370 likes | 875 Views
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC. acidemia – concentra ţia H + peste 44nmol/l (pH < 7.36) al c alemia - concentra ţia H + sub 3 6 nmol/l (pH > 7.44) acido za – starea patologică care determină acidemie sau ar determina acidemie în absenţa compensării ;
E N D
acidemia – concentraţia H+ peste44nmol/l (pH <7.36) • alcalemia - concentraţia H+ sub 36nmol/l (pH > 7.44) • acidoza– starea patologică care determină acidemie sau ar determina acidemie în absenţa compensării; • alcaloza - starea patologică care determină alcalemie sau ar determina alcalemie în absenţa compensării Acidoza şi alcaloza pot coexista, dar pH-ul rezultant este unic. Deci, acidemia şi alcalemia sunt stări mutual exclusive.
Acidoza respiratorie – creşterea primară (necompensatorie) a PaCO2 • Toate celelalte procese patologice ce tind să determine acidoză sunt metabolice (nerespiratorii). • Alcaloza respiratorie – scăderea primară (necompensatorie) a PaCO2 • Toate celelalte procese patologice ce tind să determine alcaloză sunt metabolice (nerespiratorii).
ACIDOZA RESPIRATORIE • Tulburarea primară: creşterea PaCO2 > 45mmHg(hipercapnie) • Tulburarea modificarea compensatorie: creşterea HCO3> 27mmol/l acidoza respiratorie acută forme acidoza respiratorie cronică forme
ACIDOZA RESPIRATORIE CAUZE afecţiuni hipoventilaţie alveolară • Afecţiuni ale SNC neomogenităţi ventilaţie/perfuzie • Afecţiuni organice (tumori, abcese, AVC, traumatisme,...), intoxicaţii (opioide, barbiturice, benzodiazepine, anestezice,...), come, ... • Afecţiuni neuro-musculare • Neuropatii, miopatii, miastenia gravis, relaxante musculare,... • Afecţiuni toracice • Traumatisme toracice cu volet, deformări toracice, ... • Afecţiuni pleurale • Pneumotorax, pleurezii,... • Afecţiuni pulmonare • Obstrucţia căilor aeriene, BPOC, forme severe de pneumonie, edem pulmonar, astm, ... • Alte cauze • Stopul cardio-respirator, ventilaţia mecanică inadecvată, hipoventilaţia alveolară primitivă,...
ACIDOZA RESPIRATORIE FIZIOPATOLOGIE • Creşterea PaCO2 • ↑ CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ ↑ H+ + HCO3- acidemie • Compensare sisteme tampon intra/extracelulare renală ↑ reabsorbţia renală de bicarbonat ↑ eliminarea urinară de H+ ↑ eliminarea urinară de Cl- → hipocloremie • Amploarea compensării • Acidoza resp. acută: pt. fiecare ↑ de 10mmHg → HCO3↑ cu 1 mmol/l • Acidoza resp. cronică: pt. fiecare ↑ de 10mmHg → HCO3↑ cu 4 mmol/l
ACIDOZA RESPIRATORIE TABLOU CLINIC • Ap. respirator: • Depresie respiratorie ( frecvenţei/amplitudinii mişcărilor resp.) • Polipnee superficială • Modificări ale pattern-ului respirator • SNC: • Cefalee, tulburări de vedere • Anxietate, dezorientare • Somnolenţă, comă • Vasodilataţie cerebrală → HTIC • Ap. cardio-vascular: • Vasodilatţie (facies vultuos, conjunctive hiperemice, edem papilar) • Stimulare SNV simpatică – tahicardie, transpiraţii, HTA • Efect inotrop negativ • hTA, tulburări de ritm
ACIDOZA RESPIRATORIE TRATAMENT • Tratamentul hipoventilaţiei alveolare (hipercapniei) • Tratament cauzal • Stimularea centrului respirator • Suport ventilator (ventilaţie mecanică) • Tratamentul hipoxemiei • Creşterea FiO2 pe mască sau canulă • Suport ventilator (ventilaţie mecanică) • Tratamentul acidozei • Ajustarea ventilaţiei mecanice • În acidoza respiratorie acută → hiperventilaţie • În acidoza respiratorie cronică: risc de alcaloză metabolică posthipercapnică
ALCALOZA RESPIRATORIE • Tulburarea primară: scăderea PaCO2 < 35mmHg (hipocapnie) • Modificarea compensatorie: scăderea HCO3 < 24mmol/l
ALCALOZA RESPIRATORIE CAUZE • Hipoxemie • Boli pulmonare: ARDS, pneumonie, edem pulm., embolie pulm., fibroză • FiO2 – altitudine, spaţii închise • Boli cardiace congenitale • Anemie, hipotensiune arterială • Stimularea centrului respirator • Hiperventilaţia psihogenă (frică, efort) • Leziuni SNC: traumatisme, tumori, HTIC, leziuni de trunchi cerebral • Boli pulmonare: pneumonie, astm, embolie pulmonară • Alte cauze • Intoxicaţia cu salicilaţi • SIRS, sepsis • Insuficienţa hepatică • Sarcina • Hipertiroidism • Hiperventilaţia prin ventilaţie mecanică
ALCALOZA RESPIRATORIE FIZIOPATOLOGIE • PaCO2 • Compensator → HCO3 • Sisteme tampon • Mecanism renal: → reabsorbţia renală de HCO3 → ↑generarea renală de HCO3 urină alcalină • Compartimentul intracelular ies H+ intră K+ hipopotasemie • ↑ legarea Ca ionizat de albumină → Ca ionizat în plasmă→ hipocalcemie • Amploarea compensării • Alcaloza resp. acută: pt. fiecare de 10mmHg → HCO3 cu 2 mmol/l • Alcaloza resp. cronică: pt. fiecare de 10mmHg → HCO3 cu 5 mmol/l
ALCALOZA RESPIRATORIE TABLOU CLINIC • Ap. respirator: • Hiperventilaţie (↑ frecvenţa/amplitudinea mişcărilor respiratorii) • SNC: • Vasoconstricţie cerebrală • Ameţeli, confuzie • Pierderea stării de conştienţă • Sist. neuro-muscular: • fracţia ionizată a Ca → hiperexcitabilitate • Parestezii ale buzelor, limbii şi extremităţilor • Spasm carpopedal, tresăriri musculare • Semn Chvostek, semn Trousseau • Spasm laringian, aritmii • convulsii
ALCALOZA RESPIRATORIE TRATAMENT • Tratament cauzal (al hipoxemiei, leziunilor SNC, sepsisului, etc.) • Măşti cu reinhalare - în hiperventilaţia psihogenă (reinhalarea duce la normalizarea CO2 ) • Setarea corectă a parametrilor ventilaţiei mecanice
ACIDOZA METABOLICĂ = creşterea concentraţiei H+ datorită acumulării de produşi acizi sau datorită pierderii de baze (deficit de baze BE > -2mEq/l) • Tulburarea primară: scădere primară a HCO3< 24mmol/l • Modificarea compensatorie: scădere secundară a PaCO2< 35mmHg
ACIDOZA METABOLICĂ Suma cationilor = suma anionilor Na + K + Cationi nemăsuraţi = Cl +HCO3 + Anioni nemăsuraţi Na + ....... = Cl +HCO3 + Anioni nemăsuraţi Hiatusul anionic = Anioni nemăsuraţi Hiatusul anionic = Na – (Cl + HCO3 ) Valoare normală = 3-11mEq/l
ACIDOZA METABOLICĂ CLASIFICARE • Cu hiatus anionic crescut (acumulare de acizi) • Cu hiatus anionic normal (pierdere de baze)
ACIDOZA METABOLICĂ Acidoza metabolică cu hiatus anionic crescut CAUZE • Acumulare de acid lactic • Tip A: toate tipurile de şoc, oprire cardio-respiratorie, hipoxie, efort • Tip B: insuficienţă hepatică, leucemii, acidoza lactică ereditară, droguri, toxine (biguanide, alcool) • Acumulare de cetoacizi • Diabet zaharat, inaniţie, ingestia de alcool • Acumulare de fosfaţi, sulfaţi • Insuficienţa renală • Acumulare de alţi produşi activi (intoxicaţii) • Metanol, salicilaţi, etilenglicol
ACIDOZA METABOLICĂ Acidoza metabolică cu hiatus anionic normal CAUZE • Cu hipopotasemie • Pierdere digestivă de HCO3 • diaree • fistule pancreatice, biliare, drenaje • ureterosigmoidostomia • Pierdere renală de HCO3 • Acidoza tubulară renală tip 1 şi tip 2 • Inhibitorii de anhidrază carbonică - acetazolamida • Cu normo/hiperpotasemie • Agenţi acidifianţi - HCl, alimentaţie parenterală • Hipoaldosteronism • Acidoza tubulară renală tip 4
ACIDOZA METABOLICĂ FIZIOPATOLOGIE Acidoza metabolică cu hiatus anionic crescut • Acumulare de acizi → exces de H+ • H+ + HCO3- ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O consum deHCO3- → HCO3- • Acidemie → stimularea centrului respirator → eliminare ↑ CO2 → PaCO2
ACIDOZA METABOLICĂ FIZIOPATOLOGIE Acidoza metabolică cu hiatus anionic normal • Pierdere digestivă/urinară de baze exces de H+ • HCO3- → ↑ Cl- (acidoză metabolică hipercloremică)
ACIDOZA METABOLICĂ FIZIOPATOLOGIE • Compensare: PCO2= (1,5 x HCO3) + 8 PCO2= ultimele 2 cifre ale pH • Acidoză → exces extracelular de H+ compartimentul intracelular acceptă H+ cedează K+ hiperpotasemie
ACIDOZA METABOLICĂ TABLOU CLINIC Acidoza → disfuncţii celulare generalizate • Ap. respirator: • Respiraţia Küssmaul • SNC: • Somnolenţă, comă • Ap. cardio-vascular: • Vasodilataţie • Stimulare SNV simpatic • Efect inotrop negativ • aritmii • Ap. digestiv: • Greaţă, vărsături, diaree • Efecte fiziologice: • Hiperpotasemie • Deplasarea curbei de disociere a oxihemoglobinei la dreapta • ↑ fracţia ionizată a Ca plasmatic
ACIDOZA METABOLICĂ TRATAMENT Principii de tratament: • Tratament cauzal • Tratamentul acidemiei • Nu se administrează bicarbonat decât la pH <7,15-7,10 • Obiectivul terapiei este corecţia pH la 7,20 şi nu normalizarea pH • Estimarea necesarului de bicarbonat: mEq = 0,5 x kg x (14 – HCO3) mEq = 0,5 x kg x (10 – BE) • Efectele secundare ale trat. cu bicarbonat de Na: încărcare salină, hiperosmilaritate, alcaloză metabolică de supracompensare, accentuarea acidozei intracelulare şi a acidozei lcr, hipopotasemie • Monitorizarea tratamentului: pH, K • Administrare concomitentă de K în cursul corectării acidozei la pacientul cu depleţie de potasiu
ALCALOZA METABOLICĂ = acumularea de bazeîn organism (exces de baze BE > + 2,5 mEq/l) • Tulburarea primară: creştere primară a HCO3 > 27mmol/l • Modificarea compensatorie: creştere secundară a PaCO2> 45mmHg
ALCALOZA METABOLICĂ CAUZE • Ingestia/administrarea excesivă de substanţe alcaline • Sindromul lapte – alcaline • Transfuzia masivă de sânge • Administrarea de bicarbonat (supracompensarea acidozei metabolice) • Depleţia de volum şi clor • Pierderi gastrice (vărsături, fistule, aspiraţii, stenoza pilorică) • Pierderi renele (diuretice, sdr. Bartter, alcoloza metabolică posthipercapnică) • Excesul de mineralocorticoizi • Hiperaldosteronismul primar • Sindromul Cushing • Administrarea exogenă de corticoizi
ALCALOZA METABOLICĂ CLASIFICARE • Alcaloza metabolică cu răspuns la administrarea de Cl (Cl- responsive) Cl urinar < 10mEq/l Pierderi gastrice sau diaree Diuretice • Alcaloza metabolică fără răspuns la administrarea de Cl (Cl – unresponsive) Cl urinar > 20mEq/l Hiperaldosteronism primar Administrare exogenă de corticoizi Ingestie/administrare excesivă de alcaline
ALCALOZA METABOLICĂ FIZIOPATOLOGIE • ↑ HCO3- + H+ ↔ H2CO3 ↔ ↑ CO2 + H2O (minute) ↑ PaCO2 • ventilaţiei externe → ↑ PaCO2 (ore) limitată de reglarea prin PaO2 compensare limitată • Compartimentul intracelular ies H+ intră K+ hipopotasemie • ↑ legarea Ca ionizat de albumină → Ca ionizat în plasmă → hipocalcemie
ALCALOZA METABOLICĂ FIZIOPATOLOGIE forma cea mai frecventă tulburare acido-bazică Alcaloza metabolică hipocloremică de contracţie Hipovolemie → sistem RAA → ↑ reabsorbţia Na şi apă bicarbonat Amploarea compensării: PaCO2= (0,7 x HCO3) + 21
ALCALOZA METABOLICĂ TABLOU CLINIC • Ap. respirator: • Hipoventilaţie alveolară • Hipoxemie • Ap. cardio-vascular: • Hipovolemie/HTA • Aritmii • SNC: • Letargie, comă • Convulsii • Metabolic: • Hipopotasemie • Hipocalcemie
ALCALOZA METABOLICĂ DIAGNOSTIC • Evaluarea volumului intravascular • Prezenţa/absenţa HTA • Evaluarea potasemiei • Evaluarea Cl urinar
ALCALOZA METABOLICĂ TRATAMENT forma moderată (BE <12, HCO3<40) • În alcaloza de contracţie: • Repleţie volemică cu soluţii izotone sau coloide cu conţinut de Cl • Administrare de potasiu (20mEq pe 500ml) • Tratament cauzal • În excesul de mineralocorticoizi: • Tratament cauzal • Spironolactonă pentru corectarea potasemiei • În excesul exogen de alcaline: • Întreruperea administrării forma severă (BE >12, HCO3>40) • Tratament acidifiant pentru ameliorarea alcalozei • HCl – disponibil imediat pentru neutralizarea pH; soluţie 0,1N (100mEq/l); Clorura de amoniu – necesită metabolizare pentru a elibera H+; soluţie 2,4% (400mEq/l) • se începe cu 50% din BE; se monitorizează pH