Arytmie

1. Arytmie Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., F.E.S.C. Centrum preventivní kardiologie 2. Interní klinika UK-LF a FN v Plzni

2. Klasifikace arytmií • Tachyarytmie – TF větší než 100/min • Bradyarytmie – TF pod 60/min ARYTMIE = porucha - tvorby vzruchu - vedení vzruchu

3. Vznik a šíření vzruchu v srdci

4. Arytmogenní mechanismy • Porucha automacie - zvýšená normální automacie • - abnormální automacie • Spouštěná (triggered) aktivita - abnormální repolarizace • s následnou depolarizací - časnou • - opožděnou • Reentry – krouživý (návratný) vzruch – různé typy • závislé na Na nebo Na i Ca kanálech

5. Manifestace arytmií • Symptomy - palpitace – individuální vnímání • - pocit na omdlení –důsledek hypotenze • souvislost s palpitací • - synkopa – krátkodobá ztráta vědomí • předchází palpitace • Fyzikální vyšetření – valvulární nemoc, posouzení hemodynamiky arytmie, masáž karotického sinu (v průběhu tachykardie ji zruší)

6. EKG klasifikace arytmií • Mění se podle znalostí o patofyziologii arytmií • Bradyarytmie – narušená tvorba vzruchu anebo vedení vzruchu • Dysfunkce sinusového uzlu • Syndrom chorého sinu • Sinoatriální blokáda • Atrioventrikulární blokáda • Fascikulární blokády • Pokud je léčba indikovaná - kardiostimulace

7. AV blok II. st. – Mobitz I, KES

9. AV blok II. st. – Mobitz II

10. Stimulovaný rytmus

11. EKG klasifikace arytmií • Tachyarytmie - supraventrikulární:sinus, AV junkce, přídatné dráhy • - ventrikulární (V): maligní - setrvalá komorová tachykardie, fibrilace komor typu torsade de ponites • V benigní - tachykardie nesetrvalého typu- léčba jen u nemocných se symptomy • V potenciálně maligní -problémová skupina - hl. u ICHS – KES -  riziko NS

12. Supraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu • Vznikají na úrovni síní nebo AV junkce nad větvením Hissova svazku • Jsou nejčastější arytmie ve všech věkových skupinách ! • A/ Sinusová tachykardie – fyziologická X patologická • námaha stres X hyperthyreóza, horečka, anemia, plicní embolie, levostranné selhání srdeční aj. • B/ Sinusová tachykardie při reentry v SA uzlu – respirační arytmie, multifokální síňový rytmus • C/ SES - sinusové, síňové, junkční – izolované, • nakupené, spouštěči tachykardie (více než 3 SES o TF nad 100)

13. Supraventrikulární tachykardie - sinusová

14. Síňové ES

15. Supraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu • D/ Flutter síní– makroreentry v anulu trikuspidální chlopně v PS • pasivně se přenáší na LS • aktivita vlnek F 200-300/min – prav. převod na komory (2:1, 3:1, 5:1 aj) nebo neprav. převod –fyziolog. blok v AV uzlu • deblokace flutteru – spontánně nebo po antiarytmicích (mesociain, lidocain) – ohrožuje srdce selháním • přechod do fibrilace je možný – lepší prognóza

16. FLUTTER SÍNÍ

17. FLUTTER SÍNÍ

18. Supraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu • E/ Fibrilace síní– nejčastější arytmie - prevalence se blíží1% • stoupá s věkem, více u mužů, více u bílé populace • – vzniká v LS • aktivita nepravidelných f vlnek – 100-160/min • Frekvence komor závisí na AV uzlu, na tonu vegetativního nervového systému, (na lécích) • Může ji spustit SES, síňová tachykardie nebo nodální tachykardie

19. Fibrilace síní

20. Supraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní • Klasifikace FS - podle morfologie a frekvence f vlnek • - podle komorové odpovědi • Příčiny FS: • ICHS, arteriální hypertenze • mitrální stenóza, foramen ovale persistens • hyperthyreóza • kardiomyopatie, perikarditida • idiopatická FS

21. Supraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní • Přechodné příčiny: alkohol, plicní embolizace, kardiochirurgický výkon, srdeční selhání • Patofyziologie : • ektopické fokusy, reentry okruhy – nejčastěji - ústí plicních žil • opakované FS vedou k remodelaci síní – elektrická, kontraktilní i strukturální remodelace  chronická FS

22. Supraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní • Klinický obraz: • Symtomatická – záchvaty FS : palpitace, závratě, dušnost, únava, bolest na hrudi • Asymptomatická – chronická FS - v 70% ! • první projev FS – CMP, zhoršení SS aj., u starších – zhoršení kognitivních funkcí (hypoperfúze mozku, mikroembolizace do mozku)

23. Supraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní • Vyšetření: • EKG – klidové, (holterizace) • ECHO (jícnové), RTG hrudníku, laboratorní vyš (screening, TSH), zátěžové EKG • Elektrofyziologické vyš. – kardiochirurg. léčba, dif dg jiných arytmií se širokými QRS komplexy • Pátrání po příčině FS

24. Supraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní • Terapie: • 1. Léčba arytmie - obnovení a udržení rytmu sinusového, - kontrola frekvence komor u FS u asymptom. nemocného • STEJNÝ EFEKT na mortalitu !!! • Kontrola rytmu je urgentní u SS, AP, hypotenze • 2. Prevence TE – antikoagulační léčba – prevence CMP • v levém oušku – tromby (TEE !) u chronické FS • FS trvá 48 hod a déle – nutná antikoagulační terapie před elektrokardioverzí – 3-4 týdny – TEE – bez trombu v LS

25. Supraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní • Elektrokardioverze - transthorakální - na JIP - nalačno, krátkodobá anestezie, stejnosměrný proud (200 J) • - intrakardiálně – speciální elektrodou zavedenou do levé větve plicnice či do koronárního sinu – menší výboj (3-15 J) není nutná anestezie • Farmakologická kardioverze – šetrnější • IA (chinidin, procainamid) IC (propafenon, flecainid) • III (sotalol, amiodaron) - i.v. (p.o.) • hospitalizace, monitorace EKG • zpomalení frekvence komor – verapamil - navození spontánní resinuzace

26. ANTIARYTMIKA • Třída I – zpomalení akčního potenciálu, blokáda rychlých Na kanálů • IA - chinidin, procainamid, ajmalin, disopyramid • IB – trimecain, mexiletin • IC – propafenon, flecainamid • Třída II – zpomalení 4. fáze depolarizace – beta-blokátory • Třída III – prodlužují repolarizaci – blokátory Ca kanálů • amiodaron, sotalol, bretylium, … • Třída IV – blokují pomalý Ca kanál • verapamil, diltiazem

27. Nová klasifikace antiarytmikSicilský gambit

28. Supraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní • Terapie - pokračování: • Udržení sinusového rytmu – antiarytmika • Podle KVN (hypertenze, ICHS, aj.) • Katetrizační ablace – ostia plicních žil • Chirurgická terapie – mnohočetné incize nebo spíše perioperační ablace ektopických ložisek

29. Supraventrikulární tachykardie1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní • Prognóza: • 2krát vyšší mortalita u nemocných s FS • Hlavní příčina úmrtí – TEN - závisí na ostatních RF • CMP v anamnéze, věk, hypertenze, • diabetes, ženské pohlaví, chlopenní vada • aj.

30. Supraventrikulární tachykardie2. závislé na AV uzlu • AV nodální reentry tachykardie • AV reentry tachykardie • Junkční tachykardie • Ad 1) nejčastější pravidelná paroxyzmální supraventrikulární tachykardie, ženy středního věku, anxiozita • náhlý začátek i konec • vagové manévry • antiarytmika – adenosin, Ca-blokátory – verapamil • beta-blokátory • jícnová stimulace nebo kardioverze

31. Supraventrikulární tachykardie2. závislé na AV uzlu • AV nodální reentry tachykardie • AV reentry tachykardie • Junkční tachykardie • Ad 2) 1930 – Wolf – mladí nemocní – krátký PQ interval + široký komplex QRS ( vlna delta= obraz preexcitace) – • Nalezena akcesorní spojka mezi síněmi a komorou – WPW syndrom na EKG (Wolf-Parkinson-White) jen u 0,1-0,3% populace - ne u všech vznikne SVT • Léčba – vagový manévr, antiarytmika – ajmalin, propafenon, • Flecainid, sotalol, katetrizační ablace spojky - nejlepší

32. Supraventrikulární tachykardie

33. Ventrikulární tachykardie • Vznikají ve svalovině komor nebo distálně od Hissova svazku • EKG kritéria: • Komorové extrasystoly – KES • Urychlený idioventrikulární rytmus • Komorové tachykardie • Flutter / Fibrilace komor

34. Ventrikulární tachykardie • Komorová tachykardie - monomorfni • - polymorfní • Více než 3 ektopické komorové stahy • TF nad 100/min

35. Polymorfní komorová tachykardie

36. Dif dg SVT s aberací vedení !

37. Ventrikulární tachykardie • Podle prognózy se rozlišuje: • Setrvalá (sustained) VT nad 30´, hemodynamický kolaps • Nesetrvalá (non-sustained) VT pod 30´ • bez hemodynamického kolapsu

38. Komorová tachykardie

39. Ventrikulární tachykardie • Klasifikace z klinického hlediska: • VT idiopatická – dobrá prognóza, léčba jen u symptomů (beta-blokátory, blokátory Ca kanálů, aj) • VT při organickém poškození srdce –častější, ICHS, kardiomyopatie aj. • VT při prodlouženém QT intervalu –porucha iontových kanálů (vrozená, získaná) – nebezpečí fibrilace komor či náhlé smrti

40. Ventrikulární tachykardie • VT při organickém poškození srdce: • monomorfní • akutní IM (48 hod), subakutní fáze IM (3-60 dnů), u chronické ICHS – měsíce až roky po IM – reentry mechanismus • polymorfní • antiarytmika, ICD – implantace kardioverteru - defibrilátoru

41. Komorová tachykardie