Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH Rapport 2008 Recommandations du Groupe d’experts* Synthèse c

1. Prise en charge médicaledes personnes infectées par le VIHRapport 2008Recommandations du Groupe d’experts*Synthèse coordonnée par le Dr Cécile Goujard *Rapport original édité par Médecine-Sciences/Flammarionet le ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative. Sous la direction du Pr Patrick Yeni

2. Rapport VIH 2008 3 4-9 10-18 19-22 23-28 29-32 33-35 36-38 39-41 42-43 44-47 48-53 54-58 59-61 Présentation Épidémiologie - dépistage de l’infection par le VIH Traitement antirétroviral Suivi de l’adulte infecté par le VIH Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Infection par le VIH et procréation Prise en charge des enfants et adolescents infectés par le VIH Primo-infection par le VIH Pharmacologie des antirétroviraux Infections par les : VIH-1 sous-type non B, VIH-1 groupe O et VIH-2 Résistance du VIH-1 aux antirétroviraux Co-infections par le VIH et les virus des hépatites Infections et tumeurs au cours de l’infection par le VIH Prise en charge des situations d’exposition au risque viral

3. Rapport d’experts 2008 – Présentation • Environ 85 000 personnes disposent aujourd’hui en Franced’une prise en charge au titre de l’infection par le VIH : • 6 300 personnes ont découvert leur séropositivité en 2006 • La recrudescence des IST constatée depuis 2001 témoigned’un relâchement des mesures de prévention, en particulierchez les hommes homosexuels • Plus de 80 % des patients pris en charge reçoivent une trithérapie : • Les 3/4 d’entre eux ont une charge virale (CV) plasmatique indétectable • La reconstitution immunitaire est souvent partielle lorsque le traitement est débuté tardivement (objectif > 500 CD4/mm3) • Un dépistage plus précoce reste nécessaire, car un tiers des patients n’accède à une prise en charge qu’au stade tardif de sida • La morbidité se diversifie, avec une incidence des maladiescardio-vasculaires et des cancers qui a tendance à progresser • Comme en 2006 : • Une approche globalisée associant aux aspects thérapeutiques des approches psychologiques, préventives et sociales • Des associations de patients qui ont contribué au rapport • Des recommandations qui ont fait l’objet d’une gradation assortiede niveaux de preuves

4. ÉpidémiologieDépistage de l’infection par le VIH Rapport 2008

5. Épidémiologie - Dépistage de l’infection par le VIH • Estimation de la prévalence du VIH en France fin 2007 :entre 113 000 et 141 000 personnes • Taux de décès stable entre 2003 et 2006 : 1,3 pour 100 patients-années • Patients pris en charge : + 3,5 % par an depuis 1997 • Estimation de la prévalence de personnes suivies (ALD) pour une infectionpar le VIH : 88 000 personnes début 2005 • Soit environ 36 000 personnes ne connaissant pas leur infectionpar le VIH ou ne se faisant pas suivre • En 2006 : augmentation de la proportion de femmes (32,9 %) et des plusde 50 ans (23,6 %) • Une exhaustivité de la notification obligatoire de l’infection à VIH qui demeure insuffisante :36 % de sous-déclarations en 2006 • Un taux de CD4 à la mise sous traitement de 221 cellules/mm3 malgré l’évolution des recommandations en 2006

6. Épidémiologie de l’infection par le VIH Caractéristiques des patients (1) • Patients suivis en 2006 • 81,4 % traités par ARV : 96,8 % par multithérapie • Amélioration de la réponse au traitement • Succès virologique (CV < 500 copies/ml) :85 % (74 % avec CV < 50 copies/ml) • Mais seulement 43,8 % des patients avec CD4 > 500/mm3 • Prescription d’un premier traitement ARV en 2006 :2 INTI + 1 IP (63,2 %), 2 INTI + 1 INNTI (27,9 %), 3 INTI (3,2 %) • Diversification des causes de morbidité et de mortalité • Survie identique à celle de la population générale si CD4 > 500/mm3

7. Épidémiologie de l’infection par le VIH Caractéristiques des patients (2) Figure. Proportion de patients traités depuis au moins 6 mois ayantune charge virale < 500 copies/ml ou ayant un taux de CD4 > 500/m3

8. Épidémiologie – Dépistage de l’infection par le VIH Dépistage de l’infection • Découvertes de séropositivité : 6 300 en 2006 (versus 7 000en 2004) • Dont 23 % des patients avec un profil sérologique d’infection récente (< 6 mois) et 14 % des patients diagnostiqués au stade sida • 38 % chez des étrangers (versus 46 % en 2003) • Pas de diminution dans la population des homosexuels masculins • Retard à la prise en charge : 33,3 % des patients sont pris en chargeà un stade avancé (sida ou CD4 < 200/mm3) • La mise sur le marché de tests rapides devrait permettre d’optimiser l’accès aux tests et les délais de rendu des résultats • Prévention en milieu carcéral : un point sensible en 2008 • Mise en place et maintien des actions d’information et d’éducation • Adaptation des outils de prévention (supports écrits en plusieurs langueset supports non écrits) • Assurer le bon fonctionnement des stratégies de substitution des dépendances aux opiacés et l’accès aux seringues stériles

9. Épidémiologie – Dépistage de l’infection par le VIH Recommandations • Le Groupe d’experts recommande : • Dene pas oublier de notifier tout nouveau diagnostic d’infectionpar le VIH • D’évaluer l’impact des nouvelles recommandations de traitement antirétroviralsur la situation immunitaire des patients • Aux pouvoirs publics, de définir de nouvelles stratégies de dépistage différenciées en fonction des zones de prévalence et en directiondes populations les plus exposées (homosexuels, population originaire d’Afrique subsaharienne, population carcérale, etc.) • De mener des études épidémiologiques en milieu carcéralet dans le champ de la santé mentale • De recourir, dans certaines situations, aux tests rapides, notammentdans les Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)et les Centres de dépistage et de diagnostic des IST (CIDDIST),et de faire évoluer ces structures

10. Traitement antirétroviralRapport 2008

11. Traitement antirétroviral Quand débuter un traitement antirétroviral ?

12. Traitement antirétroviral Par quel antirétroviral commencer (1) ? • Options à préférer

13. Traitement antirétroviral Par quel antirétroviral commencer (2) ? • Objectif du traitement : obtention d’une CV < 50 copies/ml à 6 mois • Diminution de la CV > 2 log10 copies/ml à 1 mois • CV < 400 copies/ml à 3 mois • Stratégies alternatives non recommandées en première intention • Les associations de 3 INTI pour des raisons d’efficacité virologique.Seule l’association zidovudine + lamivudine + abacavir (Trizivir) peut être utilisée en cas d’association avec un traitement antituberculeux et si la CV est < 100 000 copies/ml • Les schémas “induction par une quadrithérapie-maintenancepar une trithérapie” (en cours d’évaluation pour l’enfuvirtide) • Les bithérapies avec 1 IP/r + 1 INNTI • Les traitements constitués exclusivement d’IP/r (monothérapieou bithérapie) • Les traitements comportant les trois classes d’antirétroviraux(1 INTI + 1 INNTI + 1 IP/r) • Les traitements avec un inhibiteur de l’intégrase ou du CCR-5(études en cours)

14. Traitement antirétroviral Par quel antirétroviral commencer (3) ? • Les facteurs prédictifs d'une réponse virologique durable,après l'instauration d'un premier traitement antirétroviral,sont le niveau de la charge virale et de lymphocytes CD4à l'initiation du traitement, l'observance du traitementet la vitesse de réduction de la charge virale après l'instaurationdu traitement

15. Traitement antirétroviral Gestion de situations particulières • Interruptions thérapeutiques • Pas de bénéfice à espérer d’un arrêt de traitement antirétroviral chez un patient en succès thérapeutique • En cas d’interruption transitoire décidée par le patient :l’accompagner médicalement • Rappel des risques de l’interruption et du renforcementdes mesures de prévention sexuelle de la transmission • Éviter l’interruption si nadir de CD4 < 250/mm3 • Prévoir la durée d’interruption la plus courte possible • Réaliser une interruption de tout le traitement ARV • Si le traitement comporte un INNTI, l’arrêter 2 semainesavant les INTI ou proposer son remplacement par un IP/ravant l’interruption • Proposer une surveillance rapprochée des CD4 et prévoirune reprise de traitement dès < 350/mm3

16. Traitement antirétroviral Prise en charge des situations d’échec virologique (1) • Intervention thérapeutique rapide en cas de CV > 500 copies/ml,quel que soit le taux de CD4 • Modification du traitement en tenant compte du traitement en cours si CVentre 50 et 500 copies/ml (pas d’indication à intensifier le traitement ARV) • Analyse de l’échec • Évaluation de l’observance • Dosage plasmatique des concentrations résiduelles de l’INNTI ou de l’IP • Test de résistance génotypique • L’objectif reste l’obtention d’une CV < 50 copies/ml (quelle que soit la situation : première ligne, lignes ultérieures, y compris après multiéchecs) • En pratique, le nouveau schéma thérapeutique comportera en règle générale un IP/r sélectionné au vu du génotype actuel associé à : • Soit un ARV issu d’une nouvelle classe thérapeutique (enfuvirtide, maraviroc*, raltégravir**) non antérieurement reçue, et au moins 1 autre ARV actif appartenant ou non à une classe déjà reçue • Soit au moins 2 autres - de préférence 3 - ARV actifs appartenantou non à une classe déjà reçue * L’utilisation du maraviroc nécessite qu’un test de tropisme démontre l’absence de virus de tropisme non R5 ** L’association au raltégravir d’au moins 1, voire 2 ARV actifs est impérative (le raltégravir doit être considéré comme un ARV pleinement actif chez tous les patients naïfs pour la classe des inhibiteurs d’intégrase)

17. Traitement antirétroviral Prise en charge des situations d’échec virologique (2) • Il n’est pas non plus recommandé “d’épargner”des antirétroviraux pour une utilisation ultérieure,mais de sélectionner les molécules ayant une activité prévisible ou hautement probable, en tenant compte du risque d’interactions médicamenteuses et en respectantles contre-indications et/ou les adaptations posologiques nécessaires

18. Traitement antirétroviral Recommandations • Le Groupe d’experts recommande, pour le premier traitement : • De commencer sans délai le traitement antirétroviral chez les patients symptomatiques (stade C) ou asymptomatiques ayant < 200 CD4/mm3 • Chez les patients asymptomatiques avec des CD4 entre 200 et 500/mm3 • De démarrer un traitement dès que le taux de CD4 atteint 350/mm3et de ne le différer que s’il existe des arguments individuels • De considérer l’initiation d’un traitement en cas de CD4 > 350/mm3 dans certaines situations • L’objectif est l’obtention d’une CV < 50 copies/ml entre 3 et 6 mois • En cas d’échec virologique, l’objectif doit toujours être l’obtention d’une CV indétectable < 50 copies/ml • En l’absence de mutations sous traitement, privilégier l’observance • En présence de mutations sous traitement, associer au moins 2 nouveaux médicaments actifs (idéalement 3 en cas de CV élevée) choisis en fonctiondes tests génotypiques, dont, idéalement, l’un appartenant à une classethérapeutique non encore utilisée • Ne pas interrompre le traitement pour quelque durée que ce soit • Il n’est pas recommandé d’épargner les antirétroviraux

19. Suivi de l’adulte infecté par le VIH Rapport 2008

20. Suivi de l’adulte infecté par le VIH Prise en charge initiale = prise en charge globale • Objectifs • Établir une relation de confiance, prendre en compte les problèmes psychosociaux • Évaluer la situation immunovirologique, rechercher des comorbiditéset complications • Données à recueillir et explorations initiales • Interrogatoire et examen clinique complets • Biologie • Confirmation de la sérologie VIH + Western-Blot • CD4/CD8, charge virale VIH • Génotypage de résistance • NFS, bilan hépatique, rénal, bilan glucido-lipidique • Sérologies : toxoplasmose, CMV, hépatites virales A, B et C, syphilis • IDR à la tuberculine chez les patients originaires de pays à forte endémie tuberculeuse • ECG et radio thoracique en fonction du contexte • Consultation de gynécologie ou de proctologie • Patients symptomatiques et/ou CD4 < 200/mm3 : TRIPLE URGENCE • Traitement de l’affection en cours • Mise en place IMMÉDIATE des traitements prophylactiques • Mise en place RAPIDE du traitement antirétroviral • Fond d’œil systématique si CD4 < 100/mm3 • Organisation du suivi ultérieur

21. Suivi de l’adulte infecté par le VIH Mise en place et surveillance du traitement antirétroviral • Préparation du patient • Bilan pré-thérapeutique : CD4, CD8, CV, génotype si non réalisé, NFS, bilan hépatique, rénal (créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie, BU) et pancréatique, CPK, LDH, TP-TCA, bilan glucido-lipidique, recherche de l’allèle HLA-B*5701 si traitementpar abacavir envisagé • Suivi thérapeutique initial : consultations médicales et infirmières rapprochées (J15, M1, M3 puis tous les 3 mois la 1re année) • Observance (< 95 % : risque d’échec virologique), tolérance • Suivi biologique de l’efficacité : objectifs • CV ≥ 2 log à M1 • CV < 400 copies/ml à M3 • CV < 50 copies/ml à M6 • Suivi thérapeutique au long cours : • Contrôle CV et CD4 tous les 3 à 4 mois si CD4 < 500/mm3 (tous les 4 à 6 mois si CD4 > 500/mm3) • Au moins une hospitalisation de jour pour synthèse annuelle

22. Suivi de l’adulte infecté par le VIH Recommandations • Le Groupe d’experts recommande • De réaliser chez le patient traité une synthèse annuelle en hôpital de jour suivie d’une consultation avec un médecin spécialiste • D’organiser des consultations consacrées à l’éducation thérapeutique, en incitant à la formation des équipes soignantes au soutienà l’observance, et des interventions spécifiques de soutien individualisé • De réaliser un dépistage annuel de la syphilis et de l’infectionpar le VHC/VHB chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement • D’assurer le suivi gynécologique et proctologique, d’aborderles questions de sexualité et de désir d’enfant • De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuelsdes personnes infectées par le VIH • Chez les patients avec un taux de CD4 > 200/mm3, outre les rappelsdu calendrier vaccinal, d’envisager certaines vaccinations spécifiques(grippe, hépatite B, pneumocoque) et les vaccinations destinées aux voyageurs

23. Complications associées au VIHet aux traitements antirétrovirauxRapport 2008

24. Complications associées Risque cardiovasculaire et métabolique • Maladies cardiovasculaires : 4e cause de décès des patients infectéspar le VIH • Fréquence élevée des facteurs de risque (tabac) • Exposition aux antirétroviraux (durée d’exposition aux IP > 2 ans) • Effets propres de l’infection par le VIH (SMART) • Syndrome métabolique : • Définition  3 critères parmi les 5 suivants : • Obésité abdominale : tour de taille ≥ 102 cm (H) ou ≥ 88 cm (F)ou lipodystrophie clinique • Pression artérielle ≥ 130/85 mmHg • Triglycérides ≥ 1,5 g/l (1,7 mmol/l) • HDL-c < 0,4 g/l (1 mmol/l) chez l’homme et < 0,5 g/l (1,3 mmol/l)chez la femme • Glycémie à jeun ≥ 1 g/l (5,6 mmol/l) • Prévention et/ou prise en charge : • Modification du traitement ARV si possible • Conseils alimentaires : réduction des apports sucrés et des graisses • Arrêt du tabac et reprise d’une activité physique

25. Complications associées Troubles métaboliques • Métabolisme glucidique : insulinorésistance liée aux IP • Prévalence (APROCO-COPILOTE) chez des patients traités par IP depuis 12 à 20 mois : résistance à l’insuline, 40 % ; diabète de type 2 ; 3,8 % • Prise en charge : glycémie à jeun (valeur seuil à 1 g/l), dosage de l’HbA1c (objectif < 6,5 %), régime, adaptation du traitement ARV, metformine, glitazones • Métabolisme lipidique : mécanisme multifactoriel • Rôle des ARV, de l’âge, de l’état nutritionnel, des CD4et de l’inflammation liée au VIH • Seuils : hypertriglycéridémie (> 2 g/l), hypercholestérolémie (LDL > 1,6 g/l), diminution du HDL-c (< 0,35 g/l) • Prise en charge : • Règles hygiéno-diététiques • Modification ARV si possible • IP/r moins lipidotoxique comme ATV/r ou SQV/r • INNTI (préférer névirapine) • raltégravir ou maraviroc : peu ou pas d’effets métaboliqueset hyperlipémiants à court terme • Hyper-LDL cholestérol : statine (pravastatine ; rosuvastatine ; fluvastatine) • Hypertriglycéridémie > 4 g/l : fibrate ou huile de poisson

26. Complications associées Complications rénales • Liées au virus (HIVAN), aux médicaments, aux comorbidités virales (co-infection VHC/VHB), vasculaires ou au diabète • IRC (DFG< 60 ml/mn/1,73 m2) : 4,7 à 5,6 % des patients • IRC : facteur de risque CV majeur • Greffe rénale : possible si CV contrôlée et CD4 > 200/mm3 Atteintes rénales liées aux antirétroviraux

27. Complications associées Complications osseuses - Troubles Neurocognitifs • Anomalies osseuses • Ostéoporose : 3 à 22 % (ostéodensitométrie)/Ostéopénie : 23 à 65 % • Si T-score < – 2,5 : avis rhumatologique, apports en calcium et vitamine D • Si autre facteur de risque fracturaire : biphosphonates • Si – 2,5 < T-score < – 1 : prévention et contrôle à 2 ou 3 ans • Ostéonécrose : rare, pas de spécificité de prise en charge • Troubles neurocognitifs • Trois niveaux de gravité croissants : déficit neuropsychologique asymptomatique,TNC léger et démence associée au VIH • Dépistage : test des 5 mots de Dubois ou Batterie rapide d’efficience frontale (BREF) • Prise en charge: ARV ayant la meilleure pénétration dans le système nerveux central Score CHARTER de pénétration-efficacitédes ARVdans le SNC

28. Complications associées Recommandations • Le Groupe d’experts recommande • Dans le cadre de la prise en charge des complications métaboliques : • Le suivi des règles hygiénodiététiques et l’arrêt du tabac • La modification du traitement antirétroviral avec l’utilisationdes molécules les moins toxiques • Avant d’envisager, si nécessaire, un traitement spécifiquede ces anomalies métaboliques • D’inscrire dans le bilan annuel de synthèse l’évaluation des différents risques métaboliques • D’évaluer l’impact à court et moyen terme des nouvelles moléculessur les complications et comorbidités liées aux traitements antirétrovirauxdans le cadre d’essais thérapeutiques • De dépister une atteinte rénale précoce liée au VIH et/ou aux traitements antirétroviraux • De rechercher un dysfonctionnement cognitif chez des patients âgés de plusde 50 ans et/ou co-infectés par le VHC, en cas de plaintes mnésiquesou de difficultés d’organisation dans la vie quotidienne. Il est importantde promouvoir les consultations d’évaluation et de prise en charge des fonctions cognitives

29. Infection par le VIH et procréationRapport 2008

30. Infection par le VIH et procréation Grossesse - Prévention de la TME • Risque de transmission mère-enfant : 0,3 % si CV à l’accouchement < 50 copies/ml • Principales causes d’échec de la prévention : CV élevée au dernier trimestreou à l’accouchement et durée brève du traitement • Traitement préventif (sauf cas particuliers) : 2 INTI + 1 IP/r dès 26 semaines(voire 20 semaines si risque de prématurité ou CV élevée) • ARV et toxicité pour l’enfant • INTI • Dysfonction mitochondriale chez 0,3 à 1 % des enfants exposés à ZDV ± 3TC (troubles neurologiques) • TDF : risque potentiel de toxicité rénale et troubles de l’ossification • INNTI • EFV : anomalies du tube neural ; contre-indiqué au premier trimestre • IP : passage transplacentaire faible et différent selon les IP • Données de tolérance des IP récentes insuffisantes (ATV, TPV, DRV) • Passage transplacentaire de la bilirubine libre : vigilance renforcée si ATV • ENF : expérience clinique limitée/pas de passage placentaire • Nouvelles classes (maraviroc, raltégravir) : non recommandées

31. Infection par le VIH et procréation Aide médicale à la procréation (AMP) • Deux objectifs principaux : • Permettre au couple de procréer sans renoncer aux méthodesde protection contre la transmission du VIH • Traiter une infertilité du couple • Technique d’AMP (insémination, FIV ou ICSI) choisie en fonctiondu bilan de fertilité • Aucune contamination rapportée à ce jour en cas d’homme séropositif • Mêmes contraintes et mêmes délais que pour un couple infertilenon infecté par le VIH • Environ un couple sur 2 peut espérer avoir un enfant (mais la fertilité de la femme infectée par le VIH baisse rapidement après 35 ans) • Le traitement ARV préalable de l’homme ou de la femmen’est pas systématiquement requis pour l’AMP

32. Infection par le VIH et procréation Recommandations • Le Groupe d’experts recommande • De poursuivre, chez les femmes traitées avant leur grossesse,un traitement efficace et bien toléré • De commencer le traitement pour la prévention de la TME à la findu 2e trimestre, voire plus précocement en cas de CV élevée ou de risque d’accouchement prématuré • De prescrire, sauf cas particuliers, une trithérapie associant 2 INTIet 1 IP/r, en privilégiant les traitements pour lesquels le recul est plus long, et en favorisant l’observance par un suivi attentif • De contre-indiquer : • L’EFV, l’association d4T + ddI • L’instauration d’un traitement par NVP au cours de la grossesse • De ne pas pratiquer de césarienne systématique lorsque la CVest indétectable à la fin du 8e mois • De solliciter un hépatologue pour la prise en charge des co-infections VHC/VHB • D’intensifier le traitement chez le nouveau-né en cas de risque accrude TME • De s’assurer de la poursuite du suivi VIH et gynécologique au décours de l’accouchement

33. Prise en charge des enfantset adolescents infectés par le VIHRapport 2008

34. Prise en charge des enfants et adolescentsinfectés par le VIH Indications thérapeutiques :recommandations du Groupe d’experts • Objectifs virologiques (CV < 50 copies/ml) désormais identiques à ceuxde l’adulte

35. Prise en charge des enfants et adolescentsinfectés par le VIH Choix thérapeutiques :recommandations du Groupe d’experts • Le traitement initial suivant • Recours à un Centre pédiatrique spécialisé en cas de difficultés thérapeutiques * Recherche systématique du groupe HLA-B*5701 avant prescription d’ABC

36. Primo-infection par le VIHRapport 2008

37. Primo-infection par le VIH Épidémiologie • Environ 5 000 nouvelles contaminations en France en 2007 • Pourcentage de diagnostics au moment d’une primo-infection symptomatique en augmentation ; 10 % en 2007 versus 7 %en 2005 • Stabilité du pourcentage d’infections récentes (< 6 mois)entre 2003 et 2007 : 23,6 % des nouveaux diagnostics,avec une fréquence plus élevée : • Chez les hommes (28 % versus 15 % chez les femmes) • Chez les homosexuels (41 % versus 35 % pour les hétérosexuels) • Chez les personnes de nationalité française (35 % versus 8 %pour les personnes originaires d’Afrique subsaharienne) • En 2002-2003, seuls 8 % du nombre estimé de nouvelles contaminations étaient diagnostiqués au momentde la primo-infection

38. Primo-infection par le VIH Indications du traitement antirétroviral • Le traitement ARV (2 INTI + 1 IP/r) est recommandé: • En cas de symptômes sévères (en particulier neurologiques)et/ou durables et/ou en cas d’infection opportuniste • Si CD4 < 350/mm3 au moment du diagnostic • Il peut être envisagé : • Chez les patients avec un taux de CD4 entre 350 et 500/mm3,en particulier si CV > 100 000 copies/ml et/ou ADN VIH cellulaire > 3,4 log copies/106 PBMC • En l’absence de traitement  surveillance rapprochée • Il n’est pas recommandé : • Dans les primo-infections paucisymptomatiquesou asymptomatiques avec CD4 > 500/mm3 • Excepté situations particulières justifiant une inhibition rapideet complète de la réplication virale • La primo-infection diagnostiquée en cours de grossesse relèved’une indication de traitement  Nouveauté 2008 : le traitement initié doit être poursuivi à long termecomme dans l’infection chronique

39. Pharmacologie des antirétrovirauxRapport 2008

40. Pharmacologie des antirétroviraux Points forts • Multiples facteurs de variabilité inter- et intra-individuelle de la pharmacocinétique des ARV • Association IP + ritonavir faible dose systématique • Amélioration des caractéristiques pharmacocinétiques de l’IP • Cmn > CI90 des virus sensibles • Interactions avec les ARV • Interactions entre nouveaux ARV: seules quelques associationsont été évaluées • Précaution avec les médicaments substrats du CYP3A (IP, EFV, NVP, TMC125, maraviroc) associés à des molécules à marge thérapeutique étroite • En raison de leur effet inhibiteur:  efficacité et toxicité des médicaments associés • En raison de leur effet inducteur :  efficacité des médicaments associés • Seules certaines statines peuvent être associées aux IP/r (CI simvastatineet atorvastatine) • Absence d’interaction significative du raltégravir avec les autres ARV (métabolismepar glucuroconjugaison) • Dosage – en dehors des essais cliniques – du raltégravir et du maravirocnon recommandé, en l’absence de marge thérapeutique définie

41. Pharmacologie des antirétroviraux Recommandations • Le Groupe d’experts recommande • La mesure des Cmn des IP et/ou des INNTI si : • Échec • Interactions médicamenteuses attendues • Insuffisance hépatique ou co-infection par le VHC ou VHB • Enfant • Femme enceinte dans certaines situations • L’interprétation des dosages au cours de réunions multidisciplinaires • Le contrôle rapide des adaptations de posologie sur Cmn et CV • L’évaluation des relations entre concentrations et efficacitéet/ou tolérance pour les nouvelles associations thérapeutiques • D’utiliser le TDF avec prudence en cas d’insuffisance rénale,en particulier s’il est associé avec un IP/r • D’utiliser avec prudence le maraviroc en associationavec des inducteurs ou des inhibiteurs enzymatiques

42. Infections par les :Rapport 2008 • VIH-1 sous-type non B • VIH-1 groupe O • VIH-2

43. Infections par les VIH-1, sous-type non-Bet groupe O, et VIH-2 Recommandations • Le Groupe d’experts recommande • Infections par le VIH-1 du groupe M de sous-type non B(en augmentation, 41,8 % des nouveaux diagnostics en 2006) • D’identifier les sous-types des VIH du groupe M lors du premier génotypede résistance • D’appliquer les modalités de prise en charge, les indications et le choixdu traitement recommandé en fonction du sous-type • De surveiller attentivement les patients infectés par le sous-type D(évolution rapide) • Infections par le VIH-1 de groupe O(rares, 0,1 % des nouveaux diagnostics 2003-2006) • De rechercher une infection par un virus VIH-1 du groupe O lorsqu’il existeune discordance immunovirologique, en fonction de l’origine géographique • De ne pas prescrire d’INNTI ni d’ENF • Infections par le VIH-2 (1,8 % des nouveaux diagnostics 2003-2006) • Chez les patients asymptomatiques non traités : de contrôler la CVtous les 6 mois si elle est indétectable, et tous les 3 mois si elle est détectable • D’envisager un traitement antirétroviral dès que les CD4 sont < 500/mm3,et de le débuter d’emblée à < 350 CD4/mm3 ou si la CV est détectable • De prescrire un traitement préventif de la transmission mère-enfant • De ne pas prescrire d’INNTI ni d’ENF, et d’utiliser avec prudence le FPV/r, l’ATV/r et le TPV/r (sensibilité possiblement réduite) • Le VIH-2 est naturellement sensible aux inhibiteurs d’intégrase

44. Résistance du VIH aux antirétrovirauxRapport 2008

45. Résistance du VIH aux antirétroviraux Épidémiologie de la résistance • En primo-infection En 2005-2006, 10 % des virus résistants à  ≥ 1 ARV (5,4 %pour les INTI, 4,4 % pour les INNTI et 2 % pour les IP) ;situation stable depuis 1996 • Patients chroniquement infectés non traitésAugmentation globale de la résistance entre 2001 (3,9 %)et 2006-2007 (10,6 %), concernant la résistance aux IP et INNTI (respectivement 4,7 % et 2,8 % en 2006-2007) • Patients traités, avec CV détectable88 % porteurs d’un virus résistant à ≥ 1 ARV en 2004 • La prévention de la résistance nécessite de maintenir la CVen dessous du seuil de détection (< 50 copies/ml)

46. Résistance du VIH aux antirétroviraux Indications des tests de résistance

47. Résistance du VIH aux antirétroviraux Recommandations • Le Groupe d’experts recommande : • De réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnosticde l’infection par le VIH, ou sur le dernier prélèvement disponibleavant de commencer le traitement • De renouveler ce test avant l’initiation du traitementen cas de risque de surinfection • De réaliser les tests de résistance en cas d’échec virologiquealors que le patient est sous traitement antirétroviral • De rendre le premier résultat du génotype de résistance accompagné de l’identification du sous-type de VIH-1 • De réinterpréter les anciens résultats des tests génotypiquesavec l’algorithme le plus récent • De réaliser un test de tropisme avant de prescrire un inhibiteurdu corécepteur CCR-5 • De conduire des études de recherche clinique sur la prévalenceet la signification des variants minoritaires

48. Co-infections par le VIHet les virus des hépatitesRapport 2008

49. Co-infections par le VIH et les virus des hépatites Bilan initial VHC • Sérologie VHC (ELISA dernière génération) • NFS-plaquettes • AST/ALT/PAL/GT/bili T et C/albumine • TP, facteur V si TP  • CV qualitative (PCR VHC) • Génotype VHC si sérologie+ et PCR+ • VHB • Ag HBs, Ac anti-HBs, anti-HBc • Ag Hbe, Ac anti-HBe • ADN VHB et sérologie ∆ si Ag HBs+ • Évaluation de l’atteinte hépatique • Échographie abdominale • PBH et/ou examens non invasifs (élastométrie) • Marqueurs biochimiques d’activité et de fibrose En cas de cirrhose • Échographie, α-fœtoprotéine tous les 3 à 6 mois • Fibroscopie œsogastro-duodénale initiale

50. Co-infections par le VIH et les virus des hépatites Quel traitement chez les patients co-infectés VIH-VHC ? • Traitement anti-VIH • Ne doit pas être retardé • En cas d’insuffisance hépatocellulaire modérée, utiliser avec prudenceles INNTI, certains IP/r (TPV/r) et l’ABC • En cas d’insuffisance hépatocellulaire sévère, éviter les INNTI, certains IP/r (TPV/r) et l’ABC, sauf s’il n’y a aucune alternative thérapeutique • Suivi thérapeutique pharmacologique conseillé • Traitement anti-VHC • Hépatite C aiguë • Bithérapie interféron pégylé et ribavirine pendant 24 à 48 semaines • Hépatite C chronique • Interféron pégylé : 1,5 µg/kg/sem. ou 180 µg/sem. • Ribavirine: 1 000 à 1 200 mg/j (ou 15 mg/kg/j) pour génotype 1 ou 4 et 800 mg/j pour génotype 2 ou 3 • Durée : 48 semaines si réponse virologique précoce (PCR VHC indétectable ou  > 2 log à S12) • Prescription de facteurs de croissance hématopoïétiques si neutropénie (< 600 PNN/mm3) ou anémie (< 10 g Hb/ml) • Cirrhose décompensée ou carcinome hépatocellulaire • Bithérapie anti-VHC contre-indiquée, discussion de la transplantation hépatique