การดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ หลอดเลือด และ อัมพาต

การดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ หลอดเลือด และ อัมพาต พญ. สิรินทร ฉันศิริกาญจน หน่วยเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี

Common cardiovascular problems • HT • Ischemic heart disease / Coronary artery disease • Congestive heart failture

Cardiovascular problems Impact : major causes of mortality and morbidity of Thai population

สาเหตุการตายที่สำคัญ (2540) • โรคหัวใจและหลอดเลือด • มะเร็ง • โรคหลอดเลือดสมอง • การติดเชื้อในกระแสเลือด • เบาหวาน

ร้อยละของสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะทุพพลภาพในผู้สูงอายุไทยร้อยละของสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะทุพพลภาพในผู้สูงอายุไทย

1 2 3 4 6 7 8 9 แขนขาอ่อนแรง ความผิดรูปของแขนขา การตัดแขนขา ความสามารถของสมองเสื่อม โรคจิต ตาบอดข้างเดียว ตาบอดสองข้าง หูพิการ หูหนวก 5

ความดันโลหิต ตัวบน ตัวล่างความดันโลหิต ตัวบน ตัวล่าง • ปกติ 140 90 • ปานกลาง • สูง >160 95

โรคความดันโลหิตสูง • อาการ • 1.ระยะแรกไม่มีอาการ • 2.ระยะปานกลาง อาการเป็น ๆ หาย ๆ เช่น หัวใจเต้นแรง ตื่นเต้น นอนไม่หลับ มือสั่น ปวดศีรษะ • 3.ระยะรุนแรง ปวดศีรษะ-ท้ายทอย อาจคลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ ตามัว ใจสั่น เอะอะ ไม่รู้ตัว

โรคความดันโลหิตสูง • สาเหตุ • 1.อายุ และประวัติครอบครัว • 2.อาหาร • 3.ความอ้วน • 4.โรคต่าง ๆ เช่น เบาหวาน โรคหัวใจ โรคไต • 5.การสูบบุหรี่ หรือดื่มเหล้าจัด • 6.อารมณ์ตึงเครียด

ความสำคัญของโรคความดันโลหิตสูงความสำคัญของโรคความดันโลหิตสูง • เป็นสาเหตุของ • 1. เส้นเลือดตีบ • กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด • อัมพาต อัมพฤกษ์ • 2. เส้นเลือดสมองแตก • 3. หัวใจล้มเหลว • 4. ไตวาย

Antihypertensives

โรคหัวใจในผู้สูงอายุ โรคหัวใจที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ คือโรคขาดเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ เนื่องจากมีสารพวกไขมันไปเกาะบริเวณผนังหลอดเลือดทำให้หลอดเลือดแดงที่นำเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจมีลักษณะตีบตัน ตีบหรือแคบลง เลือดไหลผ่านเข้าไปในหลอดเลือดได้น้อยกว่าปกติ ไม่เพียงพอ

หลอดเลือดแดงใหญ่ หลอดเลือดหัวใจหลักซ้าย หลอดเลือดหัวใจซ้าย อ้อมหลัง แขนงหลอดเลือด หัวใจซ้ายลงล่าง หลอดเลือด หัวใจขวา

ปัจจัยเสี่ยงหลัก 1. ความดันโลหิตสูง 2. เบาหวาน 3. การสูบบุหรี่ 4. สารไขมันคอเลสเตอรอล ในเลือดสูง

ปัจจัยเสี่ยง (รอง) • ความอ้วน • กรรมพันธุ์ • ความสูงอายุ • เชื้อชาติ • เพศชาย • ความตึงเครียดทางจิตใจ • ขาดการออกกำลังกายที่สม่ำเสมอ

Symptoms of cardiac dysfunction • Chest pain • Palpitations • Shortness of breath • Edema

Ischemic heart disease • asymptomatic • angina pectoris • unstable angina • myocardial infarction

Angina chest pain • Central chest pain : band - like constriction • Radiating to : shoulder, arm , neck • Worse on exertion, heavy meal, cold • Relieved by resting

Unstable angina • angina at rest • last longer • crescendo • post MI chest pain

Myocardial infarction • central chest pain • last > 30 min • sweating • palpitation • syncope

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial Infarction) เกิดจากเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อเยื่อหัวใจไม่เพียงพอกับท ต้องการ จนกล้ามเนื้อส่วนนั้นตาย เนื่องจากขาดอาหารและ ออกซิเจนไปเลี้ยง ซึ่งมีสาเหตุมาจาก • มีการอุดตันของ coronary artery • atherosclerosis • เกิดขึ้นภายหลังที่เป็น angina pectoris นาน ๆ โดยไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง • เกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ขาดเลือดมาเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ เนื่องจากเลือดลดลงทันที • มีการอักเสบของหลอดเลือดแดง

พยาธิกำเนิด Thromboxane Atherosclerosis plague แตก เป็นแผลแล้วมีเลือดออก หลอดเลือดหดตัว เกิดการจับกลุ่มของเกร็ดเลือด เลือดไหลผ่านช้าลง มีไฟบรินมาจับ กล้ามเนื้อหัวใจตาย Thrombus กล้ามเนื้อหัวใจ ขาดเลือด อุดตันของ coronary artery

อาการและอาการแสดง 1. ลักษณะของการปวด • ระยะปวด (Duration) อาการเหมือน Angina Pectoris แต่เป็นรุนแรงและนานกว่า มักนานกว่า 30 นาที และจะอยู่นานต่อไปเป็น 1-2 ช.ม หรืออาจนาน 1-2 วัน • ตำแหน่งที่ปวด (Location) อาการปวดรุนแรงที่บริเวณใต้กระดูก sternum บางครั้งอาจร้าวไปที่อวัยวะอื่น • อาการปวดร้าว (Radiation) อาจร้าวมาที่แขนข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง ปวดร้าวที่คอ ขากรรไกร ข้อศอก ข้อมือและหลัง • ลักษณะของการปวด (Characteristic) ผู้ป่วยจะปวดเจ็บหน้าอกแบบบีบรัดแน่น

การวินิจฉัย ต้องประกอบด้วยหลักเกณฑ์อย่างน้อย 2 ข้อ จาก 3 ข้อ ต่อไปนี้ 1. อาการเจ็บหัวใจอย่างน้อย 30 นาที 2. การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 3. การเพิ่มของเอนไซม์จากกล้ามเนื้อ

1. อาการเจ็บหัวใจอย่างน้อย 30 นาที 25% ของผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายจะไม่มีอาการเจ็บหัวใจ (ผู้สูงอายุ และ DM) อาจมีเพียงอาการหายใจไม่สะดวก เหนื่อย เพลีย เหงื่อแตก กระสับกระส่าย ใจสั่น และหน้ามืดเป็นลม 2. การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 2.1 ก่อนอาการเจ็บหัวใจ คลื่น QRS จะมีคลื่น R ที่เด่นชัดและสูง คลื่น T หัวตั้ง 2.2 หลังอาการเจ็บหัวใจเป็นเวลาหลายนาทีถึงชั่วโมง ส่วน ST จะยกสูงขึ้น

2.3 หลังอาการเจ็บหัวใจเป็นเวลาหลายชั่วโมงถึงวัน คลื่น R จะเตี้ยลงจะเกิด คลื่น Q ที่กว้างกว่า 0.04 วินาที คลื่น T เริ่มหัวกลับ 2.4 หลังอาการเจ็บหัวใจเกินหนึ่งสัปดาห์ ส่วน ST จะกลับสู่สภาพเดิม คลื่น T หัวกลับจะลึกมากขึ้น คลื่น Q และคลื่น R มีลักษณะเหมือนข้อ 2.3 2.5 หลังอาการเจ็บหัวใจเป็นเวลาหลายเดือน คลื่น T หัวตั้งดังเดิมส่วนคลื่น Q และคลื่น R มักจะไม่เปลี่ยนแปลงมีลักษณะเหมือนข้อ 2.3

หลักการรักษา 1. การรักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย เพื่อทุเลาความเจ็บปวด และช่วยให้กล้ามเนื้อหัวใจได้รับออกซิเจนเพิ่มมากขึ้น 2. การรักษาเพื่อลดขนาดบริเวณกล้ามเนื้อที่ตาย 3. การรักษาภาวะแทรกซ้อน 4. การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วย

หลักการรักษา การรักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย การรักษาภาวะกล้ามเนื้อ หัวใจตายเพื่อทุเลาความเจ็บปวดและช่วยให้กล้ามเนื้อหัวใจ ได้รับออกซิเจนเพิ่มมากขึ้น แบ่งเป็น 2 ระยะ คือ • ระยะก่อนมาโรงพยาบาล (ที่ PCU/สอ.) • ระยะอยู่ในโรงพยาบาล

การพยาบาลและการรักษาเบื้องต้นที่ PCU/สอ. • ให้นอนพักห้ามลุก หยุดทำกิจกรรมทุกอย่าง • ให้ O2ทางจมูก 2-4 ลิตร/นาที • ให้ ASA gr V 1 เม็ดเคี้ยวแล้งกลืนทันที • ให้อมไนโตรกลีเซอรีนใต้ลิ้น 0.02 มก. ทุก 5 นาที จนหายเจ็บ (ถ้ามี) • ตรวจวัด V/S ตลอดเวลาที่นำส่งต่อเพื่อรับการรักษาทันที • ถ้าหัวใจหยุดเต้นให้นวดหัวใจ

การป้องกัน แบ่งออกเป็น 2 ระยะ • 1. การป้องกันระยะแรก เพื่อป้องกันไม่ให้โรคเกิดขึ้น • 1.1 การป้องกันทางด้านโภชนาการ • 1.2 รักษาความดันโลหิตสูง • 1.3 งดสูบบุหรี่ • 1.4 ออกกำลังกายเป็นประจำโดยสม่ำเสมอ • 1.5 ทำจิตใจให้สบาย

2. การป้องกันระยะที่สอง เป็นการป้องกันไม่ให้โรครุนแรงมากขึ้น หรือชะลออาการของโรคเมื่อเกิดโรคขึ้นแล้ว • 2.1 รับการตรวจรักษาสม่ำเสมอ • 2.2 คุมน้ำหนักตัวไม่ให้อ้วน • 2.3 ลดปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ • งดสูบบุหรี่ • ลดอาหารประเภทไขมันคอเลสเตอรอล • ทำจิตใจให้สบายไม่เครียด

Congestive Heart Failure (CHF) Systolic diastolic failure or both LV systolic dysfunction : ejection fraction <50% LV diastolic dysfunction : ejection fraction >50%

Failure to increase stroke volume พบบ่อยในผู้สูงอายุที่มี - Myocardial hypertrophy - Ischemia - Fibrosis of myocardium พบในหญิง > ชาย

อาการและอาการแสดง • Exertional dyspnea • Orthopnea,Paroxysmal nocturnal dyspnea • Acute pulm edema • Decrease cardiac out put: weakness, heaviness of limbs • Nocturia, oliguria CNS symptoms • Liver congestion, ascites • Chest symptoms: crepitating, rhonchi & wheezing, plural effusion

Management Fluid & salt restriction ยาอี่นๆ ขึ้นอยู่กับ Systolic failure of diastolic failure

อัมพาต อัมพฤกษ์ คืออะไร • อัมพาต อัมพฤกษ์ คือ อาการผิดปกติที่เกิดขึ้นจากสมองขาดเลือด ซึ่งอาจเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วกะทันหันหรือค่อย ๆ เกิดขึ้นช้า ๆ ภายใน 2-3 วัน ทำให้ความสามารถของร่างกายในการทำกิจกรรมต่าง ๆ บกพร่องลง • อาการของสมองขาดเลือด เช่น แขนขาอ่อนแรงโดยเฉพาะซีกใดซีกหนึ่งของร่างกาย หน้าเบี้ยว พูดไม่ชัดหรือพูดไม่ได้ สับสน เป็นต้น

การดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคหัวใจ หลอดเลือด และ อัมพาต