PARTICIPACIÓN DE SUJETOS VULNERABLES EN ESTUDIOS DE INVESTIGACION

1. PARTICIPACIÓN DE SUJETOS VULNERABLES EN ESTUDIOS DE INVESTIGACION DR. LUIS CORONADO PEDIATRA HN Septiembre 2012

2. Bioética Trata de los principios y los valores que deben regir las relaciones entre los individuos y los responsables de la salud

3. Bioética Las decisiones deben estar basadas en juicios de valor, para elegir la actuación más conveniente para la colectividad

4. Introducción "Una vida humana no es nada en comparación con un hecho nuevo en la ciencia… El objetivo de la ciencia es el avance en el conocimiento humano, incluso mediante el sacrificio de la vida humana… No conocemos un valor mas alto al que puede ser puesto el hombre.“ E.E. Slosson, Dic. 12, 1895, en el New York Independent.

5. Definiciones • Vulnerable: que puede ser herido o recibir lesión, física o moralmente. (Diccionario de la Real A. de la L.) • Imposibilidad de dar el CI, por lo que pueden ser manipulados, engañados o maltratados al incluirlos en programas de investigación. • Población vulnerable: Personas o grupos de personas que de forma absoluta o relativa no pueden proteger sus derechos o intereses.

6. SUJETOS VULNERABLES • Niños (prematuros) • Enfermos mentales • Minorías étnicas-países en desarrollo • Presos • Económicamente débiles • Primer EC con medicamento • Enfermos críticos • Enfermos con dolor • Ancianos • Mujeres embarazadas

7. SUJETOS VULNERABLES. Características • Pueden ser utilizados – buscados como sujeto de investigación - debido a su fácil disponibilidad en el entorno donde se investigación. • No pueden valorar de forma adecuada la información para tomar una decisión, o no son libres para tomarla. • Su situación (clínica, social, económica), aunque tengan conservada dicha capacidad, les hace mas fácilmente manipulables para conseguir su participación en proyectos de investigación.

8. Antecedentes • Edward Jenner (1749-1823) probó las vacunas contra la viruela en su hijo y en otros niños de su vecindario. • Johann Jorg (1779-1856) ingirió 17 drogas en distintas dosis para documentar sus propiedades.

9. Introducción • Hay grupos que pueden tener un riesgo mayor de sufrir daños. • Otros pueden resultar afectados si miembros individuales del grupo toman parte en la investigación. • Afro-americanos, los indígenas y los nativos de Alaska. • Aquellos que tienen menos acceso a la educación, servicios sociales y cuidado de la salud ( estatus socio-económico bajo) • Aquellos que pueden ser estigmatizados políticamente o por su comportamiento (tales como trabajadores de sexo comercial, drogadictos que usan jeringas, o miembros de sectas religiosas).

10. Introducción • Los daños al grupo resultan cuando se daña a muchos o todos los miembros del grupo, incluyendo aquellos que no consintieron ser sujetos de investigación.

11. Antecedentes • Durante el siglo 19 y a principios del siglo 20, la responsabilidad de servir como sujetos de investigación caía generalmente en pacientes pobres. • Los beneficios de cuidados médicos mejorados iban principalmente a pacientes privados. • La explotación de prisioneros forzados como sujetos de investigación en campos de concentración Nazi fue condenada como una injusticia particularmente flagrante.

12. Antecedentes La selección de sujetos de investigación necesita ser examinada cuidadosamente para determinar si algunas clases sociales (pacientes de beneficencia, minorías raciales o étnicas particulares o personas confinadas a instituciones) están siendo seleccionadas sistemáticamente, por estar disponibles fácilmente, su posición comprometida o su fácil manipulación, en lugar de ser seleccionadas por razones directamente relacionadas con el problema de estudio.

13. Antecedentes • Siempre que una investigación financiada con fondos públicos dé como resultado el desarrollo de aparatos y procedimientos terapéuticos, la justicia demanda que estos avances no proporcionen ventajas sólo a aquellas personas que puedan pagarlas y que tal investigación no involucre indebidamente a personas o grupos que no estén en posibilidades de contarse entre los beneficiarios de las aplicaciones subsecuentes de la investigación.

14. Códigos éticos Prusia 1900 • Directiva dirigida a Directores de hospitales: • Aconsejaba: “no realizar ninguna intervención médica, cuya finalidad no fuera diagnóstica , terapéutica o de inmunización si el sujeto era menor o no competente, si no había dado su consentimiento de forma explícita, o si el consentimiento no había ido precedido de una explicación clara de las posibles consecuencias negativas de la intervención”.

15. Códigos éticos • Código Nuremberg 1946. • Esencial el Consentimiento Informado. • La persona implicada debe tener capacidad legal para dar el CI. • Libre elección. • Suficiente conocimiento y comprensión. • Información necesaria. • El deber y responsabilidad reside en cada individuo. • El consentimiento no puede ser delegado impunemente.

16. Declaración de GinebraJuramento MédicoWMA 1948(revisión: Estocolmo, 1994) “Velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente”

17. Códigos éticos • Declaración de Helsinki y posteriores (1964-2008) • Protección especial a poblaciones especialmente vulnerables. • (Art. 5, 9, 17, 27, 28)

18. Declaración de Helsinki En 1964 la A. M. M. desarrollo un código de ética de investigación que fue conocido como la Declaración de Helsinki. Una extensión del Código de Núremberg, incluye los siguientes asuntos: • Investigación conducida en el contexto de tratamientos médicos. • Sujetos humanos que carecen de poder de decisión. • Protección especial de sujetos vulnerables. (Art. 5, 9, 17, 27, 28). • Revisión independiente por Comités de Ética de Investigación. Fueron introducidas numerosas actualizaciones en 1975, 1983, 1989, 1996, 2000, 2004, 2008. http://www.bioethics.nih.gov/international/declarat/helsinki.rtf

19. Declaración de Helsinki Punto 8: Algunas poblaciones sometidas a la investigación son vulnerablesy necesitan protección especial. Ej.: Desventajas económicas y médicas, los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento, los que pueden otorgar el consentimiento bajo presión, los que no se beneficiarán personalmente con la investigación, los que tienen la investigación combinada con la atención médica.

20. Códigos éticos: Informe Belmont • Publicado en 1979 por la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos en la Investigación Biomédica y Conductista (Nacional Commission for the Protection of Human Subjects in Biomedical and Behavioral Research), provee el marco ético para las regulaciones federales creadas para proteger a los sujetos humanos de investigación.

21. Antecedentes • Estudio sobre Sífilis en Tuskegee (1932-1972) • En la década de 1940, el estudio usó campesinos negros pobres para estudiar el curso de una enfermedad sin tratamiento que de ninguna manera está confinada a esa población. • Para no interrumpir el proyecto, estos individuos fueron privados de un tratamiento que había demostrado ser efectivo. • 400hombres con sífilis fueron reclutados para el estudio.

22. Informe Beltmont • Principio de respeto a las personas. • Protección de aquellos cuya autonomía está de algún modo disminuida. • Capacidad de autodeterminación o autonomía puede variar: -Con el tiempo -Disminución capacidad mental -Circunstancias que restrinjan la libertad • Evaluación periódica.

23. Informe BeltmontPrincipios de la ética en Investigación El respeto a las personas tiene dos convicciones éticas: 1- Los individuos deberán ser tratados como agentes autónomos. (Reconocer la autonomía). 2- Las personas con autonomía disminuida tienen derecho a ser protegidas. (Proteger la vulnerabilidad). Falta de respeto es: Repudiar las decisiones, negar la libertad de actuar, o retener información necesaria para hacer una decisión. Una persona autónoma es capaz de deliberar acerca de sus metas y de actuar en el sentido de tales deliberaciones

24. Informe BeltmontRespeto a las personas • La capacidad para hacer decisiones propias madura en el transcurso de la vida. • Algunos individuos pierden esta capacidad total o parcialmente debido a enfermedad, incapacidad mental o circunstancias que limitan su libertad. • Las personas inmaduras o incapacitadas requieren protección en lo que se refiere al respeto que merecen mientras estén incapacitadas.

25. Informe BeltmontRespeto a las personas • Algunas personas necesitan protección completa y excluirlos de actividades que puedan lastimarlos; otras requieren escasa protección, y solo debe asegurarse que participan por su propia voluntad, con conciencia de las posibles consecuencias adversas. La cantidad de protección suministrada debe depender del riesgo de daño y la probabilidad de beneficio.

26. Informe BeltmontRespeto a las personas La inclusión de prisioneros como sujetos de investigación proporciona un ejemplo instructivo. -Por un lado parecería que el principio de respeto a las personas exige que no se prive de la oportunidad de participar en la investigación voluntariamente. -Por otro lado, en las condiciones de una prisión pueden ser obligados sutilmente o influenciados indebidamente para participar en actividades de investigación para las que no accederían en otras condiciones.

27. Consentimiento Informado El proceso de consentimiento informado puede ser analizado comprendiendo tres elementos: • Información • comprensión • voluntad.

28. CI Cuando la comprensiónes severamente limitada, por causas de inmadurez o incapacidad mental, cada clase de sujetos que pudiera ser considerada como incompetente (bebés, niños menores, pacientes incapacitados mentalmente, desahuciados y los comatosos) deberá ser considerada de acuerdo a sus propias condiciones.

29. CI • El respeto a las personas también exige que se solicite el permiso de otras personas para proteger a los sujetos contra daños. • De esta manera se respeta a las personas reconociendo sus deseos y mediante el uso de terceras personas para protegerlos de daños.

30. CI • Las terceras personas escogidas deberán ser aquellas que estén en las mejores condiciones de entender la situación del sujeto incompetente y actúen en el mejor interés de esa persona.

31. CI Calidad de Voluntario • La aceptación de participar en una investigación constituye un consentimiento válido sólo si se ha hecho voluntariamente. Este elemento del consentimiento informado exige condiciones libres de coerción y de influencia indebida. • La coerción ocurre cuando una persona presenta intencionalmente a otra una amenaza evidente de daño para lograr su consentimiento.

32. CI Limitaciones especiales de riesgos cuando se investiga en individuos incapaces de dar CI • Si existe una justificación ética y científica para realizar una investigación con individuos incapaces de dar CI, el riesgo de intervenciones que no proporcionen la posibilidad de beneficio directo para el sujeto, no debe ser mayor que el asociado a un examen médico o psicológico de rutina. • Puede permitirse incrementos leves o menores por encima de tal riesgo cuando exista fundamento científico o médico superior para tales incrementos y cuando un comité de evaluación ética los haya aprobado.

33. Códigos éticos CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences) • “...debe haber una justificación especial para requerir a individuos vulnerables que participen en investigaciones, y si son seleccionados, deben aplicarse los medios adecuados para proteger sus derechos y salud”. http://www.cioms.ch/frame_guidelines

34. CIOMS Investigación en poblaciones con recursos limitados Antes de realizar una investigación en una población o comunidad con recursos limitados, el patrocinador y el investigador deben garantizar que: • La investigación responde a las necesidades de salud y prioridades de la población en que se realizará. • Cualquier intervención, producto desarrollado, o conocimiento generado, estará disponible razonablemente para beneficio de aquella población. • Deberá demostrarse que su participación es justificada.

35. CIOMS Un caso especial de injusticia resulta de la participación de sujetos vulnerables, que son requeridos constantemente como sujetos de investigación por su disponibilidad en lugares de investigaciones. • Minorías raciales • Pocos recursos económicos • Los seriamente enfermos • Los institucionalizados

36. Población vulnerable La propia investigación puede hacer mas vulnerables a las personas, no solo en el aspecto físico: • Datos Genéticos. • Aprovechamiento de los mismos por compañías de seguro, trabajo. • Discriminación. • Ej. Willowbrook, Tukkesgee,Nigeria (1996).

37. Grupos de riesgo • Investigación realizada en familias judías Ashkenazi  contribuyó a la percepción equivocada de que los judíos están mas predispuestos a defectos y enfermedades genéticas.Esto llevo a discriminación en los seguros de vida y salud, incluso para aquellos que no fueron sometidos a pruebas genéticas. Phillips KA, et. al "Perceptions of Ashkenazi Jewish breast cancer patients on genetic testing for mutations in BRCA1 and BRCA2," Clin Genet. 2000 May;57(5):376-83).

38. Grupos de riesgo • La publicación de los resultados de un estudio de alcoholismo entre residentes nativos de Barrow, Alaska contribuyó a la estigmatización de este grupo con daño económica de una ciudad. Klausner, S. and Foulks, E. (1982). Eskimo Capitalists: Oil, alcohol and social change. Montclair, NJ: Allenheld and Osmun.

39. Grupos de riesgo

40. ¿Qué pasos pueden tomar los investigadores para minimizar estos riesgos de daño a grupos? Consulta a la comunidad: • Los investigadores deberían trabajar con la comunidad de interés para asegurarse de que se reconocen y entienden daños potenciales y de que el estudio ha sido diseñado para proporcionar beneficios a la comunidad.

41. Grupos de riesgo Evaluación colaboradora con el CEI: • Algunos grupos (tribus, comunidades de jubilados y distritos de escuela) tienen su propio proceso de evaluación ética para la investigación. • Los investigadores deberían trabajar con los comités de evaluación ética local para asegurarse de que se obtiene la aprobación del grupo.

42. Grupos de riesgo Plan de consulta para el seguimiento: • Los investigadores deberían trabajar con el grupo para asegurarse que se proporciona a sus lideres información sobre la investigación a medida que progresa y cambia. • Los investigadores deben anticipar que su investigación puede sufrir cambios o terminarse para minimizar daños potenciales.

43. Grupos de riesgo Plan de informar sobre resultados de la investigación en avance: • La mayoría de los daños a grupos resultan de la publicación inapropiada de resultados de la investigación. • El trabajar con el grupo de forma que se diga a los miembros como se informaran los resultados y cuales pueden ser las implicaciones de la información, reduciría la posibilidad de daños al presentar la investigación.

44. Investigación en que participan personas vulnerables • Se requiere una justificación especial para invitar a individuos vulnerables a participar como sujetos de investigación. • En el caso de ser seleccionados, los medios para proteger sus derechos y bienestar deben ser aplicados estrictamente.

45. Personas vulnerables Carta Europea de los Derechos de los Niños Hospitalizados (Doc. A 2-25/86): • Conducida de manera ética. • Los niños no son adultos pequeños. • Investigación de los interrogantes no resueltos en investigaciones en adultos. • Valorar el beneficio potencialy los riesgos. • Información adecuada.

46. Investigación en que participan niños Antes de realizar una investigación en la que participarán niños, el investigador debe garantizar que: • La investigación no podría ser igualmente bien realizada con adultos. • El propósito de la investigación es obtener conocimiento relevante sobre las necesidades de salud de los niños. • El padre, madre o representante legal de cada niño ha autorizado su participación. • El acuerdo (asentimiento) de cada niño se ha obtenido teniendo en cuenta sus capacidades. • La negativa de un niño a participar o continuar en la investigación será respetada.

47. Investigación con individuos cuyos trastornos mentales o conductuales los incapacitan para dar CI Antes de iniciar una investigación el investigador debe garantizar que: • Tales personas no serán sujetos de una investigación que pueda ser bien realizada en personas cuya capacidad de dar CI en forma adecuada no se encuentre menoscabada. • El propósito de la investigación sea obtener un conocimiento relevante para las necesidades particulares de salud de personas con trastornos mentales o conductuales

48. Individuos con trastornos mentales • Se haya obtenido el CI de cada sujeto de acuerdo con sus capacidades, y se haya respetado siempre la eventual negativa del sujeto a participar en la investigación, a menos que, no hubiese alternativa médica razonable y la legislación local permitiese invalidar la objeción. • En aquellos casos en que los potenciales sujetos carezcan de la capacidad de consentir, se obtenga la autorización de un miembro responsable de la familia o de un representante legalmente autorizado.

49. Las mujeres como sujetos de investigación • Los investigadores, patrocinadores o comités de evaluación ética no debieran excluir de la investigación biomédica a mujeres en edad reproductiva. • La posibilidad de embarazarse durante el estudio no debiera, por sí misma, ser utilizada como razón para excluir o limitar su participación. • Sin embargo, la discusión sobre los riesgos para la mujer embarazada y para su feto es prerrequisito para que una mujer pueda tomar una decisión sobre su participación en un estudio clínico.

50. Las mujeres como sujetos de investigación • Si la participación en la investigación pudiera ser riesgosa para un feto o para una mujer que ésta o puede quedar embarazada, los investigadores y patrocinadores deben garantizar a la sujeto una prueba de embarazo y acceso a métodos anticonceptivosantes de iniciar la investigación. • Si por razones legales o religiosas tal acceso no es posible, los investigadores no debieran reclutar para tales investigaciones mujeres en riesgo de embarazo.