Anesthesia for Laparoscopic Surgery

1. Anesthesia for Laparoscopic Surgery H. HOSSEINI MD

9. Robotic Surgery

12. مزایای لاپاراسکوپی 1- انسزیون کوچک تر 2- دردکمتر 3- هموراژی کمتر 4- ریکاوری کوتاهتر

13. خطرات لاپاراسکوپی 1- افزایش طول عمل 2-خطر آسیب به احشاء 3- اشکال درارزیابی مقدار خونریزی 4-پنموپریتوئن وپوزیشن بیمار

14. Ventilatory and Respiratory Changes During Laparoscopy ↑PaCO2-CO2 subcutaneous- emphysema- pneumothorax, endobronchialntubation, and gas embolism

15. ↑PaCO2 -درحدود %20-15درابتدای لاپاراسکوپی بالا می رودکه بعلت جذب از طریق حفره پریتوئن، پوزیشن بیماروبهم خوردن نسبت V/Qوافزایش فشار راه هوائی بعلت اتساع شکم می باشد -که بعد از 30-20 دقیقه بحد پلاتو می رسد وهر ↑PaCO2بیش از %25یا بعد از 30 دقیقه پس از شروع لاپاراسکوپی باید احتمال آمفی زم زیرجلدی co2 را مطرح کند که شا یع ترین عارضه لاپاراسکوپی می باشد -جهت اصلاح↑PaCO2بایستی تهویه مکانیکی %20-15افزایش یابد درافراد با بیماری قلبی این تغییرات افزایش می یابد

16. عوارض ونتیلاتوری ↓کومپلیانس توراکوپالمونری به میزان %50-30 ↓ FRC ایجاد آتلکتازی بخاطر بالا آمدن دیافراگم تغییر درشنت v/Q ↑ فشار راه هوائی محدود کردن IAPبه 14 mmHgوتغییر پوزیشن درحد 20-10 درجه باعث تغییرات فیزیولوژیک زیادی نمی شود.

17. Pneumothorax, Pneumomediastinum, Pneumopericardium

18. pneumpothorax

20. pneumomediastinum

26. ↓PETCO2 درهنگام پنموتوراکس فشارنده بعلت کاهش برون ده قلبی منجر به↓PETCO2می شود.

27. آمفیزم زیر جلدی درمان آن قطع موقت لاپاراسکوپی وپس از اصلاح هیپر کاپنی لاپاراسکوپی بافشار کمتر مجدد شروع می شود. جذب CO2 ازحفره پلوربیشتر از حفره پریتوئن می باشد.

28. علت ایجاد پنمو کاردیوم وپنمومدیاستن درطی لاپاراسکوپی باز شدن ارتباط جنینی بین حفره صفاق ومدیاستن می باشد همچنین علت دیگر پنموتوراکس افزایش فشار راه هوائی وپاره شدن بولهای ریوی می باشد.

29. کاپنو توراکس (CO2+ پنمو توراکس) ↓کومپلیانس توراکو پالمونری ↑فشارراه هوائی،Paco2،PECO2 درطی پنموتوراکس ثانویه به پارگی آلوئولی ↓CO←PECO2↓ بهبودی کاپنوتوراکس درعرض 60-30دقیقه بطور خودبخودمی باشد(پس ازexsufflationمی باشد)

30. درمان کاپنو توراکس 1-قطع تجویز N2O 2-تنظیم ونتیلاتور جهت تصحیح هیپوکسی 3-کاربرد PEEP 4-کاهش فشار داخل صفاقی تاحد ممکن 5-ارتباط باجراح 6-پرهیز ازتوراکو سنتز درپنموتوراکس ناشی ارپارگی بولای ریوی 1-عدم کاربرد PEEP 2-توراکوسنتز

32. Endobronchial Intubation پنمو پریتوئن ←جابجائی دیافراگم بطرف سر←حرکت لوله بطرف کارینا

33. عوارض همودینامیک لاپاراسکوپی 1-↓بازگشت وریدی دراثر افزایش فشار داخل شکمی←CO↓ بادادن مایع قبل ازدمیدن یاپوزیشن HEAD DOWNتخفیف داده میشود 2-↑SVR یا آفتر لودکه دربیماران قلبی تحمل آن مشکل است دراثرآزادشدن وازوپرسین وکاتکول آمین ها وسیستم رنین آنژیوتانسین که در طی پنموپریتوئن آزاد می شود می باشد بادادن وازودیلاتورها مثل TNG وnicardipin ویا ایزوفلوران قابل اصلاح است دادنἁ2اگونیستها مثل کلونیدین ویادکسمتومیدین پاسخهای همودینامیک و↑SVR راکاهش می دهد

35. عوارض رژیونال لاپاراسکوپی -آسیب عصبی -اندام تحتانی -عروق احشائی -

36. آمبولی هوا (Gas embolisem) - خطرناک ترین عارضه لاپاراسکوپی - بیشتر در هنگام لاپاراسکوپی هیستروسکوپی یا گذاشتن مستقیم تروکار به داخل عروق در طی دمیدن گاز روی می دهد ( در هنگام اینداکش پنموپر یتونئوم بخصوص در بیمارانی که جراحی شکمی قبلی داشته اند).

37. علت کاربرد Co2 در لاپاروسکوپی - حلال تر از هوا یا اکسیژن و N2O در خون می باشد. - ظرفیت حمل Co2 در خون بعلت بافربیکر بنات و Hb و Pr های پلاسما بالاست - دفع سریع آن حاشیه امن Co2 وریدی را ↑ می دهد. (علائم آمبولی Co2 سریع بر می گردد) - دوز کشنده Co2 آمبولی 5 برابر هوا است.

38. در آمبولی Co2 در طی لاپاراسکوپی احتمال gas lock در ورید اجوف و دهلیزراست ↑ می یابد. • ← انسداد برگشت وریدی ← C.O. ↓ یا کولاپس گردش خون • - هیپرتاسیون حاد بطن راست ← باز شدن سوراخ بیضی ← آمبولی پارادوکسیک ← V/Q mismatch ( به علت ↑ فضای مرده فیزویلوژیک) ← هیپوکسی

39. علائم آمبولی Co2 بر اساس تشخیص آمبولی گاز در طرف راست قلب شناسایی تغییرات فیزیولوژیک ثانوی به آمبولی وقایع زودرس با 0.5 cc/kg هوا روی می دهد. شامل: تغییر در صدای داپلو ↑ فشار متوسط شریان ریوی

40. علائم وقتی اندازه آمبولی 2 cc/kg باشد. تاکی کاردی آریتمی قلب هیپوناسیون ↑ CVP تغییر در صداهای قلبی (mill wheel murmur) سیانوز تغییرات ECG و Strain قلب راست

41. وسایل تشخیصی اکوکاردیوگرافی ترانس ازوفاژیال ( تشخیص - آمبولهای کوچک قبل از شروع علائم) پروبهای داپلر ازفاژیال یا پری کوردیال کاتتر شریان ریوی ← ↑ فشار شریان ریوی CVP ← آسپیره کردن خون کف آلود پالس اکسیمری و کاپنوگرافی در طی لا پاراسکوپی مفید هستند. آمبولی Co2 ← ↓ CO ←↓ PECo2 ↑ حجم فضای مرده

42. درمان قطع فوری Insufflation آزادسازی پنمویریتونئوم وضعیت Head down در پوزیشن لترال دکوپیتوس چپ (Durrant) قطع N2o ونتیلاسیون با اکسیژن 100% برای تصحیح هیپوکی و کاهش اندازه آمبولی هیپرونتیلاسیون ←↑ دفع Co2 در صورت موثرنبودن اقدامات فوق CVP یا کاتتر شریان ریوی برای آسپیره کردن آمبولی بای پاس قلبی ریوی وکاربرد اکسیژن هیپر بار

43. آریتمی قلبی در طی لاپاراسکوپی • تحریک و کشش پریتوئن (ربطی به ↑paco2 ندارد) ← تحریک واگ ← آسیستول و برادی کاردی آمبولی گاز هم می تواند آریتمی بدهد. درمان 1- قطع دمیدن 2- ↑ عمیق بیهوشی 3- تجویز آتروپین

44. یوزپشن 1- head down← برای اعمال جراحی پلویس و زیر مزانتر 2- head up ← برای اعمال جراحی بر روی سوپرامزانتریک

45. بررسی منافع لاپاراسکوپی • پاسخ استرس: • پاسخ استرسی کمتر ← پاسخ های متابولیک کمتر (هیپرگلیسمی و لکوسیتوز) ← دستکاری روده ها کمتر است و انسزیون صفاق کمتری داده می شود. • در نهایت منجر به ↓ ایلئو س و مدت N.P.O بودن و مدت بستری بیمار می شود. • درد پس از عمل: لاپاراسکوپی ← کاهش درد و مصرف مسکن پس از عمل

46. در لا پاراتومی ← درد پاریتال (دیواره شکم) درد جراحی درد شانه در نتیجه تحریک دیافراگم لا پارا سکوپی ← درد احشانی بصورت کولیک صفراوی – ا سپاسم لگن درTL

47. روشهای کنترل درد در حین لاپاراسکوپی • پخش کردن لوکال آنستتیک بروی یریتوئن مورد بحث است.بیشتردرلاپاراسکوپی ژنیکولوژیک موثراست • تخلیه کامل co2داخل شکمی باقی مانده • تجویز NSAID و cox2 Inhibitor • تجویز دگزامتازون • روش مولتی مودال

48. دیس فانکش ریوی • فعالیت دیاگرام بطور برجسته مختل نمی شود. • فعالیت ریوی پس از عمل لاپاراسکوپی در مقایسه با لاپاراتومی بهبود می یابد.

49. تهوع و استفراغ • از عوارض شایع لاپاراسکوپی سردرد – گلودرد (بخاطر لوله گذاری) و تهوع و استفراغ که شیوع آن به % 75 – 40 می رسد. (فاکتور مهمی در تعیین ↑ طول مدت بستری در بیمارستان می باشد) • درمان :درناژ محتویات معده – کاربرد N2o (مورد بحث است) – تجویز دروپریدول – آنتاگونیسهای سرتونین – اسکوپو لا مین ترانس درمال – مایع درمانی حین عمل

50. آلترناتیوهای Co2 پنوموپریتونئوم • استفاده از گازهای خنثی (هلیوم – آرگون) بجای Co2 • از افزایش Paco2 ثانویه به جذب آن جلوگیری می کند (نیازی به هیپرونتیلاسیون ندارد) ولی تغییرات همودینامیک فرق نمی کند. • به علت حلالیت پایین این گازها عوارض آمبولی را افزایش می دهند.