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GERD 诊治 新进展与热点话题

GERD 诊治 新进展与热点话题. 季国忠. 南京医科大学第二附属医院. GERD 诊治 新进展与热点话题. 定义 发病机制 流行病学 临床表现 诊断进展 治疗进展. 胃食管反流性疾病 (gastroesophageal reflux disease GERD) 指胃、十二指肠内容物反流入食管 引起烧心 等症状，可引起反流性食管炎 （ reflex esophagitis RE ）， 以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。 是由多种因素造成的消化动力障碍性疾病。. 胃食管反流病（ GERD ）现状.

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GERD 诊治 新进展与热点话题

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Presentation Transcript

  1. GERD诊治新进展与热点话题 季国忠 南京医科大学第二附属医院

  2. GERD诊治新进展与热点话题 • 定义 • 发病机制 • 流行病学 • 临床表现 • 诊断进展 • 治疗进展

  3. 胃食管反流性疾病 (gastroesophageal reflux disease GERD) 指胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（reflex esophagitis RE），以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。 是由多种因素造成的消化动力障碍性疾病。

  4. 胃食管反流病（GERD）现状 • 发病率高 • 认知度低 • 就诊率低 • 诊断率低

  5. 发病率高 • GERD十分常见 • 健康人不当饮食后，也会出现烧心和反酸 • 调查显示，约有7%的人几乎每天都会发生返流症状，而15%的人每月至少出现一次 • 随着生活质量的提高，饮食结构变化，肥胖人群增加，也导致胃食管反流病的发生率增高 潜在的巨大医疗市场！

  6. 胃食管反流病GERD是一种慢性疾病 在西方国家十分常见，人群中7％一15％有胃食管反流症状，发病率随年龄增加而增加，40-60岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但在反流性食管炎RE中，男性多于女性（2-3:1）。 我国北京、上海两地流行病学调查结果提示GERD发病率为5.77％。反流性食管炎为1.92%低于西方国家，发病亦较轻。 NERD

  7. 就诊率低

  8. 缺乏健康宣教，老百姓不知道什么是胃食管反流病缺乏健康宣教，老百姓不知道什么是胃食管反流病 内科学第四版之前没有胃食管反流病这一章节，老一辈医生对该病认识不足 很多医学院校不教胃食管反流病这一章节 认知度低

  9. 误诊为普通胃病 把胃食管反流病等同于反流性食管炎 食管外症状得不到正确诊断 检查手段缺乏 诊断率低

  10. GERD涉及多个学科 • 消化科 • 普外科 • 胸外科 • 口腔科 • 耳鼻喉科 • 呼吸科 • 心内科 ……. 学科间缺乏足够交流； 误诊、漏诊率高!

  11. GERD全球循证共识 由于胃内容物反流所致的令人Troublesome（烦恼）的症状和/或并发症的一种状态。 ——2006蒙特利尔全球共识 “GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications” Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;1900–20

  12. GERD的患病率正在增长 P < 0.0001 Friedenberg FK, et al. Dig Dis Sci. 2010; 55:1911

  13. 胃食管反流病 GERD Patients with GERD100% Patients with NERD60% Patients with esophagitis40% Patients without complications 35% Patients with complications 5% Adapted from Quigley 2001

  14. GERD患病率增加的流行病学因素 肥胖 长寿 影响食道的共病情况 影响LES（食道下段括约肌）压力和胃排空的药物 公众了解和自我医疗的加强 Pandolfino JE, et al. Gastroenterol Clin North Am. 2008;37:827-843. Watanabe S, et al. J Gastroenterol. 2007;42:267-274. Bonatti H, et al. J Gastrointest Surg. 2008;12:373-381. Lee J, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1392-1398. nadomi JM and Fendrick AM. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3:208-215.

  15. 本质：消化道动力障碍性疾病 机制：抗反流防御减弱 食管清除能力降低 反流物对食管粘膜攻击 食管及食管外组织自身缺陷 ——食管裂孔疝 动力异常——胃排空延迟 发病机制

  16. 发病机制 抗反流屏障 • 下食管括约肌 (LES) • TLESR • 低张LES • H+ and LES • 膈肌角 • 膈食管韧带 • His角 • 食管清除能力 • 蠕动 • 重力 • 唾液 食管黏膜屏障 • 上皮屏障 • 后上皮屏障 HCl Pepsin 胃排空 Pancreatic enzymes

  17. 食管末端的3～4cm长的环形肌束 正常人休息时压力为10～30mmHg，高于胃内压，保持张力性收缩 GERD患者 食管下括约肌松弛 一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁 影响LES压力降低的因素 激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等） 食物（高脂肪、巧克力、咖啡） 药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱) 食道下端括约肌（LES）

  18. 裂孔疝越大，开放下食管括约肌所需胃内压就越小裂孔疝越大，开放下食管括约肌所需胃内压就越小 ——更易发生反流 食管裂孔疝在反流中的作用

  19. 国际上公认的说法：反流物呈微粒形式（雾状)被吸入气道国际上公认的说法：反流物呈微粒形式（雾状)被吸入气道 问题： 雾状物如何产生？ 如何吸入鼻腔、中耳？ 微吸机制（microaspiraton）

  20. 胃、十二指肠内容物反流达咽部时，通过上食管括约肌后可形成细微颗粒或雾状物而被喷至喉头、口腔、鼻腔、中耳等部位，并被吸入气管、支气管和肺部，导致这些部位的一系列急性刺激症状和慢性炎症，如剧烈的咳嗽、咯痰、喉痉挛、支气管痉挛、流涕等。 微喷射机制 ——汪忠镐院士提出的假说

  21. 从鸟嘴现象推断食管外反流的喷射机制

  22. 病 理 1. 复层鳞状上皮细胞层增生 2. 黏膜固有层乳头向上皮腔面延长 3. 固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润 4. 糜烂及溃疡 5. 食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代 -Barrett食管

  23. 临床表现

  24. GERD的食管/食管外症状 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;1900–20

  25. GERD的主要症状是烧心和反流，胸骨后痛 反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉 烧心是指胸骨后烧灼感 主要症状

  26. GERD不典型表现及食管外表现 • 不典型表现 • 非心源性胸痛 • 上腹痛 • 恶心

  27. 并发症 食道狭窄 食道溃疡 食道腺癌

  28. 内镜 PPI诊断性试验 食管24小时pH监测 无线BRAVO pH胶囊 24H食管pH-阻抗检查 食管胆汁反流监测 食管静态或动态测压 其他 GERD的诊断

  29. 判断是否存在食管裂孔疝及疝的类型和大小； 诊断反流性或糜烂性食管炎最准确的方法； 诊断Barrett食管； 食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法 内镜检查

  30. 内镜检查 诊断RE最准确 反流性食管炎分级 （洛杉矶分级法） • 正常：食管黏膜没有破损 • A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm • B级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm， 但没有融合性病变 • C级：黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径 • D级：黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径 内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病

  31. 食管裂孔疝、食管炎、食管炎性狭窄

  32. Barrett食管

  33. 拟诊患者如不愿或不能接受内镜检查 拟诊患者内镜检查阴性 怀疑反流相关的食管外症状患者 PPI试验 PPI试验对第2、3种情况有重要辅助诊断价值并同时启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择

  34. 建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用,疗程1-2周建议用双倍标准剂量的PPI，每天分2次服用,疗程1-2周 服药后症状明显改善, 考虑为与酸相关的GERD 服药后症状无明显改善 10-30% 抑酸不充分 30-60% 非酸性反流物诱发 30-80% 无反流 PPI试验（2）

  35. 24h食道pH监测

  36. 有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系；有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系； 临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后，仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况 提高反流检测的敏感性； 无线Bravo胶囊、食管阻抗检测、胆汁同步监测(Bilitec) 24h食道pH监测

  37. 24小时食管pH监测 • 24小时内pH＜4的总百分比时间 • pH＜4的次数 • 持续5分钟以上的反流次数 • 最长反流时间 检查前3日停用抑酸药与促胃肠动力药物

  38. 无线BRAVO pH胶囊

  39. 在体内留置时间长（≥48h） 减少了患者插管时的不适感 避免了鼻出血、吞咽困难 消除了行动不便和尴尬感 降低假阴性率 无线BRAVO pH监测的优点

  40. 24小时食管pH —阻抗监测 • 腔内阻抗技术——新的反流监测技术，通过食团运动评价吞咽功能 • 明确反流物性质——气体、液体或气体液体混合物 • 与pH监测联合，可明确酸、非酸或弱酸反流 • 明确反流物与反流症状的关系 • 费用较昂贵，不适宜进行折叠术的患者

  41. 不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能 正常LES静息压为10～30mmHg，LES＜6mmHg易导致反流 有助于食管pH电极定位 抗反流手术术前评估食管运动功能和预测手术效果 食管测压

  42. 胆汁反流测定 食管滴酸试验 在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性 其他检测方法 • 核素扫描 • 食管吞钡X线检查 • 诊断本病敏感性不高 • 诊断食道裂孔疝有价值

  43. Gerd Q 问卷

  44. 以Question为基础 ——诊断更容易！ GerdQ是诊断及评估胃食管反流病简单有效的工具，带给我们一种全新的，低碳的诊断方法。 以Quality为目标 ——治疗更有效！ 个体化治疗 = 针对性改变生活方式 + 个性化选择治疗药物 + 个体化选择用法用量 Gerd Q

  45. 临床症状 诊断 内镜 无黏膜破损 有黏膜破损 24小时食管pH监测 PPI试验 RE 有效 食管过度反流 确 诊 GERD

  46. 心源性胸痛 GERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，需要与冠心病进行鉴别 食管癌 功能性烧心 有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据 内镜检查无食管黏膜损伤 食管测酸阴性及症状指数50% PPI试验性治疗无效 鉴别诊断

  47. 心绞痛 支气管炎 哮喘 慢性咽喉炎 神经官能症 食管癌 误 诊 疾 病

  48. 病历制作不规范 医生告知有欠缺 对患者询问不全面 手术准备不充分 产后检查不仔细等等 摘自《2011年上海法院医患纠纷白皮书》

  49. 自卫性医疗行为（亦称为防御性医疗行为，Defensive Medicine）是指医生为病人进行检查、治疗的目的不是完全出于对病人诊断和治疗的需要，而是保护医生不受到批评、指责，包括医生试图减少医疗风险的责任。 过度谨慎-----过度医疗? 自卫性医疗行为

  50. GERD的治疗

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