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Erhöhte Leberwerte: was tun ?

Erhöhte Leberwerte: was tun ?. Andreas Tromm Klinik für Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus Hattingen Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen. Rationale Labordiagnostik der Leber. Leberwerte  in der Routinediagnostik 6 % gesunder Probanden

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Erhöhte Leberwerte: was tun ?

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Presentation Transcript

  1. Erhöhte Leberwerte: was tun ? Andreas TrommKlinik für Innere Medizin Evangelisches Krankenhaus HattingenAkademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen

  2. Rationale Labordiagnostik der Leber • Leberwerte  in der Routinediagnostik 6 % gesunder Probanden • klinisch relevante Leber/Gallenwegserkrankung 1 % der Patienten rationale + kostengünstige Diagnostik Gopal DV, Postgrad Med 2000

  3. Rationale Labordiagnostik der Leber • 50 % Steatosis hepatis (reine Steatosis, Steatohepatitis) • Virushepatitis • Toxische Hepatitis • Hämochromatose • Autoimmunhepatitis, primär biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis, M. Wilson

  4. Rationale Labordiagnostik der Leber Leberspezifität • GOT nein (Skelettmuskel, Myokard) • GPT ja • γ-GT ja • AP nein (Knochen) • GLDH ja • Bilirubin nein (Hämolyse, etc.)

  5. Rationale Labordiagnostik der Leber • GOT/GPT, y-Gt, AP • Blutbild (Leukos, Thrombos) • Cholesterin, Triglyceride, Glucose, Ferritin • Elektrophorese • Hepatitisserologie (anti-HCV, HBsAG) • Medikamente/Drogen

  6. Rationale Labordiagnostik der Leber • quant. Immunglobuline IgA => Alkohol IgM => PBZ IgG => autoimmune Hepatitis • Auto-Ak • Coeruloplasmin, Kupferausscheidung im Urin • Genetik (HFE-Gen, alpa-1-AT) • (HLA-Typisierung)

  7. Labordiagnostik der Leber Lebererkrankungen: hepatozellulär cholestatisch Screeningdiagnostik: • Stufe GPT, γ-GT • Stufe hepatozellulär: GLDH cholestatisch: AP, Bilirubin

  8. Labordiagnostik der Leber hepatozelluläre Lebererkrankung: GPT, GLDH 3. Stufe: 4. Stufe: Steatosis hepatis Sonografie Leberbiopsie Virushepatitis HBs-Ag,anti-HBc HBe-Ag/anti-HBe, DNA anti-HCV HCV-RNA Toxische Hepatitis Auslaßversuch Leberbiopsie Hämochromatose Transferrinsättigung HFE-Mutation Autoimmunhepatitis IgG Auto-AK, Leberbiopsie

  9. Labordiagnostik der Leber cholestatische Lebererkrankung: γ-GT, AP, Bilirubin 3. Stufe: 4. Stufe: toxische Hepatitis AuslaßversuchLeberbiopsie primär biliäre Zirrhose IgM AMA-M2 Leberbiopsie primär sklerosierende ERCP Cholangitis

  10. Rationale Labordiagnostik der Leber GOTführend APführend GGTführend hepatitisch cholestatisch metobolisch-toxisch Virushepatitisautoimmune Hepatitis PBZPSC ASHNASH medikamentös-toxisch

  11. Rationale Labordiagnostik der Leber • ANA (Anti-Nukleäre Antikörper) • AMA (Anti-Mitochondriale Antikörper) • ASMA (Antikörper gegen glatte Muskulatur) • pANCA (perinukleäre Anti-Neutrophilen Cytoplasmatische AK) • Sprue-AK (TG-Ak)

  12. Hämochromatose • Prävalenz homozygoter Merkmalsträger: 1 : 300  häufigste autosomal rezessive Erbkrankheit • 3-4 fach erhöhte Eisenresorption im Dünndarm ohne Eisenbedarf  Organsiderose

  13. HämochromatoseOrganschädigung Melanodermie

  14. HämochromatoseOrganschädigung Leber Lymphknoten Pankreas

  15. HämochromatoseHistologie Eisenablagerung in der Leber Leberfibrose

  16. HämochromatoseGeschichte 1865 Trousseau A: Leberzirrhose - Diabetes - Hautpigmentierung 1889 von Recklinghausen FD: Eisenpigment; „Hämochromatose“ 1935 Sheldon JH: Ursache: angeborener Fehler des Eisenstoffwechsels 1996 Feder JN et al.: Hämochromatosegen (HFE-Gen)

  17. Hämochromatose HFE-Mutationen C282Y/C282Y C282Y/H63D C282Y/Wildtyp Hämochromatose- 90 % 5 % 1 % patienten Gesamtbevölkerung 0,5 % 2 % 4-9 % Asberg et al., Scand J Gastroenterol 2001

  18. Hämochromatose Träger der Genmutation = Vollbild der Hämochromatose Genotyp C282Y/C282Y: 50 % keine Symptome 50 % Symptome: 36% Leberfibrose 38% Gelenkschmerzen 38% Pigmentierung Olynyk et al., NEJM 1999

  19. HämochromatoseDiagnostik Verwandte 1. Grades Individuen Bevölkerung? Transferrinsättigung  45% Genotypisierung C282Y/C282Y; C282Y/H63D Serumferritin > 1000 µg/l  1000 µg/l Leberbiopsie Therapie

  20. HämochromatosePrognose 100% kumulatives Gesamtüberleben 50% Normalbevölkerung Patienten mit Zirrhose 0% Niederau C et al., Gastroenterology 1996 0 15 30Jahre

  21. HämochromatosePrognose 100% Patienten ohne Zirrhose kumulatives Gesamtüberleben 50% Normalbevölkerung 0% Niederau C et al., Gastroenterology 1996 0 15 30Jahre

  22. AutoimmunhepatitisDiagnostik • Geschlecht • AP/Transaminasen • IgG • Autoantikörper • Virusmarker Sensitivität 97-100 % • Medikamentenanamnese • Alkoholanamnese • Histologie • Assoziierte Autoimmunerkrankungen • Genetische Marker • Therapieansprechen International AIH Group, J Hepatol 1999

  23. Autoimmunhepatitis • GPT, GLDH  γ-GT, AP ↔ Kriterien der AG Autoimmundiagnostik der DGLM: • IgG • Virusserologie negativ • ANA, ASMA, LKM-1, SLA • typische Leberbiopsie ¾ Kriterien erfüllt  sofortige Kortisontherapie (1mg/kg KG/d) + Azathioprin (2 mg/kg KG/d)

  24. Primär biliäre Zirrhose (PBC): Definition nichteitrige, destruierende Cholangitis, übergreifend auf das Leberparenchym (piecemeal Nekrosen) Labordiagnostik: IgM, AMA-M2

  25. PBC Begleiterkrankungen Keratokonjunktivitis sicca Osteoporose Sjögren-Syndrom Exogene Pankreas- insuffizienz (Sicca-Syndrom) - Steatorrhoe - Vitaminmangel (A, D, E, K) Sicca-Syndrom Thyreoiditis (Hypothyreose) Morbus Raynaud Arthropathien (rheumatisch und psoriatrisch) Bei 80 % der Patienten mind. 1 Begleiterkrankung, 40 – 50 % haben mehrere gleichzeitig.

  26. Primär biliäre Zirrhose (PBC): ERCP

  27. Primär biliäre Zirrhose (PBC): Histologie Stadium I Stadium II Gallengangs- proliferation, entzündliche Infiltrate im Periportalfeld Granulom Stadium III Stadium IV Zirrhose mit Schwund der kleinen Gallengänge Zunehmen- des Binde- gewebe

  28. Primär biliäre Zirrhose (PBC): Verlauf Leuschner (2005)

  29. Primär sklerosierende Cholangitis (PSC): Definition fibrosierende, obliterierende Entzündung der intra- und/oder extrahepatischen Gallenwege, später zirrhotischer Umbau Labordiagnostik: γ-GT, AP

  30. Primär sklerosierende Cholangitis (PSC): ERCP

  31. Ursodeoxycholsäure (750 mg/d) bei PBC 100 80 60 40 behandelte Patienten p < 0,04 Überlebensrate (%) Unbehandelte Patienten (Mayo-Modell) 0 5 10 Jahre Poupon et al. (1999)

  32. Überlappungssyndrome PBC PSC 12 % 6 % 13 % kryptogene Zirrhose

  33. NASH- „A tale of two hits“ - 1. Hit:Einlagerung von Fett in die Hepatocyten = Steatosis hepatis 2. Hit:D. mellitus Medikamente Fasten = Steatohepatitis Day & James, Gastroenterology 114: 842-845 (1998)

  34. NASH

  35. Nicht-alkoholische Fettleber NAFLD Nicht-alkoholische Fettleberhepatitis NASH Nicht-alkoholische Fettleber (NAFL) Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) • NASH = NAFLD + histolog. Nekroinflammation • hepatische Steatosis > 5% • kein übermäßiger Alkoholkonsum Männer:< 20 g/Tag Frauen:< 10 g/Tag Männer:< 30 g/Tag Frauen:< 20 g/Tag 0.35 l Rotwein (12 vol%) oder0.75 l Bier (5 vol%) 0.2 l Rotwein (13 vol%) oder0.5 l Bier (5 vol%) AJ Sanyal et al Hepatology 2011; 54: 344-353

  36. NAFLD und Metabolisches Syndrom Hohe Assoziation mit: • viszeraler Adipositas (70-80%) • Diabetes mellitus Typ 2 (30-75%) • Hyperlipidämie (20-80%) NAFLD/NASH = hepatische Manifestation des metabolischen bzw. Insulinresistenz-Syndroms S. Sherlock, 1998

  37. NASH- Assoziation mit Diabetes und Hypertonus - n=105; BMI>35 Dixon et al., Gastroenterology 121: 91-100 (2001)

  38. Komplikationen der Leberzirrhose

  39. Rationale Labordiagnostik der Leber University of Virginia; Caldwell (2001)

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