解 离异常，交感神经过度活动，心肌代 谢异常等所致。

19. （二）病理生理 • 1.心绞痛发作之前：常有Bp升高、心率增快、肺A和肺cap压升高→心脏和肺顺应性↓。 • 2.心绞痛发作时：可有左心室收缩力下降，心搏量和心排血量↓,LVEDP和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左室壁可呈收缩不协调现象。

20. 五、临 床 表 现 • ㈠ 症状（symptoms） 主要是发作性胸痛 • 1.部位（position） • 主要在胸骨体上段、中段,可波及心前 • 区， 手掌大小范围。界线不清。常放 • 射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。 • 2.性质（quality） • 胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴 • 濒死 的恐惧感。休息症状缓解

21. 3.诱因（induced factors） 常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。 4.持续时间（duration） 一般疼痛出现后3-5min以内逐渐消失（<30min）。舌下含用硝酸甘油可在2-3min内使之缓解。停止原来诱因即可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可一日内多次发作。

22. ㈡ 体征 sign • 平时一般无异常体征 • 心绞痛发作时： • ⑴ HR↑、Bp↑。表情焦虑，皮肤冷 • 或出汗； • ⑵ S1↓ • ⑶ 有时可听到S4或S3奔马律； • ⑷ 偶可有暂时性心尖部收缩期杂音， • S2逆分裂或出现交替脉。

23. 六、实验室和其他检查laboratory finding and special examination

24. ㈠ 心脏X线检查 无异常或可见心影增大，肺 淤血征等。

25. ㈡ 心电图（ECG） 发现心脏缺血，诊断心绞痛最常 用的方法 • 1. 静息时心电图（rest ECG） • ⑴ 约半数患者在正常范围 • ⑵ 可有陈旧性心梗改变。非特异性 • ST段，T波异常。 • ⑶ 有时出现房室或束支传导阻滞、 • 室性或房性期前收缩等。

26. 2. 心绞痛发作时心电图 绝大患者出现暂时性心肌缺血引起 的ST段移位。 ⑴ 心内膜下心肌易缺血，故常见ST段 水平或下斜型下移≥0.1mv。发作 缓解后恢复。 ⑵ 有时可见T波倒置（冠状T）， 特异性不如ST段改变。 ⑶ 变异型心绞痛时：有关导联ST段抬高。

27. 3. 心电图负荷试验 • （ECG stress test ，运动负荷试验） • ⑴ 原理：运动可增加心脏负荷以激 • 发心肌缺血。 • ⑵ 运动方式：主要为平板运动试验、 • 踏车运动试验。

28. ⑶ 国内常用的是以达到年龄预计可达 到最大心率（极量）或85～90%的 最大心率（ 亚极量）为负荷目标。 ⑷ 记录ECG：运动中持续监测心电改 变。运动中止后即刻、2′、 4′、 6′、8′均做ECG。

29. ⑸ 阳性标准:ST段水平型或下斜型压 低≥0.1mv（J点后60～80ms） 持续2分钟为阳性标准。

30. ⑹ 注意事项： ① 运动前、中、后间断测Bp ② 运动中出现心绞痛，步态不稳定、 室速(包括短阵室速)、Bp↓立 即停止运动。 ③ 心梗急性期，不稳定性心绞痛， 明显心衰、严重心律失常、急 性疾病者禁作。

31. 4.动态心电图（Holter） • 连续记录24小时ECG。 • 可发现ECG ST-T改变和各种心律失常。 • 出现时间可与病人的活动和症状相对照。适用于静息ECT正常不能做运动试验者。尤其是老年人。

32. ㈢ 放射性核素(Radionuclide) • 1. 201T1-心肌显像、兼作负荷试验。 • 201T1-（铊）可被正常心肌摄取。 • 心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显示核素分布稀疏即灌注缺损。 • 2. 放射性核素心腔造影—99Tc心血池。 • 意义：可测定左心室射血分数（评价心功能）、显示室壁局部运动障碍。

33. ㈣ 冠状动脉造影 • （Coronary Angiography CA） • 1.方法：用特制的心导管经股A、 • 肱A或挠A送到主动脉根部分别插 • 入左、右冠状动脉口，注入少量 • 造影剂。X线摄影。

34. 2. 意义：这种选择性冠状A造影可使 左、右冠状A及其主要分支 得到清晰显影。可明确病变 的部位、范围、程度、痉挛、 侧支循环。 一般管腔直径减少70～75%以 上影响供血；50～70%也有一 定意义。同时作左心室造影， 观察室壁运动，以分析左室舒 缩功能。

35. 3. CA主要指征： ⑴ 内科治疗中心绞痛仍较重者， 明确病变情况以考虑介入性 治疗或旁路移植手术。 ⑵ 胸痛似心绞痛而不能确诊者。 4. CA未见异常而疑有冠状A痉挛者， 可谨慎行麦角新碱试验。

36. ㈤ 其他检查 • 1. 二维超声心功图（UCG）：可探测缺 • 血区心室壁的动作异常。 • 2. 冠状动脉内超声显像：可显示血管壁 • 粥样硬化病变。 • 3. 血管镜检查：已用于冠状A病变的诊 • 断。 • 4. 化验：有助于A粥样硬化诱因的检查。 • TC↑、TG↑、HDL-ch↓、LDL↑、 • BG↑、Febrinogen↑

37. 七、诊断与鉴别诊断Diagnosis and differential • ㈠ 诊断：Diagnosis • 1. 典型的发作特点和体征。含用硝酸甘油 • 后缓解 • 2. 结合年龄和存在冠心病易患因素，除外 • 其他原因 • 3. 发作时ECG：缺血性ST段改变（以R波 • 为主导 联）ST段↓、T波平坦或倒置。 • 变异性心绞痛则ST↑。 发作过后数分钟 • 内逐渐恢复。

38. 4. 不发作时，心电图无改变时，可作 ECG负荷试验，动态心电图等检查。 如ECG出现阳性改变亦可确诊。 5.不明确可考虑行核素扫描检查和冠 脉造影检查。 6.考虑施行介入治疗或手术治疗者则 必须行选择性CA。

39. ㈡ 心绞痛分型诊断（classification） • 1.劳累性心绞痛： • (Angina pectoris of effort) • 特点：疼痛由体力劳动、情绪激动等 • 增加心肌需氧量的因素而引起， • 休息或舌下含用硝酸甘油后迅速 • 消失。

40. ⑴ 稳定型心绞痛 （stable angina pectoris） 最常见。发作在1-3月内，其发作 的性质、部位、次数（频率）、诱 因、程度、持续时间（3～5min） 无明显改变。

41. ⑵初发型心绞痛 （initial onset angina pectoris） 病程在一个月内。 ① 过去无心绞痛或心梗，初次 发生劳累性心绞痛不到1个月。 ② 稳定型心绞痛已数月不发生疼痛， 再次发生不到1个月

42. ⑶ 恶化型心绞痛 （accelerated angina pectoris） 原为稳定型心绞痛者，在3个月 内疼痛的频率、程度、时限、 诱发因素经常变动、进行性加重。

43. 2. 自发性心绞痛 • （rested angina pectoris） • 特点：疼痛常在安静时发作，与体力或 • 脑力 活动引起的心肌需氧量增加 • 无关，与冠状A血流贮备量减少有 • 关。疼痛程度较重，时限较长。 • 不易为含用硝酸甘油缓解。

44. ⑴卧位型心绞痛（angina decubitus） 平卧体息或睡眠时发生，多在 夜间，偶在午睡时发作，不易为 硝酸甘油缓解。

45. ⑵变异型心绞痛 （prinzmetal’s variant anginapectoris） 发作时心电图有关导联ST段抬高与 之相对应导联ST段压低。 原因：为冠状动脉突然痉挛所致。

46. ⑶急性冠状动脉功能不全 （acute coronary insufficiency） 亦称中间综合征。 疼痛在体息或睡眠时发生，历时较长 达30min到1h以上,类似心梗,但无心梗 的客观征据。常为心梗的前奏

47. ⑷梗死后心绞痛 （post infarction angina pectoris） 急性心肌梗死发生后1个月内又 出现的心绞痛。随时有再发梗死 的可能。

48. 3. 混合性心绞痛Mixed AP • 特点：患者在心肌需氧量增加时发生心 • 绞痛亦可在心肌需氧量无明显增 • 加时发生心绞痛。 • 原因：冠状A狭窄使冠状A血流贮备量 • 减少，而这一血流贮备量下降又 • 不固定，经常波动性发生进一步 • 减少所致。

49. 不稳定型心绞痛： • 包括除稳定型心绞痛外的上述 • 所有类型的心绞痛。还包括冠状动 • 脉成形术后心绞痛，冠状动脉旁路 • 术后心绞痛。认为是稳定型AP与心 • 梗之间的中间状态。 • 其中恶化型心绞痛和各型自发 • 性心绞痛又称之为“梗死前心绞痛” 。

50. ㈢ 心绞痛严重度的分级 • 根据加拿大心血管病学会分类分为4级： • Ⅰ级：一般体力活动不受限，强 或时间长 • 劳力时发生心绞痛。 • Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，中等量劳 • 力时发生心绞痛。 • Ⅲ级：一般体力活动明显受限，轻度活动 • 时发生心绞痛。 • Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时 • 可生心绞痛。