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Roberta Rossini Ospedali Riuniti di Bergamo

Rivascolarizzazione coronarica e terapia antitrombotica. Roberta Rossini Ospedali Riuniti di Bergamo. Comparison with Higher Dose Clopidogrel. IPA (%; 20 mM ADP). IPA (%; 20 mM ADP). N=201. P<0.0001 for each. At 14 days, Clopidogrel 150 mg vs Prasugrel 10 mg. Prasugrel 60 mg.

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Presentation Transcript

  1. Rivascolarizzazione coronarica e terapia antitrombotica Roberta Rossini Ospedali Riuniti di Bergamo

  2. Comparison with Higher Dose Clopidogrel IPA (%; 20 mM ADP) IPA (%; 20 mM ADP) N=201 P<0.0001 for each At 14 days, Clopidogrel 150 mg vsPrasugrel 10 mg Prasugrel 60 mg Clopidogrel 600 mg Hours Wiviott et al Circulation 2007

  3. K-M estimate of first primary efficacyend-point (composite of CV death, MI or stroke) 15 138 events Clopidogrel HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004 12.1 9.9 10 NNT = 46 Prasugrel Endpoint (%) 5 0 0 30 60 90 180 270 360 450 Days Wiviott et al N Engl J Med. 2007 ;357(20):2001-15

  4. DISPERSE: Faster, Greater and More Consistent IPA with AZD6140 vsclopidogrel Clopidogrel AZD6140 (100 mg bd) Day 1 Day 14 Day 1 Day 14 100 100 80 80 60 60 Inhibition, % Inhibition, % 40 40 20 20 0 0 2 4 8 12 2 4 8 12 2 4 8 12 2 4 8 12 24 24 Time, hours Time, hours Husted SE et al Eur Heart J 2006; 27: 1038-1047

  5. K-M estimate of time to first primary efficacy event (composite of CV death, MI or stroke) 13 12 11.7 Clopidogrel 11 10 9.8 9 Ticagrelor 8 7 Cumulative incidence (%) 6 5 4 3 2 HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), p=0.0003 1 0 0 60 120 180 240 300 360 Days after randomisation No. at risk Ticagrelor 9,333 8,628 8,460 8,219 6,743 5,161 4,147 Clopidogrel 9,291 8,521 8,362 8,124 6,743 5,096 4,047 K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval

  6. Secondary efficacy endpoints over time Cardiovascular death Myocardial infarction 7 7 6.9 Clopidogrel 6 6 5.8 Clopidogrel 5.1 5 5 Ticagrelor 4.0 4 4 Ticagrelor Cumulative incidence (%) Cumulative incidence (%) 3 3 2 2 1 1 HR 0.84 (95% CI 0.75–0.95), p=0.005 HR 0.79 (95% CI 0.69–0.91), p=0.001 0 0 0 60 120 180 240 300 360 0 60 120 180 240 300 360 Days after randomisation Days after randomisation No. at risk 9,333 8,294 8,822 8,626 7119 5,482 4,419 Ticagrelor 9,333 8,678 8,520 8,279 6,796 5,210 4,191 9,291 8,865 8,780 8,589 7079 5,441 4,364 Clopidogrel 9,291 8,560 8,405 8,177 6,703 5,136 4,109

  7. Balance of Efficacy and Safety 15 138 events Clopidogrel HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004 12.1 CV Death / MI / Stroke 9.9 10 NNT = 46 Prasugrel Endpoint (%) 5 35 events TIMI Major NonCABG Bleeds Prasugrel 2.4 HR 1.32(1.03-1.68)P=0.03 1.8 Clopidogrel 0 NNH = 167 0 30 60 90 180 270 360 450 Days Wiviott et al N Engl J Med. 2007 ;357(20):2001-15

  8. Efficacy/Safety in pts <75 yrs, >60 kg, No prior TIA/stroke 9 Am J Cardiol. 2011 Oct 1;108(7):905-11

  9. Time to major bleeding primary safety event 15 Ticagrelor 11.58 11.20 10 Clopidogrel K-M estimated rate (% per year) 5 HR 1.04 (95% CI 0.95–1.13), p=0.434 0 0 60 120 180 240 300 360 Days from first IP dose No. at risk Ticagrelor 9,235 7,246 6,826 6,545 5,129 3,783 3,433 Clopidogrel 9,186 7,305 6,930 6,670 5,209 3,841 3,479

  10. Non-CABG TIMI major bleeding TRITON PLATO Prasugrel vs Clopidogrel 2.4% vs 1.8% ARD 0.6%HR 1.32P=0.03NNH=167 Ticagrelor vs Clopidogrel 2.8% vs 2.2% ARD 0.6%HR 1.25P=0.03NNH=167 Non-CABG and CABG-related major bleeding 9 Ticagrelor Clopidogrel NS 7.9 8 7.4 7 NS 5.8 6 5.3 p=0.026 5 K-M estimated rate (% per year) 4.5 3.8 4 p=0.03 2.8 3 2.2 2 1 0 Non-CABGPLATO majorbleeding Non-CABGTIMI major bleeding CABGPLATO major bleeding CABG TIMI major bleeding

  11. We studied 1358 consecutive pts treated with DES and discharged on dual antiplatelet therapy with aspirin (100 mg/day) and clopidogrel (75 mg/day) Clopidogrel was to be maintained for 12 months Pts were followed-up for 32.4±11.3 months Discontinuation Causes: • Surgery 34.5% • Bleeding 21% • Medical decision 17.6% • Dental interventions 7.6% • Economic/burocratic reasons 5.9% • Anticoagulant therapy 5.0% Rossini R et al. Am J Card 2011, 107: 186-194

  12. Discontinuation and Prognosis Patients who discontinued antiplatelet therapy had a higher incidence of death, MACE and stent thrombosis % MACE Rossini R et al. Am J Card 2011, 107: 186-194

  13. DOCUMENTO DI POSIZIONE Stent, TerapiaAntiaggregante e Chirurgia

  14. DOCUMENTO DI POSIZIONE STENT E CHIRURGIA CARDIOLOGI CLINICI: CARDIOLOGI INTERVENTISTI: ANESTESIA e RIANIMAZIONE: CARDIOANESTESIA: CARDIOCHIRURGIA: CHIRURGIA GENERALE: ORTOPEDIA: CHIRURGIATORACICA: CHIRURGIA VASCOLARE: ENDOSCOPIA DIGESTIVA: GINECOLOGIA: OFTALMOLOGIA: OTORINOLARINGOIATRIA: NEUROCHIRURGIA: PNEUMOLOGIA: UROLOGIA: CHIRURGIA PLASTICA: CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE: ODONTOIATRIA: dr.ssa Roberta Rossini, Ospedali Riuniti di Bergamo dr. Luigi Oltrona Visconti, Policlinico S. Matteo Pavia dr. Stefano Savonitto, Arcispedale S.Maria Nuova Reggio Emilia dr.ssa Maddalena Lettino, Istituto Clinico Humanitas, Rozzano dr.ssa Emanuela Piccaluga, Ospedale L.Sacco, Milano dr.ssa Battistina Castiglioni, Ospedale di Circolo di Varese prof. Stefano De Servi, A.O. Ospedali di Legnano dr. Ezio Bramucci, Policlinico S. Matteo, Pavia dr.ssa Daniela Trabattoni, Centro Cardiologico Monzino, Milano dr. Corrado Lettieri, Ospedale Carlo Poma, Mantova dr. Giuseppe Musumeci, Ospedali Riuniti di Bergamo dr. Castelli Antonio. Ospedale L.Sacco, Milano dr.ssa Emanuela Menozzi, Ospedale L.Sacco, Milano dr. Luca Salvi, Centro Cardiologico Monzino, Milano dr. Piersilvio Gerometta, HumanitasGavazzeni, Bergamo dr. Alessandro Parolari, Centro Cardiologico Monzino, Milano proff. Renzo Dionigi/Luigi Boni, Ospedale di Circolo di Varese proff. Paolo Cherubino/ Fabio D’Angelo Ospedale di Circolo di Varese dr. Andrea Droghetti, Ospedale Carlo Poma, Mantova dr. Antonio Bozzani, Policlinico S. Matteo, Pavia dr. Paolo Ravelli, Ospedali Riuniti di Bergamo dr. Claudio Crescini, Ospedale San Giovanni Bianco, Bergamo prof. Giovanni Staurenghi, Ospedale L.Sacco, Milano dr. Fabrizio Gandolfi Ospedale San Giuseppe Milano dr.ssa Laura Della Vecchia, Ospedale di Circolo, Varese prof. SergiomariaGaini, Fondazione Ca’ Granda, IRCCS, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano dr. Pietro Scarone, Fondazione Ca’ Granda, IRCCS, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano dr. Andrea Comel, OpsedaleCarlo Poma, Mantova dr. Franco Gadda, Fondazione Ca’ Granda, IRCCS, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano prof. Luigi Valdatta, Ospedale di Circolo di Varese prof. Federico Biglioli, Istituto Galeazzi, Milano prof. Luca Francetti, Istituto Galeazzi, Milano dott. Stefano Corbella, Istituto Galeazzi, Milano

  15. DOCUMENTO DI POSIZIONE: Cosa Sospendere,Quando Sospendere, Come sospendere RISCHIO TROMBOTICO - Definito dal CARDIOLOGO ? STRATEGIA TERAPEUTICA (CONSENSO TRA CARDIOLGO E CHIRURGO) RISCHIO EMORRAGICO Definito dal CHIRURGO ?

  16. DEFINIZIONE DEL RISCHIO TROMBOTICO La presenza di ACS in occasione della PCI, EF <35%, IRC, DM aumentano il rischio di trombosi intrastent. I pazienti sottoposti a CABG ed i pazienti con sindrome coronarica acuta non sottoposti a PCI vengono considerati ad alto rischio entro il 1°mese, rischio intermedio tra 1 e 6 mesi, basso rischio oltre i 6 mesi. I pazienti sottoposti a POBA sono ritenuti ad alto rischio entro 2 settimane, a rischio intermedio tra 2 e 4 settimane, a basso rischio oltre le 4 settimane.

  17. UROLOGIA ENDORSEMENT NAZIONALE RISCHIO TROMBOTICO RISCHIO BASSO RISCHIO INTERMEDIO RISCHIO ALTO Mantiene ASA STOP inibitore recettore P2Y12 5 giorni prima riprende 24-72 ore dopo (con dose di carico) • RISCHIO BASSO • Cistoscopia flessibile • Cateterismo ureterale • Ureteroscopia • Rischi legati alla terapia antiaggregante: • ematuria con coaguli che possono ostruire il catetere ureterale doppio J Chirurgia elettiva: non controindicata Mantiene ASA + inibitore recettore P2Y12 (se in corso) Chirurgia elettiva: differire Chirurgia Non differibile: Mantiene ASA + inibitore recettore P2Y12 (se in corso) Mantiene ASA STOP inibitore recettore P2Y12 (se in corso) 5 giorni prima riprende 24-72 ore dopo (con dose di carico) Chirurgiaelettiva: differire Chirurgia Non differibile: STOP inibitore recettore P2Y12Bridge con piccole molecole mantenendo ASA • RISCHIO INTERMEDIO • Chirurgia scrotale/peniena • Biopsia prostatica • Rischi legati alla terapia antiaggregante: • Maggior sanguinamento rettale o urinario Chirurgia elettiva: differire Chirurgia Non differibile: Mantiene ASA STOP inibitore recettore P2Y12 5 giorni prima riprende 24-72 ore dopo (con dose di carico) RISCHIO EMORRAGICO STOP ASA e inibitore recettore P2Y12 (se in corso) 5 giorni prima riprende 24-72 ore dopo (con dosi di carico) Chirurgia elettiva: differire Chirurgia Non differibile: Discussione collegiale del rischio famigliari/paziente Bridge con piccole molecole mantenendo ASA STOP inibitore recettore P2Y12 5 giorni prima riprende 24-72 ore dopo (con dose di carico) • RISCHIO ALTO • Nefrectomia totale e parziale • Rischi legati alla terapia antiaggregante: • Conversione in nefrectomia radicale per emorragia • Nefrostomia percutanea • Litotrissia percutanea • Rischi legati alla terapia antiaggregante: • Ematoma perirenale con perdita totale o parziale della funzione. • Cistectomia e prostatectomia radicale • TURP / Interventi endoscopici vescicali • Rischi legati alla terapia antiaggregante: • Ematuria e ritenzione da coaguli Chirurgia elettiva: differire Chirurgia Non differibile: STOP inibitore recettore P2Y12 5 giorni prima riprende 24-72 ore dopo (con dose di carico) Mantiene ASA, in alternativa Bridge con piccole molecole

  18. Drug complexity in ACS • Anticoagulants • Unfractionatedheparin • Enoxaparin • Dalteparin • Bivalirudin • Fondaparinux • Dicumarin • Apixaban • Dabigatran • Rivaroxaban • Otamixaban • Betrixaban • Dosing? • How soon? • How long? • Antiaplatelets • Aspirin • Clopidogrel • Ticlopidine • Abcximab • Tirofiban • Lamifiban • Prasugrel • Cangrelor • Ticagrelor • Rationale • Pathophysiology • Efficacy • Safety • Costs • Clinical setting • ST / non ST MI; UA • Clinical trial elegible or not • Age, Gender • Risk profile • Thrombolysis yes / no • PCI yes / no PCI • Stenting yes / no • Renal function • Other comorbidities • Prescriptors • Cardiologist • InternalMed, Interventionalspecialist • Emergencyspecialist • Mobile Units • Pharmacists

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