Tulburările anxioase

1. Tulburările anxioase Sunt cele mai frecvente tulburări psihice. Femeile sunt mai afectate. = teamă fără obiect + semne somatice  creşterea activităţii sistemului nervos autonom -frica = teamă cu obiect

2. SomaticPsihologic • Tremor • Durere lombară • Cefalee • Tensiune musculară • Dispnee • Fatigabilitate • Roşeaţă, paloare • Tahicardii, palpitaţii • Transpiraţii • Mâini reci • Diaree • Xerostomie = uscăciunea gurii • Poliurie • Parestezii • Dificultăţi de deglutiţie • Frică • Dificultăţi de concentrare • Vigilenţă crescută • Insomnie • Libidou scăzut • Nod în gât • Ghem în stomac • Frică în capul pieptului

3. Tulburarea de panică • se caracterizează prin atacuri de panică spontane +/- agorafobie • prevalenţă: 1,5-4% din populaţie; B : F = 1 : 1; apare la 20% din rudele de gradul I • debut: sfârşitul decadei 20-29 ani, concordanţă la monozigoţi > dizigoţi • poate evolua în stadii: 1) atac subclinic 2) atac de panică complet 3) frică hipocondriacă 4) anxietate anticipativă = senzaţia că va apare panica + neajutorare, umilinţă 5) evitarea fobică a unor situaţii 6) agorafobie: trebuie însoţitor pentru a ieşi din casă

4. Criteriile DSM IV-TR pentru atacul de panică • Nu este o tulburare codabilă. • Frică, disconfort crescut + 4 sau mai multe simptome = apar brusc şi ating intensitatea maximă în 10 minute palpitaţii  transpiraţii • tremor • lipsă de aer • senzaţia că se înăbuşe • disconfort toracic • disconfort abdominal • ameţeală, instabilitate, leşin • derealizare, depersonalizare • teama de a nu-şi pierde controlul, de a nu înnebuni • teama că va muri • parestezii • valuri de frig sau căldură

5. Criteriile DSM IV-TR pentru atacul de panică fără agorafobie • A)trebuie îndeplinite: 1) şi 2) 1) atacuri de panică recurente, neaşteptate 2) minim unul din atacuri a fost urmat pentru mai mult de o lună de unul sau mai multe simptome din următoarele: *** a) preocupare persistentă pentru faptul că va mai avea şi alte atacuri *** b) îngrijorare faţă de implicaţiile atacului: pierderea controlului, pierderea minţii, IMA *** c) modificare semnificativă a comportamentului • B) nu există agorafobie • C) atacurile de panică nu depind de o substanţă sau de o condiţie medicală • D) nu sunt explicate mai bine de: fobia socială, fobia specifică, TOC, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea prin anxietate de separare

6. Tulburarea anxios generalizată Apare la 3-8% din populaţie. Raport F : B = 1 : 1. Apare la adultul tânăr. Apare la 25% din rudele de gradul I. Concordanţa la monozigoţi = 80–90%. Reprezintă o îngrijorare crescută pentru evenimente, conflicte reale. Simptomele pot fluctua, apare şi la copii şi la adulţi.

7. Criteriile DSM IV-TR pentru tulburarea anxioasă generalizată • A)anxietate, îngrijorare = expectaţie aprehensivă faţă de evenimente, activităţi • (ex. performanţele) pentru mai mult de jumătate din timp în decurs de 6 luni • B) pacientul consideră că-i este greu să-şi controleze teama • C) 3 sau mai multe simptome din următoarele (la copil unul sau mai multe) şase pentru mai mult de jumătate din timp în 6 luni: 1) nelinişte, senzaţia de a fi nervos sau „la limită” 2) fatigabilitate 3) dificultăţi de concentrare = „totul dispare din minte” 4) iritabilitate 5) tensiune musculară 6) tulburări de somn • D) anxietatea nu are legătură cu: • survenirea unui atac de panică (precum în tulburarea depanică) • posibilitatea de a se ruşina în public (ca în fobia socială) • contaminarea (ca în TOC) • creşterea în greutate (ca în anorexia nervoasă) • acuzele somatice (ca în tulburarea de somatizare) • o boală gravă (ca în hipocondriază) • un stres (ca în tulburarea posttraumatică de stres) • E) anxietatea cauzează suferinţă semnificativă, alterări sociale • F) nu se datorează unei substanţe, unei condiţii medicale (hipertiroidii), tulburări de dispoziţie, tulburări psihotice, tulburări pervazive de dezvoltare

8. Fobia specifică Cea mai frecventă tulburare anxioasă = 10% din populaţie. Raport f : b = 2 : 1. Apare la sfârşitul copilăriei. Reprezintă o frică iraţională, vis-a-vis de expunerea la un obiect anume, pacientul căutând să evite obiectul respectiv,cu orice preţ.

9. Criteriile DSM IV-TR pentru fobia specifică • A) frică persistentă, excesivă faţă de prezenţa unui obiect sau anticiparea unei situaţii (zbor, înălţime, animale, injecţii, sânge) • B) expunerea la stimulul fobic produce un răspuns anxios (+/- atac de panică) • La copil anxietatea se exprimă prin plâns, crize, înmărmurire, agăţare de cineva. • C) pacientul recunoaşte că frica sa e excesivă, copilul nu întotdeauna recunoaşte • D) situaţiile fobice sunt evitate, suportate cu anxietate şi suferinţă • E) activitatea, funcţionarea sunt semnificativ alterate • F) la cei sub 18 ani durata minimă este de 6 luni • G) nu este explicată mai bine de: TOC, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea prin anxietate de separare, fobia socială, tulburarea de panică cu agorafobie, agorafobie fără tulburare de panică Se specifică tipul: • tip animal • tip mediu natural (înălţime, furtună, apă) • tip sânge-injecţie-rănire (are caracter familial) • tip situaţional (avion, lift, locuri închise) • alte tipuri (evitarea situaţiilor care pot duce la înăbuşire, vărsătură, contactarea unei boli; la copil evitarea sunetelor puternice sau a personajelor costumate)

10. Fobia socială Reprezintă frica iraţională de situaţii publice (vorbitul în public, mâncatul în public, folosirea WC-urilor = „vezica ruşinoasă). În tipul generalizat sunt evitate majoritatea situaţiilor sociale.

11. Criteriile DSM IV-TR pentru fobia socială • A)frică persistentă de una sau mai multe situaţii sociale sau de performare în care persoana este expusă unor oameni nefamiliari sau unei atenţii stăruitoare = frica de a nu se comporta în moduri ciudate, umilitoare, stânjenitoare Copilul: cu persoanele cunoscute relaţionează adecvat, anxietatea apare în mediul celor de aceeaşi vârstă, nu doar în relaţiile cu adulţii • B) expunerea la situaţii sociale duce la anxietate +/- atac de panică La copil: plâns, crize, înmărmurire, derobare • C) pacientul recunoaşte că frica sa e excesivă, copilul nu întotdeauna recunoaşte • D) situaţiile sociale sunt evitate sau suportate cu suferinţă • E) afectează semnificativ: activităţile, funcţionarea ocupaţională, relaţiile sociale şi determină suferinţă marcată • F) la cei sub 18 ani durata minimă este de 6 luni • G) frica nu se datorează unei substanţe, unei condiţii medicale, tulburării de panică +/- agorafobie, tulburării prin anxietate de separare, tulburării de dismorfofobie corporală, tulburării de dezvoltare pervazive, tulburării de personalitate schizoidă • H) frica nu are legătură cu balbismul, tremorul din boala Parkinson, manifestarea comportamentului alimentar anormal din anorexia sau bulimia nervoasă *** Se specifică tipul: generalizată - dacă frica include majoritatea situaţiilor sociale (poate exista diagnosticul adiţional de tulburare de personalitate evitantă)

12. Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) • Implică idei, imagini, ruminaţii, impulsuri, gânduri (obsesii) recurente intruzive = impulsiuni sau paternuri repetitive de comportament sau acţiune = compulsiuni. • Sunt străine Egoului, dacă li se rezistă producanxietate. • Tulburarea apare în tinereţe, • la 2-3% din populaţie. • Raportul F : B = 1 : 1. • Apare la 35% din rudele de gradul I. • Concordanţa e mai mare la dizigoţi.

13. Criteriile DSM IV-TR pentru TOCA) fie obsesii, fie compulsii: Obsesiile sunt: Compulsiunile sunt: 1. gânduri, impulsuri, imagini recurente, persistente, intruzive, neadecvate ce produc anxietate sau suferinţă marcată 2. gânduri, impulsuri, imagini care nu sunt doar îngrijorări excesive ale vieţii curente 3. pacientul încearcă să le ignore, să la neutralizeze prin alt gând, altă acţiune (există compulsiune faţă de impulsiunea respectivă) 4. pacientul recunoaşte că sunt produse ale propriei minţi şi că nu sunt impuse din afară 1. Comportamente repetitive (spălatul mâinilor, punere în ordine, verificări) sau acte mintale (rugăciuni, numărat, repetarea în gând a unor cuvinte) pe care persoana se simte nevoită să le efectueze ca răspuns la o obsesie sau în conformitate cu anumite reguli pe care „trebuie” să la aplice rigid 2. Comportamente sau acte mintale ce au ca scop să scadă suferinţa, să preîntâmpine un anumit eveniment temut şi nu sunt legate realist de ceea ce trebuie să preîntâmpine sau sunt excesive

14. B) pacientul recunoaşte că obsesiile sau compulsiunile sale sunt nerezonabile (copilul nu recunoaşte întotdeauna) C) obsesiile şi compulsiile cauzează suferinţă crescută, consumă timp (peste 1 oră/zi), interferă cu activitatea D) dacă e prezentă o altă tulburare pe axa I conţinutul lor nu se restrânge la aceasta: preocuparea pentru alimente, smulgerea părului, preocuparea pentru aspectul fizic, preocuparea pentru droguri, preocuparea pentru boală, fantasme sexuale (parafilii), ruminaţii pe tema vinovăţiei E) tulburarea nu se datorează unei substanţe sau unei condiţii medicale Cu critică deficitară: dacă în cea mai mare parte a timpului pacientul nu recunoaşte că obsesiile şi compulsiile sunt nerezonabile

15. Tulburărilede stres • Apar la 1–3% din populaţie, • 30% la veteranii din Vietnam. • Raport F : B = 2 : 1. • Debutul este la orice vârstă. • Anxietatea e produsă de un stres ieşit din comun. Evenimentul este retrăit în vise şi prin gândurile din starea de veghe (flashback-uri). Dacă simptomatologia de retrăire, evitare şi hiperactivare durează mai mult de o lună Dg. Tulburare de stres posttraumatică • Dacă durează mai puţin de o lună  Dg. Tulburare acută de stres

16. Criteriile DSM IV-TR pentru tulburarea de stres posttraumatică A)Existenţa unui eveniment traumatic 1. persoana a trăit sau a asistat la moarte, lezare gravă, ameninţare a integrităţii fizice proprii sau a altora 2. răspunsul a implicat: frică, neajutorare, oroare. La copil: comportament agitat, dezorganizat B) evenimentul este retrăit prin: 1. rememorări dureroase recurente, intruzive: imagini, gânduri, percepţii, la copil prin jocuri repetitive 2. vise tulburătoare; la copil vise terifiante fără conţinut recognoscibil 3. senzaţia de a retrăi, iluzii, halucinaţii, episoade disociative de flashback-uri, inclusiv acelea ce apar la trezire; la copil: reproduceri comportamentale ale evenimentului 4. suferinţă intensă la expunerea la elemente evocatoare 5. reactivitate psihologică la expunerea la elemente evocatoare

17. Criteriile DSM IV-TR pentru tulburarea de stres posttraumatică C) evitarea persistentă a stimulilor asociaţi cu trauma sau tocire a responsivităţii generale indicate de trei sau mai multe din: 1) eforturi de a evita gânduri, sentimente, conversaţii asociate cu trauma 2) eforturi de a evita activităţi, locuri, persoane 3) incapacitatea de a-şi aminti un aspect important al traumei 4) scăderea interesului 5) detaşare de ceilalţi 6) scăderea afectelor: incapacitate de a avea sentimente de iubire 7) predestinare restrictivă a viitorului: nu se aşteaptă să aibă carieră, copii, viaţă lungă D) hiperexcitabilitate indicată de două sau mai multe din următoarele: 1. dificultăţi de somn 2. iritabilitate, izbucniri de mânie 3. dificultăţi de concentrare 4. hipervigilenţă 5. tresăriri E) durata tulburării este mai mare de o lună F) cauzează suferinţă semnificativă • Tulburare acută: durata sub 3 luni • Tulburare cronică: durată peste 3 luni • Tulburare cu debut întârziat: dacă apare la peste 6 luni

18. Tulburarea anxioasă dată de o condiţie medicală generală • Tulburări neurologice: neoplasme cerebrale, TCC, AVC, HSA, migrenă, encefalită, sifilis nervos, SM, boala Wilson, boala Huntington, epilepsie • Condiţii sistemice: hipoxie, boli cardiovasculare, insuficienţă pulmonară, anemie • Perturbări endocrine: disfuncţie hipofizară, tiroidiană, paratiroidiană, suprarenală, feocromocitom, tulburări virilizante • Tulburări inflamatorii: LES, AR, poliarterită nodoasă, arterită temporală • Stări deficitare: hipovitaminoză B12, pelagră • Diverse: sindrom posthepatitic, hipoglicemie, sindrom carcinoid, neoplazii sistemice, sindrom premenstrual, infecţii, porfirie, mononucleoza infecţioasă, uremie

19. Tulburarea anxioasă indusă de o substanţă Intoxicaţie cu: Sevraj la: • Amfetamine şi alte simpatomimetice • Penicilină • Sulfonamide • Anticolinergice • Cafeină • Teofilină • Yohimbină • Hg, As, P • Benzen • Aspirină • Canabis • Cocaină • Halucinogene • Alcool • Opioide • Sedative-hipnotice • Antihipertensive

20. Alte tulburări anxioase • 1. Tulburarea de adaptare (ajustare) • 2. Anxietate secundară unei alte tulburări psihice • 3. Anxietatea situaţională • 4. Anxietatea morţii • 5. Anxietatea de separare şi anxietatea faţă de străini • 6. Anxietate legată de pierderea stimei de sine • 7. Anxietate legată de pierderea controlului de sine • 8. Anxietatea legată de dependenţă sau intimitate • 9. Anxietatea legată de vinovăţie şi pedeapsă • 10. Anxietatea semnal (Freud)

21. ETIOLOGIA TULBURĂRILORANXIOASE A.Biologică • Anxietatea implică o reacţie autonomă excesivă, cu tonus simpatic crescut. • Eliberarea de catecolamine e crescută. • Creşte producţia de metaboliţi ai NA (3-metoxi-4-hidroxifenilglicol). • Descreşte latenţa mişcărilor oculare rapide (REM) şi a stadiului 4 al somnului (ca-n depresie). • GABA scăzuthiperactivitate a SNC. • Descreşterea serotonineianxietate • Creşterea dopamineianxietate • Activitatea din cortexul cerebral temporal este crescută. • Locus ceruleus (sediul nn NA) e hiperactiv în stările anxioase, mai ales în atacurile de panică. B. Psihanalitică • Impulsurile inconştiente (sexuale, agresive) ameninţă să izbucnească în conştiinţă şi să producă anxietate. Anxietatea e legată de fricile de dezintegrare din copilărie: frica de a pierde un obiect iubit, frica de castrare.

22. ETIOLOGIA TULBURĂRILOR ANXIOASE C. Teoria învăţării • Anxietatea e produsă de frustrarea sau stresul continue sau severe. Devine apoi un răspuns condiţionat la alte situaţii mai puţin severe. • Anxietatea poate fi învăţată prin identificare şi imitarea paternurilor anxioase ale părinţilor. • Anxietatea se asociază cu un stimul înfricoşător natural (accident). Deplasarea ei asupra unui alt stimul prin condiţionare produce fobia faţă de un obiect sau de o situaţie care sunt noi şi diferite. • Anxietatea implică paternuri cognitive de gândire eronate, distorsionate, contraproductive. D. Studiile genetice • 50% din cei cu tulburare de panică au o rudă afectată. • 5% au o modificare genică legată de metabolismul serotoninei.

23. FIZIOPATOLOGIENu există modificări patognomonice de fiziopatologie.Există modificări EEG nespecifice. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL 1.Tulburări depresive:50–70% din depresivi au anxietate şi ruminaţii obsesive *** 20–30% din cei cu anxietate primară au şi depresie 2. Schizofrenia la debut: pacienţii pot avea anxietate şi obsesii severe 3. Tulburarea bipolară I: anxietatea poate apare în episodul maniacal 4. Tulburarea psihotică nespecifică în alt mod (Psihoza atipică): anxietate crescută 5. Tulburarea de adaptare: stres psihosocial cu până la trei luni înainte de debut 6. Condiţii medicale: 1) IMA: EKG - supradenivelarea ST, cresc enzimele *** durerile anxioase sunt mai ascuţite, mai superficiale 2) Sindromul de hiperventilaţie: respiraţii rapide, profunde, paloare periorală, spasm carpo-pedal, răspunde la respiraţia în pungă de hârtie 3) Hipoglicemie: glicemia a jeun < 50 mg/dl, semne de DZ 4) Hipertiroidism: T3, T4 crescute, exoftalmie 5) Sindrom carcinoid: există HTA, CA urinare crescute 7. Tulburări legate de substanţe

24. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Tulburarea de panică • Atacurile tind să reapară de 2 - 3 ori/săptămână • Evoluţia e cronică +/- remisiuni, exacerbări • Tratată are prognostic excelent TOC • Evoluţie cronică, intensitate oscilantă a simptomelor • Cu tratament are prognostic moderat • Există cazuri intratabile Tulburare anxioasă generalizată • Evoluţie cronică • Simptomele pot să descrească pe măsura înaintării în vârstă • Pacientul poate să dezvolte depresie secundară Tulburarea de stres posttraumatică • Evoluţie cronică • Traumatismul este retrăit periodic câţiva ani • Prognosticul mai prost dacă există premorbidităţi

26. PsihoterapiaPsihoterapia suportivă: implică utilizarea conceptelor psihodinamice şi a alianţei terapeutice pentru a promova coping-ul adaptativ. Psihoterapia orientată către conştientizare:conflictele neconştiente se manifestă în comportament simptomatic. Terapia comportamentală: se pot produce schimbări, fără conştientizarea cauzelor subiacente. Tehnici: reîntărire pozitivă şi negativă, desenzitivarea sistematică, inundare, implozie, expunere gradată, prevenirea răspunsului, încetinirea gândurilor, relaxare, controlul panicii, automonitorizare, hipnoză. Terapia cognitivă: comportamentul maladaptativ e secundar faţă de distorsiunile modului în care pacienţii se percep pe sine şi îi percep pe alţii. Terapia de grup: oferă suport, creşterea abilităţilor sociale, înlăturarea simptomelor specifice şi până la acelea care sunt orientate asupra conştientizării.