Thierry Philip

1. Thierry Philip Coordonnateur Département Cancer et Environnement / Axe Economie de la Santé GATE-LSE Cancer et Environnement : Introduction 18ème Journée de Cancérologie-Chénieux Environnement et Cancer - 29 mars 2012

2. Département Cancer et Environnement / Economie de la Santé Evalué A+ en 2010

3. Unité Cancer et Environnement Objectifs Favoriser la prise en charge des facteurs environnementaux, professionnels et nutritionnels chez les patients atteints de cancer, Développer une recherche interdisciplinaire sur les facteurs de risques environnementaux (y compris en milieu professionnel) et nutritionnels Informer

4. Pôle des sciences cliniques Pôle Médical DISSPO Information des publics Cancers professionnels et facteurs environnementaux Barbara Charbotel Françoise Clavel-Chapelon Nutrition

5. Axe 1 : Information des publics Pôle des sciences cliniques Pôle Médical DISSPO Information des publics Julien Carretier Cancers professionnels et facteurs environnementaux Béatrice Fervers Barbara Charbotel Françoise Clavel-Chapelon Nutrition Patrick Bachmann / Marina Touillaud

6. Information des publics : éléments de contexte (2/2) Objectif : Répondre aux interrogations et besoins d’information des différents publics Mesures des plans de santé publique (Plan Cancer 2, PNSE2, PNNS) L’unité participe à l’expérimentation des centres inter-établissement de soins, de recherche clinique et d’éducation à la santé environnement du PNSE 2

7. Information des publics : activités pôle médical Elaboration d’un portail d’information : www.cancer-environnement.fr * Conformité avec les données scientifiques, médicales et techniques disponibles * Référencement des sources * Porte d’entrée unique par fiches synthétiques et liens vers ressources complémentaires structurées en fonction des publics cibles * Comité éditorial * Veille Personnel affecté pour le développement du portail et sa mise à jour : 2 ETP

8. Structuration des fiches thématiques Synthèse des informations Accès autres fiches en lien avec le thème Traductions françaises des synthèses des monographies du CIRC Liens vers ressources complément. pour les profess., les patients ou public

9. Axe 2 : Améliorer le diagnostic des étiologies professionnelles des cancers et prendre en compte les facteurs environnementaux Pôle des sciences cliniques Pôle Médical DISSPO Information des publics Julien Carretier Cancers professionnels et facteurs environnementaux Béatrice Fervers Barbara Charbotel Françoise Clavel-Chapelon Nutrition Patrick Bachmann / Marina Touillaud 9

10. Axe 2 : Améliorer le diagnostic des étiologies professionnelles des cancers et prendre en compte les facteurs environnementaux Pôle des sciences cliniques Pôle Médical DISSPO • Mise en place d’une consultation « cancers professionnels » au CLB • Cancer du testicule • Rôle potentiel des expositions in utero aux perturbateurs endocriniens dans le développement des cancers du testicule Barbara Charbotel

11. Axe 3 : Nutrition et Cancer Etude de l’impact d’une prise en charge nutritionnelle chez des patientes atteintes de cancer du sein Pôle des sciences cliniques Pôle Médical DISSPO Information des publics Julien Carretier Cancers professionnels et facteurs environnementaux Béatrice Fervers Barbara Charbotel Françoise Clavel-Chapelon Nutrition Patrick Bachmann / Marina Touillaud 11

12. Contexte Cancer du sein : axe prioritaire du projet médico-scientifique Cohorte de 272 patientes atteintes d’un cancer du sein, traitées au CLB en 2004-2006 (Trédan et al. 2010) 41% en surpoids/obèses au diagnostic 60% ont pris du poids 12 mois post-chimiothérapie Facteurs connus de mauvais pronostic, de moindre qualité de vie et de dégradation de l’estime de soi  Insuffisance d’activité physique : un des facteurs probables de la prise de poids après cancer du sein  Une prise en charge nutritionnelle pourrait augmenter de façon significative la survie après cancer du sein

13. Action clinique : consultation diététique Consultation existant depuis octobre 2009 Information nutritionnelle aux patientes remise de conseils adaptés au mode de vie et au mode alimentaire prise en charge personnalisée en cas de surpoids / obésité Brochure d’information labellisée par la DGS : « Document conforme aux recommandations du PNNS »

14. Action clinique : activité physique adaptée Séances existant depuis mai 2010 Activité physique d’intensité modérée, adaptée grâce à de nombreux critères (situation clinique, condition physique de départ, sensation de fatigue, …) marche nordique : 1/sem, Parc de Parilly gymnastique douce : 1/sem, MJC Monplaisir échauffement 10’, corps de séance 20-30’ Programmes « RESTER ACTIVE » : 2/sem pendant 3 mois « DÉCOUVERTE » : 1 ou 2 séance(s)

15. CANCER ET ENVIRONNEMENT • Contexte • Le point de départ de l’unité

16. Les déterminants de la santé Comportements individuels (Tabagisme, alcool, alimentation, activité physique…) Déterminants socio-économiques (Education, emploi…) Génétique Infection Environnement (Eau, air, sol, habitat…) Environnement (Eau, air, sol, habitat…)

17. Cancer et déterminants de la santé Comportements individuels (Tabagisme, alcool, alimentation, activité physique…) Déterminants socio-économiques (Education, emploi…) Génétique Infection 4 à 8 % ? Environnement (Eau, air, sol, habitat…) Environnement (Eau, air, sol, habitat…) 30% ? 4 à 8,5% ? 10% ?

18. Les déterminants de la santé(où il n’y a pas que le cancer) Comportements individuels (Tabagisme, alcool, alimentation, activité physique…) Déterminants socio-économiques (Education, emploi…) Infection Génétique Environnement (Eau, air, sol, habitat…) Environnement (Eau, air, sol, habitat…)

19. Le point de départ : Une interrogation à partir d’un paradoxe

20. Augmentation de l’espérance de vie en France grâce à l’amélioration de l’environnement En 2010, l’espérance de vie a dépassé 80 ans : 84,5 ans pour les femmes* 77,8 ans pour les hommes* * Données INSEE 2009

21. L’incidence des cancers augmente avec l’âge • Par rapport au nombre total de cancers, la proportion de cancers chez le sujet âgé est très importante. • Âge moyen au diagnostic en 2005 = 67 ans chez l’homme et 64 ans chez la femme. • 70% des décès par cancer surviennent après 65 ans • Le vieillissement démographique : le nombre absolu de malades cancéreux âgés augmente Hommes  65 ans 61% des cancers Incidence x 7 Femmes  65 ans 56% des cancers Incidence x 4 B.J. Kennedy. Aging and cancer 1998

22. L’incidence des cancers augmente +89 % * Taux standardisé : on ne compte pas 2 fois le vieillissement D’après Belot et al. Incidence et mortalité des cancers en France durant la période 1980–2005. Revue d'Epidémiologie et de Santé Publique 2008; 56: 159-175

23. Revenons au 89% d’augmentation d’incidence. 49% ne s’expliquent ni par la démographie ni par le vieillissement. Le Dépistage ?

24. L’incidence de certains cancers augmente Hommes : Cancer de la prostate = 70 % des cas supplémentaires Femmes : Cancer du sein = 50 % des cas supplémentaires

25. Chez l’homme 1980 : 95 100 nx cas 2005 : 183 500 nx cas + 88 400 (+ 93%) + 45 400 (48%) = Cancers dont le risque a  = - 14 400 Cancers dont le risque a  = + 59 800 dont 41 000 cancers de la prostate Soit 68 % + + 43 000 (45%) Démographie

26. Remarques finales : chez l’hommeProstate L’essai randomisé européen (ERSPC) a montré une baisse de mortalité par cancer de la prostate. L’essai américain est négatif. Aucun ne permet d’apprécier le rapport Benéfice/risque.

27. Chez la femme 1980 74 000 nx cas 2005 : 136 000 nx cas + 62 000 nx (+ 85%) + 34 400 (47%) = Cancers dont le risque a  = - 5 800 Cancers dont le risque a  = + 40 200 dont 18 700 sont des cancers du sein Soit 47% + + 27 000 (38%) Démographie

28. Remarques finales : chez la femmeSein Décroissance de la mortalité depuis la fin des années 1990 (rôle du dépistage organisé, individuel ? – rôle de l’amélioration des traitements ?) Baisse d’incidence publiée en Europe, aux Etats Unis et aussi en France d’après les données ALD30.

29. RESULTATS Le poids du cancer: incidence 1980 vs 2005 170 000 cas en 1980 320 000 cas en 2005  + 89% Parce que… et le dépistage y participe • Presque la moitié des nouveaux cas de cancers sont attribuables aux changements démographiques • L’autre moitié (Sein et Prostate) explique 50 à 70%

30. 49% Dépistage, 16% chez l’homme, 25% chez la femme après le Dépistage, on ne pourra pas continuer à calculer avec précisions Rôle des progrès diagnostics Rôle des progrès dans les autres maladies Rôle du dépistage Donc ne cherchez pas le 1+1

31. 49% : Reste 16% chez l’Homme et 25% chez la Femme en dehors du dépistage. Une concentration sur certaines maladies seulement ? Des facteurs environnementaux sont suspectés aussi pour le cancer du sein et de la prostate.

32. Recherche du rôle possible des facteurs environnementaux - INVS Critères, indicateurs et poids (Clusters) Source : Institut de Veille Sanitaire – Rapport Cancers prioritaires à surveiller et étudier en lien avec l’environnement 2006

33. Classement des localisations cancéreusesClassement prenant en compte l’ensemble des critères Score et classement final prenant en compte les 16 critères

34. Score ne prenant en compte que les critères de lien avec l’environnement etles critères de perception (critères 1 à 8 et 15 à 16) De 2 à 3 De 5 à 4 De 6 à 5 De 11 à 6 De 4 à 7

35. Score ne prenant en compte que les critères de lien avec l’environnement (critères 1 à 8)

36. OUI, il y a une Concentration sur 8 cancers - POUMON - SEIN - SNC - TESTICULE - LEUCEMIE - LMNH - MESOTHELIOME - PEAU D’après l’InVS et l’INSERM Note : il n’y a pas la prostate

37. Le score très important de la localisation «Système nerveux central» reflète à la fois le poids de ces tumeurs en termes de santé publique, de lien établi ou suspecté avec l’environnement et de perception sociale. De plus aucun facteur de risque classique ne paraît impliqué. Un registre spécialisé s’est récemment mis en place en Gironde, et une tentative de registre national est en cours. Il paraît hautement souhaitable de l’encourager.

38. Le score également très important de la localisation «Poumon» peut paraître surprenant étant donné le poids écrasant du tabagisme dans son étiologie. Ce score reflète en particulier les interrogations et les préoccupations relatives au cancer du poumon chez la femme, dont l’incidence et la gravité augmentent. Une étude française a montré récemment que 32,3 % des cancers du poumon chez les femmes survenaient chez des non fumeuses (55).

39. La troisième place de la localisation «Lymphomes malins non hodgkiniens» reflète leur importance croissante en termes de santé publique et de lien suspecté ou établi avec l’environnement, qui est relativement récente et fait suspecter le rôle de divers facteurs environnementaux émergents (pesticides, dioxines, benzène etc.) dans leur étiologie.

40. La quatrième place de la localisation «Mésothéliome» traduit à la fois le lien largement établi de ce cancer avec l’environnement (amiante), ainsi que la fréquence croissante et la gravité de cette pathologie, pour laquelle il est impossible de retrouver une exposition à l’amiante dans 20% à 30 % des cas (56).

41. La cinquième place occupée par la localisation «Leucémies» reflète essentiellement, comme nous l’avons vu, le cas des leucémies aigues. Elle traduit le fait que cette localisation revienne souvent dans les monographies du Circ pour les agents classés 1 ou 2A et soit suspectée d’être liée à un certain nombre d’agents persistants ou prévalent ou de facteurs émergents.

42. Quant à la sixième place de la localisation «Peau», elle traduit un lien bien établi avec l’environnement physique (rayonnements solaires) mais aussi chimique pour les carcinomes qui représentent un poids important en santé publique du fait de leur fréquence et de leur augmentation d’incidence partiellement expliquée par un dépistage précoce - même si leur malignité est faible du fait qu’ils ne métastasent pas.

43. Si l’on prend en compte les résultats obtenus en appliquant la méthode de hiérarchisation, on peut considérer que 6 localisations constituent, de façon nette et dans cet ordre, le groupe prioritaire à surveiller et étudier en lien avec l’environnement. • SNC • Lymphome malin non hodgkinien • Poumon • Leucémies • Peau • Mésothéliome • Sein et Testicule (InVS, INSERM) • A discuter • Vessie et Myélome (critères)

44. Quelles étapes pour quels agents ?

45. Le développement d’une cellule cancéreuse : plusieurs facteurs et plusieurs étapes qui peuvent durer 40 ans Cancérogènes et substances génotoxiques Plusieurs altérations nécessaires (âge et prédispositions) Facteurs de prolifération Rôle de p53 Elimination Métabolisme Effets réversibles,autorégulation, mort cellulaire Source : Afsset – Pathologies « Cancer et Environnement »

46. Quelles substances peuvent jouer sur Initiation/ Promotion/ Prolifération/ Progression ?

47. Classification des substances cancérigènes par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) Quatre groupes pour classifier les substances au terme d’un examen des données scientifiques par des experts scientifiques internationaux

48. Evaluation des risques de cancérogénicité pour l’Homme : les monographies du CIRC (1) • Quels types d’agents sont évalués ? • Produits ou groupes de produits chimiques • Mélanges complexes • Expositions dans le milieu professionnel • Agents physiques • Agents biologiques • Médicaments • Facteurs comportementaux Source : CIRC

49. AGENTS CANCERIGENES Le CIRC depuis 1972 a évalué 900 substances ou expositions dont 419 ont été classées cancérigènes – certains (1) - probable (2) ou possible (3) n : 105 n : 66 n : 248 La plupart des données humaines proviennent d’expositions à fortes doses (accident, travail…). Un cancérogène certaine 1 ie, on est sur qu’à fortes doses il entraine un cancer. Le potentiel cancérogène à faible dose dans la population générale est difficile à cerner.

50. Evaluation des risques de cancérogénicité pour l’Homme : les monographies du CIRC (4)