Rapport « Delfraissy » 2004

1. Rapport « Delfraissy » 2004 Les points forts Les recommandations

2. Épidémiologie • Prévalence fin 2003 : 97 000 (61 000-176 000) • Hétérosexuels :  contamination • Dans toutes les sources de données • Les femmes représentent 43% des nouveaux diagnostics et la moitié d’entre elles sont originaires d’un pays d’Afrique Subsaharienne • Homosexuels : poursuite de l’épidémie chez les hommes • Résurgence de la syphilis •  comportements de prévention • Usagers de drogue IV :  contamination confirmée

3. Épidémiologie • Patients à un stade avancé : patients SIDA ou CD4 < 200/mm3 • 50 % des indications de traitements • Risque mortalité x 16 (dans les 6 premiers mois / prise en charge précoce) • Échec thérapeutique sévère (CD4 < 200/mL et charge virale > 30000 copies/mL) : 5 % des patients traités • 65% sont en succès virologique

4. Recommandations • Bien notifier tout nouveau diagnostic d’infection • Continuer à développer des indicateurs de prise en charge • Surveillance médicale attentive des patients pris en charge tardivement (taux élevé de décès)

5. Quand et comment débuter un traitement ARV • La décision doit être individualisée, information et préparation des patients • Si CD4 < 350/mm3 dans la plupart des cas (la mise en route se fait avant d ’atteindre 200/mm3), toujours si CD4<200/mm3 • Si IO nécessitant un traitement spécifique, débuter ARV après 2 à 3 semaines • Objectif : CVpl indétectable en quelques semaines

6. Associations recommandées • Combinaisons thérapeutiques à privilégier • 2IN + IP/r (ritonavir à faible dose) • 2IN + INN • Zidovudine ou Ténofovir ou Didanosine ou Abacavir • + Lamivudine ou Emtricitabine • + Efavirenz ou Névirapine • ou + fosamprénavir/r ou indinavir/r ou lopinavir/r ou saqunavir/r

7. Surveillance du traitement • Abacavir : hypersensibilité (4 à 8%) • Didanosine: surveillance lipasémie • Ténofovir: surveillance rénale • Zidovudine: surveillance NFS • Stavudine: neuropathies, lipodystrophies • Efavirenz: troubles neuropsychiques • Névirapine: toxicité cutanée et hépatique • indinavir: risque de coliques néphrétiques • Lopinavir: troubles digestifs, hypertriglycéridémie

8. Suivi d’un patient sous ARVPoints forts et Recommandations • Bilan pré-thérapeutique • Clinique • Immuno-virologique: CD4 et charge virale • Métabolique (glycémie, bilan lipidique) • Evaluation des risques cardiovasculaires

9. Suivi d’un patient sous ARV • A M1 au maximun : 1ere évaluation précoce • Tolérance et Adhésion au traitement • Suivi clinique : poids, TA, troubles digestifs ou neurologiques, lipodystrophie • Suivi biologique • Comprenant CD4, CVpl et Bilan de tolérance métabolique • Régulier (Tous les 3 à 4 mois si succès immuno-virologique)

10. Échecs thérapeutiques • En France, 35 % des patients traités depuis >6 mois : CVpl >500 copies/ml • Mauvaise observance le + souvent • Parfois interactions médicamenteuses • Puissance insuffisante de la combinaison d’ARV utilisée • Histoire clinique et thérapeutique • Tests génotypiques de résistances • Dosages plasmatiques des ARV • Analyse multidisciplinaire • Éviter les situations de quasi « monothérapie » • Associer au moins 2 nouvelles molécules

11. Échecs thérapeutiques • Ne pas interrompre le traitement chez les patients très immunodéprimés sans alternative possible • Favoriser l’accès à de nouvelles molécules via des essais thérapeutiques • Favoriser l’inclusion de patients en multiéchec dans le développement clinique des nouvelles molécules

12. Résistance aux ARV • Mécanisme et cinétique d’acquisition des mutations de résistances variables selon classe ARV - une seule mutation pour les INN et plusieurs pour les IP - Prévention par maintien de CVpl indétectable • Tests de résistance • Élément pour l’aide à la décision thérapeutique • Concertation multidisciplinaire pour le choix des ARV • Sites Internet pour consultations de l’algorythme d’interprétation des tests génotypiques de résistance www.hivfrenchresistance.org

13. Résistance aux ARV • Réalisation d’un test génotypique • En cas d’échec virologique • En cas de primo-infection • Réaliser des tests de résistance en cas d’échec virologique chez le patient sous traitement (minime: CV<5000, modérée: CV entre 5000 et 30 000, majeure:CV>30 000)

14. Pharmacologie des ARV • Faibles doses de ritonavir associé à un IP • Améliore les caractéristiques PK de l’IP • Cmin >>> CI90 des virus sensibles • IP/r prescrit par la grande majorité des médecins en 2004 • Mesure des concentrations plasmatiques des IP et des INN • Disponibles dans de nombreux laboratoires hospitaliers • Cmin : + simple à réaliser et + facile à interpréter

15. Pharmacologie des ARV • Dosage plasmatique des IP et des INN si : • Échec • Effets indésirables • Interactions médicamenteuses attendues • Traitement de la co-infection par le VHC • Femme enceinte sous IP au 3e trimestre de grossesse

16. Complications des ARV (1) • Risque d’effets indésirables à moyen/long terme, variables selon les classes et les molécules • Syndrome lipodystrophique: • lipoatrophie (fonte adipeuse au niveau des membres des fesse et du visage) . Proposer des interventions réparatrices du visage • lipohypertrophie (accumulation de tissu adipeux sous cutané abdomen, seins, cou). Remplacer si possible l’IP par un IN ou un INN

17. Complications des ARV (2) • Anomalies glucido-lipidiques: 5 à 10% de diabète de type 2. Place de la metformine. Arrêt du tabac • 15 à 70% hypertriglycéridémie. Controle HTA • Toxicité mitochondriale des IN • Souvent méconnue • Rechercher hyperlactatémie si myopathie, neuropathies périphériques, troubles digestifs, fatigue

18. Co-infection VHC • Touche près de 25 % des VIH+ • Évolution plus rapide de l’hépatite C vers la cirrhose • Marqueurs sérologiques / biologiques : • Parfois en défaut si patient très immunodéprimé  diagnostic avec PCR-VHC dans ce cas • Transaninases normales et PCR-VHC+ : maladie évolutive possible • Double prise en charge VIH et VHC par équipes spécialisées +++

19. Co-infection VHB • 5 à 6% patients VIH+ ont une réplication active du VHB • Beaucoup ont un VHB devenu résistant à la 3TC • Nouveaux produits: Adefovir, FTC, Ténofovir • Utilisation en association permettrait de  risque de résistance du VHB • Eradication du VHB non obtenue par les traitements actuels • Durée de traitement longue et non définie

20. Primo-infection (PI) par le VIH • Incidence : grande incertitude  Donnée à valider par des études épidémiologiques • 50% des PI diagnostiquées sont traitées • Pas d’essai randomisé actuel répondant à « Faut-il traiter et comment ? » • Si l’indication traitement est posée : • choix identique au choix d’un traitement de première intention

21. Primo-infection (PI) par le VIHRecommandations • Dépistage du VIH devant toute infection sexuellement transmissible et toute prise de risque • Traitement ARV au plus tôt si • Symptômes sévères et durables • Et/ou déficit immunitaire confirmé • Traitement pendant 12 à 18 mois (absence de consensus) • Proposer un test VIH au(x) partenaire(s) du patient en PI

22. Grossesse et VIH (1) • Épidémiologie • Transmission mère enfant (TME) du VIH1 en France : 1 à 2 % • < 20 enfants /an naissent contaminés • 1500 grossesses/an menées à terme (60% femmes d’origine africaines) • Toxicité des ARV pris pendant la grossesse • Évaluation difficile pendant la grossesse • Impact à long terme chez enfant encore préoccupant

23. Grossesse et VIH (2) • Objectifs du traitement préventif de la TME en 2004 • Efficacité virologique maximale : •  risque de TME • Eviter la survenue de mutations de résistance pour préserver l’avenir thérapeutique de la mère et de l’enfant si ce dernier est infecté • Limiter le risque de toxicité chez mère et chez l’enfant • Grossesse chez la femme à considérer comme à risque • Indications non obstétricales de la césarienne programmée sont limitées • Traitement post exposition de l’enfant systématique

24. Grossesse et VIHRecommandations • Prescription trithérapie • 2 IN et 1 IP pour la prévention de la TME • Au moins dès le début du 3ème trimestre • Poursuivre chez les femmes traitées avant leur grossesse un traitement efficace et bien toléré • Arrêter • L’association D4T+ ddI (risque de toxicité chez la mère) • Efavirenz (risque de toxicité fœtale) • Ne pas débuter névirapine en cours de grossesse • Ne plus pratiquer de césarienne systématique si CVpl indétectable à S36 d’aménorrhée.

25. Infection par le VIH-2 • Épidémiologie • 500 patients en France • Souvent d’origine africaine • Évolution plus lente que VIH1 • Mesure de la CV VIH2 • Nécessite un test spécifique • En laboratoire spécialisé • Interprétation différente du VIH1 • CV VIH-2 > 1 000 copies/ml prédictive d’un risque évolutif clinique