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NT-proBNP 中国 专家共识汇总

NT-proBNP 中国 专家共识汇总. 广东省人民医院 心内科 黎励文. 内 容. 心力衰竭的定义及分类 NT-proBNP 在急性心力衰竭中的应用 NT-proBNP 在慢性心力衰竭中的应用 NT-proBNP 的影响因素及其参考值. 心 力 衰 竭 定 义. 由于任何原因的初始心肌损伤 ( 如：心肌梗死、心肌病、血流动力负荷过重、炎症等 ) 引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和 / 或充盈功能低下。 主要表现：呼吸困难、无力和液体潴留。. 心力衰竭分类. 急性心力衰竭、慢性心力衰竭 左心衰竭、右心衰竭 收缩性、舒张性. 内 容.

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NT-proBNP 中国 专家共识汇总

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Presentation Transcript

  1. NT-proBNP中国专家共识汇总 广东省人民医院 心内科 黎励文

  2. 内 容 • 心力衰竭的定义及分类 • NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用 • NT-proBNP在慢性心力衰竭中的应用 • NT-proBNP的影响因素及其参考值

  3. 心 力 衰 竭 定 义 由于任何原因的初始心肌损伤(如：心肌梗死、心肌病、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低下。 主要表现：呼吸困难、无力和液体潴留。

  4. 心力衰竭分类 • 急性心力衰竭、慢性心力衰竭 • 左心衰竭、右心衰竭 • 收缩性、舒张性

  5. 内 容 • 心力衰竭的定义及分类 • NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用 • NT-proBNP在慢性心力衰竭中的应用 • NT-proBNP的影响因素及其参考值

  6. NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用 • NT-proBNP在急性心力衰竭诊断中的应用 • NT-proBNP在急性心力衰竭预后评估中的应用 • NT-proBNP在急性心力衰竭治疗监测中的应用

  7. NT-proBNP 检测用于有急性症状患者的心力衰竭诊断和排除

  8. 国外评价NT-proBNP在急性呼吸困难中鉴别心衰的研究国外评价NT-proBNP在急性呼吸困难中鉴别心衰的研究 • 新西兰Christchurch研究（2003年，205例） • 西班牙Barcelona研究（2004年，100例） • PRIDE研究（2005年，599例） • ICON研究 （2006年，1256例） Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948

  9. PRIDE 研究 前瞻性，盲性，针对599位到麻省总医院急症室主诉呼吸困难患者的研究 Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948

  10. 急性呼吸困难中HF的最佳独立预测因素 Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948

  11. 1 0.9 0.8 0.7 0.6 敏感度 (真阳性) 0.5 0.4 Combined, AUC=0.96 0.3 NT-proBNP, AUC=0.94 0.2 Clinical Judgment, AUC=0.90 0.1 0 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1 – 特异性(假阳性) NT-proBNP诊断心衰准确性优于临床判断 NT-proBNP versus Clinical Judgment, P =.006 Combined versus NT-proBNP, P =.04 Combined versus Clinical Judgment, P <.001

  12. 截定点 敏感性 特异性 PPV NPV 准确性 300 pg/mL 99% 68% 62% 99% 79% 450 pg/mL 98% 76% 68% 99% 83% 600 pg/mL 96% 81% 73% 97% 86% 900 pg/mL 90% 85% 76% 94% 87% 1000 pg/mL 87% 86% 78% 91% 87% 截定点900 pg/mL能为在呼吸困难患者中诊断急性心力衰竭提供极好的准确性 • 独立于年龄 Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948

  13. NT-proBNP的国际合作 1256 位个体, 720 有急性心力衰竭 Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330

  14. 年龄分层 最优截定点 敏感性 特异性 PPV NPV 准确性 所有 <50 岁 (n=183) 450 pg/mL 97% 93% 76% 99% 95% 所有50-75 岁(n=554) 900 pg/mL 90% 82% 82% 88% 85% 所有 >75 岁 (n=519) 1800 pg/mL 85% 73% 92% 55% 83% 总共 90% 84% 88% 66% 86% 使用年龄分层的 NT-proBNP“纳入”截定点可提高心衰诊断的准确性 • NT-proBNP最佳的心衰排除截定点是300pg/ml • NT-proBNP诊断急性心力衰竭时须进行年龄分层 Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330

  15. 中国NT-proBNP诊断急性心力衰竭相关研究

  16. 中国NT-proBNP诊断急性心力衰竭相关研究 • 中国近几年报道了十余篇NT-proBNP诊断急性心力衰竭的小样本研究 • 多数研究结果与国外PRIDE、ICON研究结果相仿，300ng/ml的排除截点可较好排除急性心力衰竭可能 • 国内对NT-proBNP诊断截点的研究尚未作过年龄分层研究和其它因素对截点影响的研究，目前十分需要进一步进行大样本的前瞻性观察，以提高临床鉴别诊断的效率。

  17. 处理灰区值 • 灰区值定义为介于‘排除’ (300 pg/ml) 和按年龄调整的‘纳入’NT-proBNP值之间 • 按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果 • 在~20%的患者中仍然存在 • 了解造成NT-proBNP结果灰区值原因的鉴别诊断很重要

  18. 冠状动脉缺血 心力衰竭病史 心肌疾病 左心室肥厚 限制性心肌病 心尖球形综合征 心肌炎 中毒, 如化疗 心脏瓣膜病 心房颤动或扑动 先天性心脏病 肺心病 睡眠呼吸暂停 肺动脉栓塞 肺动脉高压 高排量 (分流) 贫血 肾功能不全 严重疾病 细菌性败血症 烧伤 ARDS 卒中 NT-proBNP位于灰区时的鉴别诊断

  19. NT-proBNP<300 ng/L NT-proBNP灰区 NT-proBNP>按年龄调整 的阳性 NT-proBNP>10000 ng/L HF可能性很小 建议评估是否有非心源性的呼吸困难原因 预后好 可能为HF 需要结合临床 按需分类和进行治疗，可能早期出院 很有可能HF 按需分类治疗 如有HF病史， NT-proBNP Δ >25% 很有可能是严重并存在高风险 入院，严密监测 NT-proBNP诊断急性心力衰竭流程 患者入院时有急性呼吸困难 病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测

  20. NT-proBNP在急性心力衰竭预后评估中的应用

  21. D C HF 风险 B A AHA HF 分级 NT-proBNP 和预后 在各心力衰竭阶段皆有预后价值的生物标志物… 证据 COPERNICUS Val-HEFT PRIDE ICON GUSTO-IV, FRISC-II Richards et al Kragelund et al Heart and Soul PEACE HOPE Zethelius et al McKie et al

  22. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 NT-proBNP>5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率较高 Log rank P value <.001 1.00 0.95 0.90 累计生存率 0.85 P<.00001 0.80 NT-proBNP <5,180 ng/L NT-proBNP >5,180 ng/L 0.75 0.70 发作天数 Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330

  23. 1 1 0.9 0.9 按年龄调整后的生存率 按年龄调整后的生存率 0.8 0.8 0.7 0.7 0.6 0.6 NT-proBNP>1000ng/ml提示心衰患者长期死亡率较高 心力衰竭 无心力衰竭 NT-proBNP <986 ng/L NT-proBNP >986 ng/L NT-proBNP <986 ng/L NT-proBNP >986 ng/L 0 100 200 300 400 0 100 200 300 400 发作天数 发作天数 Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 315

  24. NT-proBNP在急性心力衰竭治疗监测中的应用

  25. 急性不稳性心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标急性不稳性心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 累计不住院生存 降低 > 30% 改变 < 30% 升高> 30% 0 100 200 时间 (天数) Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168

  26. 急性非稳定性HF 治疗后NT-proBNP的基线变化与其心血管事件风险成正比 • 有数据显示连续检测对于判断因HF住院预后的价值,但对于缺少缺少基线NT-proBNP值的患者 • 治疗后NT-proBNP值>4,137 ng/L强烈预示较差的预后1 • 在此阈值以上每增加1000 ng/L的NT-proBNP值,死亡或6个月内再入院的风险就增加8% 1. Bayes-Genis et al, Eur J Heart Fail 2004; 6:301 2. Bettencourt et al, Circulation 2004; 110: 2168

  27. NT-proBNP对急性非稳定性HF的治疗检测 • NT-proBNP在住院时应检测2次：入院时和治疗后 • 急性不稳性心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标 • 如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治疗的目标应为NT-ProBNP<4000ng/L • 急性失代偿性HF患者病情好转时NT-proBNP仍升高，则说明其是高风险人群，建议考虑治疗方案是否充足，重新判断心衰的预后

  28. 现行心衰指南观点 • 2007中国慢性心力衰竭治疗指南：50岁以下的成人血浆NT-proBNP诊断急性心衰的截点为450 pg/ml；50岁以上者的截点为900 pg/ml；NT-proBNP＜300pg/ml为正常，可排除心衰。 • 2008年欧洲急性与慢性心衰诊疗指南：急性期测定NT-proBNP以排除心衰具有良好的阴性预测值；就诊时和出院前NT-proBNP水平增高具有重要的预后意义；NT-proBNP是拟诊急性心衰患者的建议流程中作为症状和体征基础上的5项一线检查之一 • 2010年AHA心衰指南：在急症室对心衰诊断尚未明确的患者，采用NT-proBNP检测进行评价是有用的；NT-proBNP检测也有助于患者的危险分层 • 2010年中国急性心力衰竭诊断治疗指南：NT-proBNP的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标其临床意义①心衰的诊断和鉴别诊断②心衰的危险分层③评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良

  29. NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用 小结与建议 • 对于来急诊室就诊的急性呼吸困难患者，NTproBNP检测对排除和识别其中的急性心衰患者有较高的敏感性和特异性。但其最佳应用必须结合患者完整的病史、仔细的体格检查和有关NT-proBNP增高的鉴别诊断知识。 • 根据欧美资料，在急诊室，用于排除急性心衰的NT-proBNP水平为300 pg/mL以下，其阴性预测值为98%。采用年龄分层的NT-proBNP诊断截点（50岁以下, 50–75岁和75岁以上者分别为450、900和1,800 pg/ml)可减少较年轻患者的假阴性结果和老年患者的假阳性结果，从而使总的阳性预测值得到改善而不改变总的敏感性和特异性，可供我国当前使用参考。我国患者的数据有待于进一步研究确定。

  30. NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用 小结与建议 • 急性心衰患者就诊时的NT-proBNP水平具有重要的预后价值，治疗后的水平更有意义。因此推荐在基线时和治疗后作系列测定。 • 急性心衰治疗有效者T-proBNP水平迅速降低。虽然有关NT-proBNP检测对指导急性心衰治疗效果的前瞻性研究尚少，但观察性研究提示，急性心衰患者住院期间NTproBNP 下降30％是一个合理的目标。 • 由于确定急性心衰恢复稳定的标准包括临床和生化指标，推荐在两个时间点测定NT-proBNP ：基线或就诊时，以及病情达到稳定时，以确定是否可以出院，或是需要进一步加强治疗

  31. 内 容 • 心力衰竭的定义及分类 • NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用 • NT-proBNP在慢性心力衰竭中的应用 • NT-proBNP的影响因素及其参考值

  32. NT-proBNP在慢性心力衰竭中的应用 • NT-proBNP在慢性心力衰竭诊断中的应用 • NT-proBNP在慢性心力衰竭预后评估中的应用 • NT-proBNP在慢性心力衰竭治疗监测中的应用

  33. NT-proBNP在慢性心力衰竭诊断中的应用

  34. 125 pg/ml截点对有症状提示为心衰的患者具有很好的阴性预测值 *Age adjusted cutoffs 1Zaphiriou et al, Eur J Heart Fail, 2005; 7:537 2Nielsen et al, Eur J Heart Fail, 2004; 6:63 3Gustafsson et al, J Card Fail, 2005; 11:S15 4Fuat et al, Br J Gen Pract, 2006; 56:327 5Al-Barjas et al, Eur J Heart Fail, 2004; 3(suppl 1):223

  35. NT-proBNP 排除年轻慢性心衰患者的不同年龄截点 • 125 pg/ml作为NT-proBNP单一截点的研究显示，其对有症状提示为心衰的患者具有很好的阴性预测值 • 对于年轻患者 ( <50 岁), 50 pg/ml 的截点可能更有价值 • 对于中年患者 (50–75 之间),75 pg/ml 是更好的截点

  36. NT-proBNP 排除老年慢性心衰患者的截点 NT-proBNP 125pg/ml作为慢性心衰排除的阴性截点值，不适合作为慢性心衰的诊断标准 • 80 岁以上患者的截点建议为 150 pg/ml1 • 采用125 pg/ml作为截点来排除心衰很可能导致对大量老人启动进一步的心脏病学检查 • 美国FDA批准≥75岁者NT-proBNP截点为450 pg/ml，可能不如＜250–300 pg/ml有效2 1. Gustafsson et al, Heart Drug, 2003; 3:141 2. Costello-Boerrigter et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 47:345

  37. NT-proBNP在慢性心力衰竭预后评估中的应用

  38. NT-proBNP对慢性心力衰竭的预后评估 • 慢性HF的风险预测具有挑战性 • 传统预测风险的变量包括年龄，射血分数，肾功能和最大氧耗 • 与在急性HF中的预后评估相似，NT-proBNP浓度在慢性稳定性HF中是有力的不良预后的判断工具 • NT-proBNP独立于多种其他风险因素，如年龄或射血分数

  39. 澳大利亚－新西兰心力衰竭研究小组 ：高NT-proBNP患者的长期死亡率和心衰发生率高于低NT-proBNP患者 Low NT-proBNP High NT-proBNP J Am Coll Cardiol 2001;37:1781–1787.

  40. Val-HeFT研究：NT-proBNP越高的患者，其死亡、心衰住院的风险就越高Val-HeFT研究：NT-proBNP越高的患者，其死亡、心衰住院的风险就越高 Clin Chem 2006;52:1528–1538.

  41. Val-HeFT研究：NT-proBNP是心衰住院和死亡最强的预测因子Val-HeFT研究：NT-proBNP是心衰住院和死亡最强的预测因子 Clin Chem 2006;52:1528–1538.

  42. < 中位数 ; > 中位数 COPERNICUS研究：NT-proBNP高于中位值患者的事件发生率高于NT-proBNP低于中位值患者 一年事件率 (%) 52.8 41.9 40.3 33.9 22.4 19.9 16.4 6.2 all p = 0.0001, log rank test Circulation2004;110:1780 –1786

  43. COPERNICUS研究：NT-proBNP是最强的死亡和心衰住院的预测因子COPERNICUS研究：NT-proBNP是最强的死亡和心衰住院的预测因子 Circulation2004;110:1780 –1786

  44. 2500 n=1322 25.6 26.8 高è高 2000 17.2 21.1 低è高 1500 n=368 1000 13.6 10.1 高è低 n=180 n=1618 8.6 6.7 低è低 500 0 NT-proBNP的连续检测可更好判断慢性心衰患者预后 死亡率(%) 因HF住院 (%) NT-proBNP (pg/mL) 0 4 Months Masson et al, J Am Coll Cardiol, 2008; 52:997

  45. 中国相关研究：发生终点事件者的血浆NT-proBNP水平中位数显著高于未发生终点事件的患者中国相关研究：发生终点事件者的血浆NT-proBNP水平中位数显著高于未发生终点事件的患者 中国现代医药杂志 2007；9（12）：1

  46. 中国相关研究：NT-proBNP水平是预测心力衰竭终点事件的最强独立预测因子中国相关研究：NT-proBNP水平是预测心力衰竭终点事件的最强独立预测因子 中国现代医药杂志 2007；9（12）：1

  47. 高NT-proBNP组心血管事件显著高于低NT-proBNP组 NT-proBNP > 301.1pg/ml NT-proBNP < 301.1pg/ml 中华检验医学杂志2006年29卷第1期27页

  48. NT-proBNP在慢性心力衰竭治疗监测中的应用

  49. TIME-CHF: NT-proBNP指导治疗 • 患者无心衰住院生存率显著改善(p= .01) • 患者无住院生存率显著改善(p= .02) • 患者死亡率显著改善 (p= .01) Pfisterer. JAMA. 2009; 301(4):383-392

  50. TIME-CHF: 对于<75岁患者，NT-proBNP指导治疗对于获益更多 对于<75岁入选人群，NT-proBNP指导治疗组获益更为显著 • 心衰住院率降低 (p = .002) • 整体生存率提高 (p = .02) • 无住院生存率提高 (p = .05) Age < 75y Pfisterer. JAMA. 2009; 301(4):383-392

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