Vírus da Imunodeficiência Humana tipo 1 (HIV-1) e gestação

1. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Vírus da Imunodeficiência Humana tipo 1 (HIV-1) e gestação Ambulatório de Infecções em Ginecologia e ObstetríciaErnesto Antonio Figueiró-Filho

2. PARTO MÃE RN 2mg/kg/ataque 1mg/kg a cada hora (EV) 2mg/kg/6-6h, VO por 6 semanas Intervenção para redução da transmissão vertical do HIV-1 PACTG 076 USO DA ZIDOVUDINA (AZT) CD4>200/ml 100mg VO 5x/d TV = 25,5% p/ 8,3% Redução= 67,5% Connor ED, et al. N Engl J Med 1994; 331:1173

4. Casos de aids por transmissão vertical, Brasil, 1993 a 2003 (CN:06/04) Após introdução da profilaxia da T.V. diminuição do número de casos notificados a cada ano TV: 55,3% de queda, no período de 1996 a 2003

5. ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA À PORTADORA DO HIV-1 Transmissãovertical Agravos maternos OBJETIVOS

6. Momentos da TV do HIV-1 • Pré-natal (25 - 35%) • Peri-parto (64 - 72%) • Pós-natal (11 - 14%) Cohan,2003

7. Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 • Maternos • Obstétricos • Placentários • Fetais

8. Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 MATERNOS • Carga viral materna elevada • Infecção aguda pelo HIV-1 (50%) • Baixa contagem de CD4 • Uso de droga ilícita endovenosa • Parceria sexual múltipla • Tabagismo • Deficiência de vitamina A • Infecções genitais • Não utilização de ARV Semba et al,1993, Thea et al., 1997, Ioannidis et al., 2001, Salvador et al., 2000, Newell,1999

9. Infecções cérvico-genitais e infecção HIV-1 • Manutenção do pH vaginal • Quimiotaxia de células de defesa • Aumento de interleucinas (Ex. IL-10) • Resposta Th1 para Th2 • Redução da MIP-1 e MIP-1 • Redução da RANTES Ho et al, 1994; Landers et al, 1997; Duarte et al, 2000, 2001; Giraldo et al, 2001; Spear et al, 2001; Simões et al, 2003.

11. Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 CCR5 são co-receptores de quimiocitocinas, constitucionais nas células das linhagens macrofágicas RANTES, MIP-1 α, MIP-1 β Quimiocitocinas competem com HIV pelos receptores CCR5, não possibilitando sua entrada na célula Lusso & Gallo, 1995

12. pg/ml CONTROLE NG-OPA 30 CT-”D” PB 25 20 15 10 5 0 24h 48h 72h 96h Medianas das concentrações in vitro de MIP-1alfa na presença de NG-OPA, CT “D” e PB ao longo do tempo Landers DV, et al. Infect Dis Obstet Gynecol, 2000

13. pg/ml 175 U1 U1+PNM U1+PMN+NG 150 125 = 25º e 75º percentis 100 Aumento de p24 em células U1 75 50 25 0 24h 48h 72h 96h Influência da Neisseria gonorrhoeae sobre a replicação do HIV-1 Duarte G, et al. Infect Dis Obstet Gynecol, 1998

14. 20 U1 U1+CT L2 15 U1+CT D Aumento de p24 (pg/ml) 10 5 48 h 72 h 96 h 24 h REPLICAÇÃO DO HIV-1 EM PRESENÇA DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS Duarte G, et al. J Sex Transm, 2001.

15. Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 OBSTÉTRICOS • Ruptura prolongada das membranas corioamnióticas • Exposição ao sangue materno • Propedêutica fetal invasiva • Tipo de parto • Amamentação International Perinatal HIV Group,2001

16. Taxa TV (%) OR ajustado IC 95% Tempo de ruptura de membranas como fator de risco independente para transmissão vertical do HIV-1 Ruptura de membranas p < 6 horas 1,0 10,2 23,5 2,3 1,14 - 4,81 > 6 horas <0,01 Mussi-Pinhata M, et al. Int J STD & AIDS, 2003

17. Profilaxia da TV HIV – Cesárea eletiva Critérios • Gestação > 38 sem • Fora TP • Bolsa íntegra • CV ≥ 1000 cópias/ml Ministério da Saúde. Programa Nacional DST/AIDS, 2006

18. Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 PLACENTÁRIOS • Expressão CD4 na placenta • Expressão de CCR-5 e CXCR-4 • Perda da integridade placentária  Infecções (St. Louis M, et al. JAMA, 1993) Fumo (Turner B, et al. JAMA, 1998)  Traumas (Tess BH, et al. AIDS, 1998)

19. Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 • Expressão de receptores 2ários HIV • Susceptibilidade genética (-32) • Função reduzida dos LT-Cx • Integridade da pele e mucosas • Prematuridade FETAIS Cohan, 2003

20. Idade gestacional Taxa TV (%) OR ajustado p IC 95% 1,0 < 37 sem. 14,1 6,0 0,14-0,93 <0,03 0,34 > 37 sem. Prematuridade como fator de risco independente para transmissão vertical do HIV-1 Paschoini MC, et al. RBGO, 2004

21. Assistência Pré-Natal àportadora do HIV-1 Antiretrovirais AZT (três momentos) AZT+3TC+Nelfinavir AZT+3TC+Nevirapina

22. Terapia anti-retroviral na gestaçãoConsenso 2006 • IG a partir de 14sem • Assintomática • CD4 > 200 (200-350) • CV< 1000 AZT + 3TC + NFV AZT + Cesárea

23. Terapia anti-retroviral na gestaçãoConsenso 2006 • IG a partir de 14sem • Assintomática • CD4 > 200 (200-350) AZT + 3TC + NFV

24. Terapia anti-retroviral na gestaçãoConsenso 2006 • CD4< 200 ou • CV > 1.000 ou • Sintomática ou • Gestação > 28sem independente CD4/CV AZT + 3TC + NFV

25. Terapia anti-retroviral na gestaçãoConsenso 2006 • Se já está em uso de TARV múltipla manter esquema e considerar uso de AZT s/n • Atenção para ARV não permitidos para gestantes (ajuste da TARV)

26. Terapia anti-retroviral na gestaçãoConsenso 2006 Se não houver disponibilidade de CD4 e CV AZT + 3TC + NFV

27. Efeitos colaterais dos antiretrovirais sobre a mãe • Intolerâncias múltiplas • Alterações hepáticas • Alterações pancreáticas • Anemia/plaquetopenia • Alterações SNC • Mielopatia • Acidose láctica • Resistência à insulina • Hipercolesterolemia • Resistência aos ARV

28. Mediana dos valores das taxas de perdas pós-implantação e de viabilidade fetal obtidas em ratas prenhes sob tratamento antiretroviral. Figueiró-Filho et al. RBGO, 2002

29. Medianas dos valores das áreas sob a curva (ASC) do TOTG-75g obtidas em gestantes sob tratamento antiretroviral, ao longo da gestação p ASC1 ASC2 ASC3 ASC4 GRUPOS 12.060 13.147 13.345 0,762 11.477 13.477 13.650a,b 0,729 0,063 11.30 13.365 12.300 0.280 CONTROLE AZT TT p 11.100 11.970 12.330 0,440 0,001b 0,049a a TT x GC (Teste de Kruskal-Wallis e post hoc de Dunn) b ASC4 x ASC1,2,3 (Teste de Friedman e post hoc de Dunn) El Beitune P, et al. Sex Trans Infection, 2003

30. Assistência Pré-Natalàportadora do HIV-1 Avaliação na 1ª consulta • Anamnese (risco de exposição) • Exame físico geral e especial • Exame tocoginecológico • Exames laboratoriais Multidisciplinar

31. Assistência Pré-Natalàportadora do HIV-1 Avaliação laboratorial na 1ª consulta • Rotina básica do pré-natal • Hemograma • Sorologias: toxoplasmose, hepatites B e C, RPR • Função hepática, uréia e creatinina • Lipidograma • Carga viral e contagem de CD4/CD8 • Cultura para Streptococcus agalactiae • Citologia oncótica (dupla) • Coleta endocervical: gonococo e Chlamydia

32. Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1 Conduta • Orientações infecção/gestação/TV/parto/amamentação • Iniciar Vitamina A 5000 UI VO/dia • Iniciar sulfato ferroso 120-160mg VO/dia • Orientar e fornecer preservativo • Orientar afastamento/controle situações risco • Oferecer apoio psicológico • Orientar sobre planejamento familiar • Orientações gerais • Promover aderência e agendar retorno

33. Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1 Retornos • Mensais até 28 semanas, quinzenais até 36 semanas e semanais até o nascimento • Aferir ganho peso, PA, altura uterina • Exames realizados trimestralmente  Colpocitologia e colposcopia  Hemograma  Função hepática e renal  CD4 e carga viral (34ª sem) • Avaliação da vitalidade fetal (32ª semana)

34. Assistência Pré-Natal àportadora do HIV-1 Retornos • Resultados dos exames para decidir profilaxia da TV • Profilaxia da pneumonia por P. carinii e neurotoxoplasmose com SMZ + TMP se CD4 < 200 células/mm3 • Orientar vacina anti-pneumocócica e VAT • Verificar se o parceiro/filhos realizaram as sorologias

35. Prevalência da Infecção pelo HIV-1 em Gestantes no Estado de Mato Grosso do Sul 71 / 32512 = 0,2% Figueiró-Filho et al. JBDST, 2005

36. PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS HIV-1 em GESTANTES no Estado de Mato Grosso do Sul Figueiró-Filho et al. JBDST, 2005

37. BONITO – MS NÃO DEIXE DE CONHECER OUTUBRO DE 2008 CONGRESSO BRASIL CENTRAL DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA