UROLITIASIS :TCMD LO QUE EL UROLOGO NECESITA PARA LA DECISION TERAPEUTICA

1. UROLITIASIS :TCMD LO QUE EL UROLOGO NECESITA PARA LA DECISION TERAPEUTICA JUAN VEGA ERASO CARMEN BIURRUN GONZALO VEGA-HAZAS MIREN ZUBIZARRETA VIRGINIA GOMEZ HOSPITAL DONOSTIA

2. OBJETIVOS • Analizar mediante TCMD(Tomografía computarizada multidetector) 16 y 64 coronas los datos densitométricos y morfológicos tanto de las litiasis como de los pacientes para el manejo medico ó con técnicas endoscópicas(RISR),percutáneas NLP(nefrolitotomia percutánea),SWL(litotricia ondas choque percutánea) según los datos obtenidos.

3. MATERIAL Y METODOS • Nuestra experiencia con TCMD(16 y 64 coronas) General Electric en pacientes con dolor lumbar con sospecha de cólico nefrítico ó litiasis ya conocida. • Estudios realzados sin CIV (mayoría ) ó con CIV(fase nefrográfica y/o eliminación)

4. UROLITIASIS • Urolitiasis es un problema que nos encontramos de forma variable en cada cultura, grupo racial y localización geográfica . • Mayor tendencia en países desarrollados (factores nutricionales).Riesgo de desarrollar en población es del 12%,doblándose en historia familiar. • Tendencia a recurrir en 77% en 20 años.

5. TCMD • En 1995 Smith , publica (Radiology) el TC como técnica de evaluación en el cólico nefritico,cosiderandose hoy como la técnica” Gold Standard” y prueba de diagnostico de inicio del cólico nefrítico ,siendo la mejor técnica de imagen con S(94-100%) E(97%). • Antes del CT, la urografía ha sido la referencia del estudio en dolor flanco con detección del 70-90%. • La RX simple 50-70% • La ecografía 50-60%.

6. TCMD • La principal indicación del TCMD en dolor cólico es identificar la causa pues, hasta en el 20% de las causas son de origen extraurologico ( AAA,diverticulitis,ginecologico, etc). • Identificada la litiasis,nos interesará precisar la localización, tamaño y composición. • También nos interesará los factores anatómicos del paciente para el manejo terapéutico posterior.

7. TCMD • Radiación :TCMD convencionales de 8-16 mSv. • EstudiosTCMD de baja radiación (realizado en cólicos) de 0,7 a 2,3 mSv.Enfermos jóvenes , edad fértil. • Generalmente sin CIV (no preparación) • Topograma (menos detectabilidad) en litiasis que Rx simple.

8. DCO DIFERENCIAL • Visualizan todas las litiasis excepto litiasis en enfermos TTO con indinavir (HIV) • Dificultad con flebolitos en litiasis no obstructivas ( si duda CIV) • Calcificaciones ( pielitis incrustante, calcificación sobre cuerpos extraños,calcificaciones vasculares,riñones esponja)

9. Cirugia previa renal,calcificacion sobre hilo sutura

10. Megaureter primario sin litiasis Diverticulitis aguda con ectasia ureteral

11. MEGACALIOSIS

12. Nefrocalcinosis

13. Pielitis incrustante en Bricker

14. PIELITIS INCRUSTANTE • Incrustación de cristales de estruvita (fosfato amonico magnésico) en la pared del sistema calicial. • Producido por infección de microorganismos que desdobla la urea ( corynebacterium urealyticum) • Factores predisponentes (Inmunosupresión o tto antibiótico prolongado,procedimiento urológico responsable de contaminación,lesiones preexistentes de la mucosa urotelial) • Receptores de transplantes

15. Pielitis incrustante en Bricker

16. FLEBOLITOS Y LITIASIS

17. TCMD • Tamaño litiasis • Coeficiente atenuación ( composición) • Relación coef ateuación/tamaño • Morfología litiasis • Localización de litiasis. • Distancia piel-calculo. • Imagen 3D global. • Complicaciones

18. TAMAÑO LITIASIS • En general las litiasis pequeñas pasan expontaneamente,pero también depende de la forma,localización,asi como de la anatomía del sistema excretor. • Litiasis de 4 mm pasan espontáneamente el 90% • Litiasis de 5 a 7 mm el 50% • Litiasis mayor de 7 mm poco probable expulsión espontánea.

19. Litiasis calcica (1300 UH) de 6 mm no obstructiva

20. COEFICIENTE ATENUACIÓN • Intento de calcular la composición de los diferentes cálculos con valores de atenuación (unidades Housfield). • Variabilidad dependiendo de pureza litiasis . • Variabilidad de KV (80-120-140) ,mA y colimación. • Los menor atenuación a.urico y máxima los sales calcicas (oxalato Ca monohidrato y Bruxita). • De menor densidad a mayor: A urico→cistina→estruvita(fosfato amonico magnesico)→hidroxiapatita→Oxalato Ca dihidrato(COD)→Oxalato Ca monohidrato(COM)→Bruxita(Dihidrato fosfato hidrogeno de Ca) • Menor atenuación (mas frágiles) y mas atenuación de mayor dureza • Litiasis cistina ( baja atenuación) gran dureza. • TCMD de doble energía ó tubo, estudios prometedores en composición

21. TC-Composición del calculoUROLOGY 2004 Zarse. Urol.2004 Michelson. 1983

22. AJR 200;175:339-332

23. European Radiology vol 14,nº11.Nov 2004

24. Hermanos con cistinuria

25. RX simple hermanos cistinuria ( difícil valorar por gas y atenuación +/- radiolucente

26. Litiasis múltiple de Ca(1100 UH)

27. Litiasis a úrico(430 UH) múltiple

28. RATIO UH/TAMAÑO • Estudio universidad Wisconsin (Urology 2000) • Ratio indicador de la composición química • Ratio>80 =Oxalato Ca (especialmente grandes litiasis). • Ratio<80=a.urico • Ratio (bajo) +PH orina ( acido)+RX simple(-) útiles en litiasis úrica →Alcalinizar orina • Necesidad predecir la fragmentación y el manejo dietética ó metabólico. • ESWL( Resistentes oxalato Ca monohidrato y Bruxita).También cistina • Litotricia láser para litiasis de mayor densidad ( >900UH)

29. Litiasis CA en polo inferior: RATIO 1500(UH)/15(mm)=100

30. MORFOLOGIA • Aplanado-redondeado-prolongaciones hacia cálices anteriores o posteriores en litiasis MULTIPLES para planificar tratamientos endoscópicos.

31. LOCALIZACIÓN • Trayecto ureteral • Relación grupos caliciales (CIV) ,inferiores( no ESW),superiores, medios . • Anteriores ó posteriores para planificación del tratamiento percutáneo ó endoscopico(RISR). • Divertículo, estenosis infundibulares. • Anomalías renales (ectopicos,herradura,transplantados,derivaciones urinarias)

32. Litiasis en riñones herradura

33. Litiasis en divertículo

34. Riñón pélvico con litiasis renal

35. Litiasis en ureterocele

36. Litiasis obstructiva en uréter terminal común ,de derivación Bricker

37. Litiasis múltiple

38. DISTANCIA PIEL-CALCULO • Planificar el tratamiento percutaneo:Perdida de efectividad de ESWL conforme aumenta la distancia piel-calculo ( > 9 cm). • Referencia anatómica respecto a vía entrada (relación costillas, pelvis ósea, colon ,ptosis renal,duplicidad,riñones herradura…)

39. Obesidad pero con distancia piel-litiasis inferior a 9 cm

40. IMAGEN 3D • Valoración global abdominopelvico. • Relación con columna lumbar( tanto litiasis como riñón ),partes blandas.

41. COMPLICACIONES • Colecciones (Urinomas,abscesos,pielonefritis xantogranulomatosas, hematomas, sangrados activos postnefrostomias)

42. Sin CIV pelvis densa Fase arterial con punto sangrado Litiasis renal con sangre en pelvis sin CIV y sangrado en fase corticomedular en portador nefrostomia

43. Arteriografía renal con 2 fístulas A-V en polo sup e inferior ,embolizacion coils

44. Angio CT minima aneurisma polo sup e inferior

45. Control postembolizacion arteriografíca del sangrado, con coils y litiasis Ca

46. Pielonefritis xantogranulomatosa focal con absceso perirenal Pielonefritis xantogranulomatosa de todo el riñón

47. Litiasis coraliforme úrico con colección subcapsular

48. Litiasis renal,ureteral y vesical (estruvita) con gas en su interior

49. LITIASIS URETERAL CON URINOMA,ROTURA URETERAL

50. CONCLUSIONES • Litiasis radiolucente (RX) + coef.atenuacion (-500UH)+orinas acidas= a. úrico • Litiasis cistina=Historia familiar (muy positivas)+orinas acidas • Pielitis incrustante + litiasis + orinas alcalinas + catéteres =Struvita • ESWL: Litiasis -900 UH ( excepto cistina) No en polo inferior Inferior a 2,5 cm Perdida de eficacia a + 9 cm a piel • Litotricia endoscopica(NLP,ureteroscopia) Polo inferior Cistina u Oxalato Ca mono. Obesidad,diatesis hemorrágica Divertículo ó estenosis infundíbulo Riñón ectópico • Litotricia endoscópica (NLP,ureteroscopia) Ultrasonica:endoscopio rígido (NLP) Electrohidraulica(EHL) resistentes a litiasis duras ( alta atenuación ó cistina) Laser:No cistina Mecánica ó neumática (rígido ó endoscópico semirigido) :Litiasis duras (alto coef ó cistina)