Le PRN 2006 : La ventilation assistée

1. Le PRN 2006 :La ventilation assistée Khalid Aziz, Comité canadien du PRN

2. Le cap Spear vu de St. John’s, Terre-Neuve-et-Labrador

3. StitchesSeptembre 2006

4. Philosophie L’établissement d’une ventilation efficace constitue le principal objectif de prise en charge du nouveau-né apnéique ou bradycarde à l’unité d’accouchement. ILCOR 2005

5. Objectifs • Présenter les changements importants à la pratique de la ventilation assistée. • Expliquer les processus consensuels pertinents de l’ILCOR et résumer certaines des données probantes.

6. Domaines d’intérêts En matière de réanimation du nouveau-né : • Caractéristiques des respirations initiales assistées • Appareils utilisés pour la ventilation assistée • Besoins ventilatoires du prématuré

7. PRN : L’importance de la fréquence cardiaque • Chez le nourrisson bradycarde, une rapide amélioration de la fréquence cardiaque représente la principale mesure de ventilation initiale adéquate. • Vérifier les signes d’amélioration après 30 secondes de ventilation en pression positive (VPP). Cette mesure exige l’aide de quelqu’un d’autre.

8. PRN : L’importance de la fréquence cardiaque Secondary or Terminal Apnea • Chez le nourrisson bradycarde, une rapide amélioration de la fréquence cardiaque représente la principale mesure de ventilation initiale adéquate. Primary Apnea Last Gasp Onset of Gasping Resuscitation

9. PRN : La ventilation initiale optimale • Une pression de ventilation initiale de 20 cm d’eau peut être efficace (ILCOR). • Il peut falloir > 30 à 40 cm d’eau chez certains bébés à terme (ILCOR).

10. PRN : La ventilation initiale optimale

11. PRN : La pression expiratoire positive • S’il faut procéder à une ventilation en pression positive, il faut utiliser une PEP de 3 cm d’eau à 6 cm d’eau (PRN canadien 2006). • La PEP peut être administrée à l’aide d’un ballon d’anesthésie ou d’un insufflateur néonatal (PRN canadien 2006). • Le ballon autogonflable muni d’une valve de PEP est également acceptable (PRN canadien 2006).

12. PRN : Les durées de distension Les données probantes sont insuffisantes pour recommander des durées optimales de distension initiale et subséquente (ILCOR 2005).

13. PRN : Les appareils de ventilation assistée • Un ballon autogonflable, • un ballon d’anesthésie, ou • un insufflateur néonatal conçu pour régulariser la pression, au besoin, peut être utilisé pour assurer une ventilation au ballon et masque au nouveau-né (ILCOR 2005).

14. PRN : Les appareils de ventilation assistée

15. PRN : Les ballons autogonflables et la PEP • La PEP peut être administrée au moyen d’une valve de PEP supplémentaire raccordée à un ballon autogonflable. • Les ballons autogonflables ne peuvent pas être utilisés pour administrer une PPC.

16. PRN : L’insufflateur néonatal

17. PRN : L’insufflateur néonatal

18. PRN : L’insufflateur néonatal • La description • Les avantages et les inconvénients • L’usage pratique

19. PRN : Confirmer l’installation de la sonde trachéale • Une augmentation de la fréquence cardiaque et la détection de CO2 sont les principales méthodes pour confirmer que la sonde trachéale est bien en place (PRN 2006). • Le détecteur de CO2 devrait être la principale méthode pour confirmer que la sonde trachéale est bien en place (PRN canadien 2006).

20. PRN : Confirmer l’installation de la sonde trachéale

21. PRN : Les pressions chez les prématurés • Éviter la création d’une excursion thoracique excessive (ILCOR 2005). • Une pression ventilatoire initiale de 20 à 25 cm d’eau suffit pour la plupart des prématurés (ILCOR 2005).

22. PRN : D’autres enjeux reliés au prématuré • Utiliser la pression la plus basse possible pour obtenir une réponse adéquate. • Envisager d’administrer une PPC (pas avec le ballon autogonflable). • Envisager d’administrer un surfactant si le bébé est très prématuré.

23. La pointe de l’iceberg

24. Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensus Le processus de l’ILCOR pour atteindre un consensusÉtape 1 : Énoncer la proposition Étape 1A. Préciser les questions de recherche. Étape 1B. Colliger les données probantes.

25. Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensusÉtape 2 : Évaluer la qualité de chaque étude Étape 2A. Déterminer la qualité des preuves (qualité de preuve 1 à 8).

26. Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensusÉtape 2 : Évaluer la qualité de chaque étude Étape 2B. Procéder à l’évaluation critique de chaque article pour ce qui est de la qualité de la conception et de la méthodologie.

27. Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensusÉtape 2 : Évaluer la qualité de chaque étude Étape 2C. Déterminer l’orientation des résultats et des statistiques. Étape 2D. Procéder à des références croisées selon la qualité des preuves, la qualité et l’orientation, combiner et résumer.

28. Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensusÉtape 2 : Exemple de résultat

29. Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensusÉtape 2 : Exemple de résultat

30. Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensusÉtape 2 : Exemple de résultat

31. Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensusÉtape 2 : Exemple de résultat (preuves à l’appui)

32. Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensusÉtape 2 : Exemple de résultat

33. Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensusÉtape 2 : Exemple de résultat (neutre ou opposé)

34. Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensusÉtape 3 : Déterminer la catégorie de recommandation

35. Le processus de l'ILCOR pour atteindre un consensusDomaines importants de ventilation assistée • La ventilation initiale d’un nouveau-né à terme asphyxié • La distension pulmonaire initiale du prématuré • L’utilisation de la PPC pendant la réanimation des très grands prématurés

36. La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Étape 1. Énoncer la proposition 5 hypothèses : • La VPP seule est efficace. • La fréquence cardiaque est le meilleur indicateur d’une ventilation initiale suffisance. • L’excursion thoracique permet d’évaluer la ventilation initiale; une pression > 30 cm d’eau peut s’imposer. • Des distensions prolongées et soutenues sont nécessaires (> 1 sec) pour la distension initiale du nourrisson asphyxié à terme. • La VPP optimale est de 30 à 40 battements à la minute (728 articles analysés / 20 inclus)

37. La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Étape 2. Évaluer la qualité de chaque étude 2A. Déterminer la qualité des preuves. 2B. Procéder à l’évaluation critique de chaque article (conception et méthodologie de la recherche). 2C. Déterminer l’orientation des statistiques des résultats (+/- neutre). 2D. Procéder aux croisements.

38. La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Étape 3. Déterminer la catégorie de recommandations Catégorie I Catégorie IIa Catégorie IIb Catégorie III Catégorie indéterminée

39. La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Hypothèse I La pression positive seule est efficace pour réanimer les nouveau-nés asphyxiés. Études chez des animaux : Agneaux et singes résus fœtaux matures • La ventilation artificielle seule est efficace pour réanimer la plupart des animaux après un dernier gasp spontané, pourvu que la TA moyenne soit supérieure à 15 mm Hg. (Dawes 1963)

40. La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme • Chez toutes les espèces, « la ventilation pulmonaire... assure un retour rapide et complet de l’état cardiovasculaire à la normale. » (Cross 1966)

41. La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Critères de traitement efficace : • Les gasps ne recommencent qu’après la reprise de la circulation. • L’augmentation de la fréquence cardiaque (si elle est maintenue à un rythme raisonnable) est un signe fiable de récupération. (Cross 1966) • La VPP est beaucoup plus efficace que l’O2 hyperbare chez les lapins nouveau-nés – 85 % récupèrent avec la CPP seule en ~ 4 minutes... ou VPP et massage cardiaque. (Campbell 1966)

42. La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme 12 singes rhésus fœtaux asphyxiés dans des conditions contrôlées : • 6/12 – réponse rapide à la VPP seulement • 6 autres – réponse rapide aux compressions thoraciques coordonnées à la VPP • TA moyenne plus basse chez ceux qui ont eu besoin d’une RCV (Adamsons 1964) Lapins fœtaux et nouveau-nés en asphyxie contrôlée : « ...le meilleur moyen de s’assurer d’une bonne distension pulmonaire, c’était une augmentation de la fréquence cardiaque et de la TA. » (Godfrey 1968)

43. La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Hypothèse II La principale mesure d’une ventilation initiale suffisante consiste à observer une augmentation de la fréquence cardiaque au bout de 30 secondes. Études chez les humains : 31 nourrissons à terme, nés par césarienne, ont dû être intubés et ventilés. • « La VPP par sonde trachéale est au moins aussi efficace pour l’expansion pulmonaire que la respiration spontanée. » (Ditchburn 1966) Démontre qu’une augmentation rapide de la fréquence cardiaque ≥ 130 battements à la minute assure une ventilation suffisante. (Palme-Kilander 1993)

44. La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Hypothèse III La présence d’une excursion thoracique permet d’évaluer la suffisance de la ventilation initiale. – Des pressions supérieures à 30 cm d’eau peuvent être nécessaires. Hypothèse IV Des distensions prolongées ou soutenues (> 1 seconde) s’imposent pour la distension initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme.

45. La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Plusieurs études ont porté sur les changements de pression et de volume chez les nouveau-nés à terme et en santé à l’apparition de la respiration spontanée : • Les bébés produisent d’importantes pressions intrathoraciques négatives, pouvant atteindre 50 cm d’eau avant l’apparition de l’expansion pulmonaire. • 7/11 bébés avaient formé une CRF à la fin de la première respiration. (Karlberg 1960)

46. La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme 20 nourrissons en santé immédiatement après un accouchement par césarienne • Le mode respiratoire est très irrégulier immédiatement après l’accouchement. • La CRF obtenue à la première respiration est proportionnelle au volume inspiré antérieurement. (Mortola 1982)

47. 15 bébés – césarienne non urgente 5/11 avaient formé une CRF 35 bébés – nés par voie vaginale 20/21 avaient formé une CRF. La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Étude de la première respiration de 50 bébés : • Explications possibles : • La filière pelvigénitale comprime. • Voie vaginale – les bébés font un grand effort respiratoire (pressions expiratoires 25 % moins élevées dans le groupe ayant subi une césarienne) • Équilibre de la dynamique des liquides dans les poumons : • - aucune pression d’ouverture • - pression et volume inspiratoires identiques • - pression expiratoire plus faible dans le groupe ayant subi une • césarienne • (Vyas 1981)

48. La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Étude de l’établissement de la CRF : 34 bébés à terme nés par voie vaginale : enregistrement ~ les 30 premières secondes (≥ 3 respirations) Examen : • de l’importance de la compression de la filière pelvigénitale, • de l’intervalle entre l’accouchement du thorax et l’apparition de la première respiration, • des modifications de la pression inspiratoire, • des modifications de la pression expiratoire, • de la CRF à la fin de la première respiration.

49. La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Résultats : • Aucune preuve de pression d’ouverture. • Tous les bébés présentaient une pression positive marquée pendant l’expiration – chez 13/16, cette pression était supérieure à 50 cm d’eau. • Tous sauf 1 avaient formé une CRF après la première respiration. • * Corrélation importante entre le volume inspiratoire et la CRF * a émergé plus que tous les autres facteurs dans la formation de la CRF. (Vyas 1986)

50. La ventilation initiale des nouveau-nés asphyxiés à terme Étude de la VPP chez les nouveau-nés à terme en détresse : • Des pressions ventilatoires de 30 cm d’eau assurent une ventilation suffisante des poumons Formation de la CFR : (Hull 1969)