Infections à streptocoques A

Infections nosocomiales à streptocoques A10ème rencontre régionale des correspondants en hygièneLimoges, 10 novembre 2005C.CLIN Sud-Ouest

Infections à streptocoques A • Infections courantes en milieu communautaire • Plus rarement infections graves, chocs septiques, dermo-hypodermite aiguë nécrosante • Mortalité élevée : 13% à 15% dans les infections invasives [O’brien, CID 2002 et Davies, NEJM 1996] • Réservoir humain, portage pharyngé, cutané, plus rarement anal ou vaginal • Transmission inter-humaine par aérosol de gouttelettes ou contact direct

Infections à streptocoques A • Infections invasives à SGA en population générale : 1,5 à 3,5 cas / 100 000 hab [O’brien, CID 2002 et Davies, NEJM 1996] • 5% à 14% d’origine nosocomiale [O’brien, CID 2002 et Davies, NEJM 1996] • Infections invasives à SGA dans le post-partum : 0,06 cas / 1000 naissances, mortalité : 3,5% [Chuang, CID 2002] 0,07 cas / 1000 naissances, mortalité : 1,2% [Daneman, CID 2005] • 0,3% des micro-organismes isolés de bactériémies nosocomiales [données Bactériémies - RAISIN 2002] • Incidence croissante : 2002 : 1,7 / 100 000 hab 2003 : 2,2 / 100 000 hab 2004 : 2,7 / 100 000 hab [données Epibac, souches isolées LCR et sang]

Signalement des INcadre juridique • Loi de sécurité sanitaire 1998, modifiée en 2002 puis par la loi de santé publique du 9 août 2004 • Code de la santé publique : article L. 1413-14 : “ Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirablegrave lié à des soins … doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente ” article L. 1413-16 : « La nature et la gravité des événements mentionnés à l'article L. 1413-14 qui doivent être déclarés, les modalités de recueil des informations et les règles garantissant le respect du secret médical sont déterminées par décret en Conseil d’État »

Signalement des INcadre juridique • Décret du 26 juillet 2001 et circulaire DHOS-DGS n° 21 du 22 janvier 2004 : • organisation du signalement dans les établissements • les critères de signalement (CSP : art. R. 6111-13) • exemples d’événements à signaler • fiche de signalement 2003 • constitution de cellule de crise

Signalement des INcritères de signalement • Les IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales, du fait : • soit de la nature ou des caractéristiques de l’agent pathogène en cause, ou de son profil de résistance aux anti-infectieux ; exemples d’espèces « rares » : pathogènes stricts habituellement responsables d’infections communautaires, en général contagieuses, mais rarement responsables d’infections nosocomiales (ex : méningocoque, streptocoque A, M. tuberculosis, Salmonella spp, Shigella spp, VHB, VHC, VIH…)

Signalement des INcritères de signalement • Les IN ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales, du fait : • soit de la localisation de l’infection chez la (ou les) personne(s) atteinte(s) ; • soit de l’utilisation d’un dispositif médical ; • soit de procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé, lors d’un acte invasif, d’autres personnes au même risque infectieux ;

Signalement des INcritères de signalement • Tout décès lié à une infection nosocomiale ; • Les IN suspectes d’être causées par un germe présent dans l’eau ou dans l’air environnant ; • Les maladies devant faire l’objet d’une transmission obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire en application de l’article R. 3113-2 et dont l’origine nosocomiale peut être suspectée »

Signalement des infections invasivesà streptocoque du groupe A en post-partum ou post-opératoire InVS/DMI/NOA • Infections invasives à streptocoque du groupe A (n=45, 79 cas) au 31/12/04 • Analyse des cas jusqu’au 31/12/03 : BEH du 26/07/2005 (n=21, 29 cas)

n°33/2005 du 26/07/2005 Signalements d’infections à streptocoque A en post-partum ou post-opératoire, France, 01/08/01-31/12/03 • 21 signalements pour 29 patients • 2 en 2001, 5 en 2002, 14 en 2003 • Paris Nord : 7, Sud-Est : 6, Ouest : 6, Sud-Ouest : 1, Est : 1 • 6 épisodes de cas groupés (29%) • 5 décès (17%) • 9 signalements pour 11 patients en post-opératoire • 12 signalements pour 18 patientes en post-partum

Signalements d’infections à SGA post-opératoires, France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=9) : caractéristiques

Signalements d’infections à SGA post-opératoires,France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=9) : investigations • Revue du séjour et de l’intervention (n=9) • Recherche d’autres isolements de SGA auprès du laboratoire (n=4) • Envoi des souches au CNR (n=6) • Recherche d’autre cas chez les patients (n=6) • 1cas d’endométrite identifié chez une patiente ayant accouché le même jour que les 2 patients opérésPoint commun : 1 chirurgien

Signalements d’infections à SGA post-opératoires,France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=9) : investigations • Prélèvement du personnel du bloc (n=7) • aucun porteur identifié (n=4) • un porteur identifié, souche identique à celle du cas (n=2) • Source de l’infection identifiée ou suspectée (n=3) • Revue des pratiques (n=6) • dont 1 audit par équipe C.CLIN • Mesures de prévention • rappel sur le port de masque (n=4) • préparation cutanée (n=3) • antibioprophylaxie (n=1) • fermeture du bloc (n=1) • traitement du personnel porteur (n=2)

Signalements d’infections à SGA en post-partum,France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=12) : caractéristiques

Signalements d’infections à SGA en post-partum,France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=12) : investigations • Mesures immédiates : • isolement (n=9) • antibioprophylaxie pour accouchements (n=5) • Revue du séjour et de l’accouchement (n=11) • Recherche d’autres isolements de SGA auprès du laboratoire (n=5) • Recherche d’autre cas chez les patientes (n=7) • Envoi des souches au CNR (n=6)

Signalements d’infections à SGA en post-partum,France, 01/08/01 au 31/12/03 (n=12) : investigations • Prélèvement du personnel (n=7) • aucun porteur identifié (n=6) • un porteur identifié, souche différente (n=1) • Revue des pratiques (n=6) • dont 3 audits • Mode de transmission suspecté (n=5) • transmission croisée (n=4) • transmission par un personnel (n=1) • Mesures de prévention : • rappel sur le port de masque en salle d’accouchement (n=2) • hygiène des mains (n=6)

Signalement des INBilan interrégional • 6 signalement d’infections à streptocoque A dans le Sud-Ouest : 1,4% des signalements depuis le 01/08/01

Signalement des INBilan interrégional • 3 signalement d’infections à streptocoque A dans le Sud-Ouest en 2005

Infection nosocomiale à SGAinvestigations • Aide du C.CLIN : investigation épidémiologique + audit de pratiques • Objectifs : • Identifier l’origine possible de l’infection pour prévenir l’apparition d’autres cas • Prendre des mesures évitant l’apparition de cas secondaires • Revoir et améliorer l’hygiène des pratiques

Infection nosocomiale à SGAinvestigations • Les référentiels : • Guide pour la prévention et la surveillance des IN en maternité, SFHH, juin 2003 • Port du masque et infection à SGA en maternité, avis de la SFHH, 12/04/05 • CAT en cas de suspicion d’infection invasive à SGA en service de gynéco-obstétrique et maternité, C.CLIN Sud-Est, janvier 2004 et projet de CAT de l’InVS, 2004 • Hygiène en maternité, C.CLIN Ouest, 2005 • Prevention of invasive group A streptococcal disease among household contacts of case patients and among postpartum and postsurgical patients : recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention. [Clin Infect Dis. 2002 Oct 15;35(8):950-9]

Infection nosocomiale à SGAinvestigations • Définition des cas : • Cas certain : isolement bactériologique de Streptococcus pyogenes à partir d’un liquide normalement stérile (ex : sang, LCR, liquide amniotique…) ou d’un site normalement stérile (ex : os, organe profond, site chirurgical…) • Cas probable : isolement bactériologique de Streptococcus pyogenes à partir d’un site normalement non stérile (ex : peau, voies respiratoires hautes, vagin…) associé à une nécrose extensive des tissus mous ou à un syndrome de choc évocateur de SCTS et sans autre cause retrouvée • Cas probable lié : cas survenant dans l’entourage d’un cas certain ou probable d’infection invasive à Streptococcus pyogenes présentant des signes évocateurs d’une infection invasive ou d’un syndrome de choc streptococcique sans autre cause retrouvée même en l’absence d’isolement d’une bactérie

Infection nosocomiale à SGAinvestigations • Description du(des) cas et du circuit de prise en charge : • préciser le(s) cas : définitions et nombre de cas • date des cas (courbe épidémique) • terrain à risque ou non • type d’infection, type de prélèvement(s) et date(s) • antibiogramme - envoi des souches au CNR pour typage • données sur l’évolution, le décès, le traitement des cas

Infection nosocomiale à SGAinvestigations • Description du(des) cas et du circuit de prise en charge : • détailler la prise en charge : • en pré-opératoire : • notion d’infection ORL ou cutanée, portage antérieur (vaginal, femme enceinte) • circuit, modalités de préparation de l’opéré, examen gynéco dans les 7 jours précédents • au bloc : type d’intervention, durée, antibioprophylaxie, préparation cutanée, hygiène générale • en post-opératoire : circuit, soins pratiqués, partage de matériel

Infection nosocomiale à SGAinvestigations • Recherche d’autres cas : • surveillance rétrospective au laboratoire remontant aux6 derniers mois (CDC 2002) • envoi au CNR de souches antérieures pour typage • recherche active d’autres cas parmi les patients opérés (ou accouchées) dans le service à la même période que le cas (le même jour au moins) • recherche d’autres cas chez les patients présents dans le service en même temps que le cas • recherche de cas chez les nouveaux-nés (post-partum) • envoi des souches au CNR si des cas sont retrouvés • surveillance prospective : identifier et explorer les cas d’infections survenant chez les opérés

Infection nosocomiale à SGAinvestigations • Recherche des sujets « contacts » : • autres patients • entourage, famille • Recherche d’un personnel porteur ou infecté : • obligatoire si  2 cas • à discuter si 1 cas isolé • les participants à l’intervention (médecins, internes, élèves, stagiaires, anesthésistes…) • les personnels ayant réalisé les pansements en post-opératoire • les personnels ayant réalisé des examens gynécologiques

Infection nosocomiale à SGAinvestigations • Rechercher la notion d’infection ORL, de lésion cutanée • Pratiquer un écouvillonnage • de toute lésion muqueuse ou cutanée évolutive à la recherche de streptocoque A • en l’absence de lésion évolutive, pharynx et si possible, anus, vagin (si cas groupés et personnel(s) commun(s))

Infection nosocomiale à SGAinvestigations • Après dépistage : • par la médecine du travail pour le personnel • par les médecins traitants pour l’entourage et les contacts • traitement antibiotique des porteurs et exclusion pendant les premières 24h • cultures répétées de contrôle de la négativation, entre 7 et 10 jours après la fin de l’antibiothérapie

Infection nosocomiale à SGAinvestigations • Revue des pratiques de soins : • revue des pratiques : enquête rétrospective autour du geste, audit préparation cutanée, port de masque au bloc • élaboration de mesures correctives, rappel des bonnes pratiques • Isolement et mesures associées : • isolement : précautions contact, renforcement de l’hygiène des mains, précautions pour éviter le partage de matériel de soin • discuter éventuellement antibioprophylaxie lors d’accouchements avec réalisation d’actes invasifs

Infection nosocomiale à SGA • Traçabilité : • Mentionner l’épisode dans le dossier de soins du malade • Rédiger un rapport détaillé • Tenir informés la DDASS et le C.CLIN sur le déroulement de l’investigation • Réaliser une communication interne • L’initiative de la réalisation d’une communication externe reviendra au responsable de l’établissement

Infection nosocomiale à SGAexemple 1 : cas groupés post-partum • Les faits : • patiente P1 : choc septique et décès post-partum (J0-J1), streptocoque A dans hémoculture et liquide péritonéal • patiente P2 : fièvre, prélèvement vaginal positif à streptocoque A (J1) • Investigation épidémiologique : • nombreux gestes invasifs pour P1, recherche streptocoque B 5 semaines avant l’accouchement ; pas de recherche pour P2 • séjour en salle de travail des 2 patientes pendant 21 heures, prises en charge par la même équipe soignante • Dépistage personnel : tardif (J14), 1/36 positif

Infection nosocomiale à SGAexemple 1 : cas groupés post-partum • Typage des souches (CNR) : celles des patientes sont identiques et différentes de celle du personnel • Audit des pratiques : défaillances identifiées : • hygiène des mains • port de masque y compris lors de la rupture provoquée de la poche des eaux • préparation des patientes avant TV, déclenchement ou césarienne

Infection nosocomiale à SGAexemple 1 : cas groupés post-partum • Hypothèses : • transmission à partir d’un soignant ? • transmission croisée lors de la prise en charge en salle de travail ? • portage antérieur et origine endogène ? • + manuportage ? • + rôle de l’environnement ? matériel partagé, défaillances dans l’entretien de l’environnement

Infection nosocomiale à SGAexemple 2 : ISO • Les faits : • tumorectomie • dermo-hypodermite nécrosante à J2 • nécessité d’une chirurgie plastique • Investigation : • pas d’autre cas en chirurgie dans les 3 années précédentes • pas de dépistage • audit préparation de l’opéré 1 an avant • Hypothèses : • origine endogène ? • transmission à partir d’un soignant ? • nombreux piercing

Infection nosocomiale à SGAconclusions • Les cas signalés sont graves : 17% de décès (InVS) • patients sans facteurs de risque • Importance • d’une alerte précoce (signalement) pour prévenir les cas secondaires • d’une investigation • épidémiologique : locale +/- soutien C.CLIN / DDASS • microbiologique : locale + expertise CNR • Origine des cas variable : • transmission par personnel porteur • transmission croisée • infection endogène • Prévention : importance du port de masque ! Conserver les souches !

Infection nosocomiale à SGAperspectives • Avis du CSHPF : conduite à tenir autour d’un ou plusieurs cas d’origine communautaire d’infections invasives à Streptococcus pyogenes • Avis du CTINILS : conduite à tenir autour d’un cas nosocomial, notamment : • dépistage du personnel : à partir d’1 cas ou 2 ? • antibioprophylaxie des personnes exposées (« contacts ») ?

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