Akutní pankreatitida – současné postupy

1. Akutní pankreatitida – současné postupy Kural T., Brabec M., Hasman D., Kulda J., Novák P., Třeška V. Chirurgická klinika LFUK a FN Plzeň – Lochotín přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc.

2. Akutní pankreatitis • nemoc zákeřná • vyžaduje intenzivní mezioborovou péči • není zcela objasněna etiologie a patofyziologie • stoupá incidence • mortalita 10-40% • není známa kauzální léčba • náklady na léčbu jsou vysoké

3. Terminologie, klasifikace Akutní pankreatitis – akutní zánětlivé postižení pankreatu s variabilním poškozením okolních i vzdálených orgánů a systémů Dle průběhu (Atlantská kritéria 1992): Lehká akutní pankreatitis Těžká akutní pankreatitis – definována vznikem některé z lokálních komplikací a/nebo orgánovou dysfunkcí

4. Prognostika, skórovací systémy Ranson – komplikované, převážně laboratorní ukazatele do 48 hod. APACHE II – komplexní, hodnocení akutních ukazatelů Glasgow – laboratorní ukazatele do 48 hod. CT- Balthazar – index stupně postižení /CT nález + procento nekrózy/ CRP – vyšší než 190 mg/l (prvních 48 hod.) BISAP, The Panc 3 score, Japanese Severity Score

5. Kdy přijmout nemocného na JIP ? • život ohrožující komplikace lokální nebo celkové • závažná přidružená onemocnění s nutností komplexní monitorace • možnost zajištění komplexní péče včetně ERCP, UPV, CVVHD

6. Kdy a jaká ATB ? • užití širokospektrých ATB může snížit výskyt infekce u CT prokázaných případů nekrotizující pankreatitidy, ale nemusí zlepšovat přežití • není účelné rutinní používání širokospektrých ATB (rezistentní kmeny), není účelná selektivní bakteriální dekontaminace GIT

7. Kdy a jaká nutriční opatření ? • enterální nutrice upřednostňována před parenterální • parenterální nutrice jen při nemožnosti enterální – max. 5-7 dnů • parenterální nutrice doplněná o glutamin • u nutrice přísná kontrola normoglykémie

8. Kdy a jaká chirurgická intervence ? • chirurgický výkon není indikován u sterilní nekrózy • chirurgický výkon vždyu infikovaných nekróz, při známkách MODF • k rozlišení sterilní a infikované nekrózy FNAB (při klinických známkách sepse) • nekrektomie nejlépe 2.-4. týden (po demarkaci nekróz), výkony odložené • hlavní indikací k operaci je klinický obraz (vzestup IAP, progredující MODF)

9. Kdy zprůchodnit žlučové cesty ? • ERCP – indikována u všech pankreatitid se známkami biliární obstrukce, u ikteru či cholangoitidy – bez prodlení (do 72 hod.) • endoskopická papilosfinkterotomie – při průkazu choledocholithiázy, u cholecystolithiázy, kde se nepředpokládá operace • při nemožnosti provedení ERCP – alternativní drenáž

10. Další léčebná opatření • obecně podpůrná opatření (objemová terapie, časná UPV, analgézie včetně epidurální, vazopresory) • obecně známá schémata při zn. sepse (širokospektrá ATB s dobrým průnikem do pankreatu, vazopresory, kortikoidy) • cíl – zastavení lokální progrese, předcházení septických komplikací a rozvoje MOF

11. Soubor nemocných s TAP(1.1.2000-31.12.2009) • 311 nemocných (202 mužů, 109 žen) • průměrný věk – 54,6 roku (19 – 88 let) • operováno – 96 nemocných (30,9%) • konzervativní léčení – 215 nemocných (69,1%) • letalita – 15,4% (48 nemocných)

12. Soubor nemocných

13. Soubor nemocných

14. Indikace k operacin=96

15. Letalita Celkem 48 (15,4%) Z toho: primárně přijatých 19 sekundárně přijatých 29 operováno 31 průměrný věk 65 (38-88 let)

16. Léčba ATB • u těžké akutní pankreatitidy ATB podáváme vždy • předpokládáme pozitivní vliv podávání ATB v prevenci sekundární infekce nekróz • kombinace ATB (schéma): chinolon + metronidazol, Tazocin, Meronem

17. Výživa nemocných • pozitivní vliv časné parenterální a enterální výživy na průběh AP • po stabilizaci nemocného (po zvládnutí šokového období) – TPN • po stabilizaci nemocného a po obnovení pasáže GIT – EN • spolupráce s nutričním centrem interní kliniky – dlouhodobá EN

18. Operační výkony • dáváme přednost založení laparostomie s chirurgickými revizemi a laváží břicha denně, později ob den • po zklidnění procesu zakládáme kontinuální pooperační laváž a dutinu břišní uzavíráme • před zrušením laparostomie provádíme vždy kontrolní CT vyšetření • vytvoření stabilního týmu s vyčleněním jednoho chirurga v rámci zajištění kontinuity chirurgické péče

22. Zásady a principy léčby • agresivní objemová resuscitace • monitorování oběhu, dechu, vnitřního prostředí, diurézy, hemokoagulace • výživa nemocného (důraz na EN) • cílený, často opakovaný operační výkon (odložený, orgán-šetřící, po demarkaci nekróz, při pozitivním mikrobiologickém nálezu) • ATB léčba (ATB pronikající do pankreatu)

23. Zásady a principy léčby II. • týmová spolupráce chirurga a intenzivisty • vyčlenění jednoho chirurga k zajištění kontinuity chirurgické péče • důsledné mikrobiologické monitorování • individuální přístup ke každému nemocnému

24. Zásady a principy léčby III. Nemocný by měl být léčen na pracovišti, které má k dispozici: • kvalitní diagnostický servis • chirurgický tým dostupný po 24 hod. denně • zkušenosti se všemi formami umělé výživy • fungující JIP, možnost UPV, ERCP, CVVHD

25. Perspektivy v léčbě AP • revize a modifikace Atlantských kritérií • antifungální medikace v profylaxi • jednotný, univerzální skórovací systém • cesta podávání enterální výživy • význam a úloha přímé endoskopické nekrektomie+debridementu