MALNÜTRİSYON

1. MALNÜTRİSYON Dr. Tülay Erkan

2. Bir ya da daha fazla besin öğesinin vücut dengesini bozacak şekilde yetersiz veya dengesiz alınması durumunda ortaya çıkan klinik durumdur. • Malnütrisyon; çocuğun büyüme, gelişme ve sağlık durumunun standartların altında olmasıdır.

3. Çocuklar yeterli enerjilerini alsalar bile, yapı taşlarını oluşturacak olan proteinleri yetersiz almaları durumunda yine malnütrisyon gelişecektir. • Çocukların en fazla büyüyüp geliştiği dönem olan 0-1 yaş arasında sık görülür.

4. Ülkemizde de oldukça sık görülmektedir. Az gelişmiş ülkelerin başlıca beslenme sorunudur.

5. Malnütrisyonun Nedenleri • Esas nedenler • Hazırlayıcı nedenler • Nedeni etkileyen etmenler

6. Malnütrisyonun NedenleriEsas Nedenler • Kalori ve besin öğelerinin yetersizliği, yetersiz alınması, • Enfeksiyonlar, • Sosyo-kültürel etmenler,

7. Malnütrisyonun NedenleriEsas Nedenler • Kalori ve besin öğelerinin yetersizliği, yetersiz alınması, • Enfeksiyonlar, • Sosyo-kültürel etmenler, • Alım yetersizliği • Pişirme hataları • Anne sütünün verilmemesi veya erken kesilmesi

8. Malnütrisyonun NedenleriEsas Nedenler • Kalori ve besin öğelerinin yetersizliği, yetersiz alınması, • Enfeksiyonlar, • Sosyo-kültürel etmenler, • Olumsuz çevre koşulları enfeksiyon riskini arttıracağından sık hastalanan ve hastalığı uzun seyreden çocuklarda beslenme güçleşir ve malnütrisyon gelişir. • Hasta olan kişide alınan besinler anabolizma (yapımda) işlerinde kullanılamazlar. • Bağırsak parazitleri ve diğer etmenler de olumsuz yönde etkiler.

9. Malnütrisyonun NedenleriEsas Nedenler • Kalori ve besin öğelerinin yetersizliği, yetersiz alınması, • Enfeksiyonlar, • Sosyo-kültürel etmenler, • Beslenme alışkanlıkları • Uzun süre sadece anne sütü ile beslenme, • Nişasta, şeker mamaları, • Çok erken veya çok geç memeden kesme gibi etmenler

10. Malnütrisyonun NedenleriHazırlayıcı Nedenler • Erken doğum, • SGA doğum • Sindirim sisteminin anatomik bozuklukları (yarık damak, yarık dudak) • Kalp, dolaşım, bb ve sinir sistemi bozuklukları • Metabolizma ve endokrin hastalıklar (diyabet, hipotiroidi…) • Emilim bozuklukları (Çölyak hast, kistik fibroz)

11. Malnütrisyonun Nedenleri • Kötü sosyo-ekonomik durum • İşsizlik • Besin maddelerinin azlığı • Yetersiz çevre sağlığı hizmeti • Köyden şehire göçler • Kalabalık yaşama • Ailelerin eğitim düzeylerinin düşük olması • Geleneksel hatalar • Ailede hastalık (Tbc, parazit…) • Sık doğumlar • Annenin malnütrisyonlu olması • Annenin dışarda çalışması • Gebelikte bakımın yetersiz olması

12. Malnütrisyon Çeşitleri • Protein-kalori yetersizliği ile olan tablo (düşük kilolu çocuk) • Marasmus (enerji yoksunluğu, tüm elemanlarda eksiklik) • Kwashiorkor (protein eksikliği belirgin) • Marasmik-kwashiorkor

13. Marasmus • Esas olarak kalori eksikliği sonucu görülür. Ancak, kalori eksikliği yanısıra protein ve diğer besin öğelerinin eksikliği de vardır. • Çocuk kendi yaşı için belirlenmiş düzeyin çok altındadır. Kaşektik (zayıf) görünümdedir. • Bunlar genellikle, ya çok erken anne sütünden kesilmiş veya çok uzun süre anne sütü ile beslenmişlerdir. Diğer yiyecekler yeterince verilmemiştir.

14. Marasmus • Çocuklar uzun süren enfeksiyonlar geçirmiş olabilirler. Özellikle uzun devam eden ishaller başlıca nedendir. İshal geliştikten sonra oluşan ikincil laktoz entoleransı nedeniyle bebeklerin sütten yararlanmaları da engellenmektedir. • Marasmik bebeklerin yüzleri ihtiyar görünümündedir. Ödem yoktur. • En önemli bulgusu ödem olmadan, belirgin gelişme geriliği olmasıdır • Deri ve saç değişiklikleri sık değildir. • Vitamin eksiklikleri olabilir.

15. Kwashiorkor • Hastalığın başlangıcı genellikle sinsidir, araya giren bir enfeksiyon hastalığı hızlandırır • Kalorisi yeterli fakat proteinsiz diyetle beslenen çocukların hastalığıdır. • Saf veya safa yakın karbonhidratla beslenen çocuklarda görülür. Büyüme ve gelişme durmuştur. • En önemli belirti ödemdir. Kandaki albümin ve serbest amino asitler azalmıştır. • Çoğu apatik ve çevresine kayıtsızdır.

16. Kwashiorkor • Deride kuruluk ve pul pul pigmentasyon vardır • Saçlar ince ve kurudur • Saç uzunluğunca her iyileşme ve hastalanma dönemlerine ait depigmentasyon-pigmentasyon alanları görülür. Buna bayrak işaretidenir. • Fe eks. anemisi sıktır • Nörolojik olarak kaba tremorlar, rijidite, KVR’de artma, miyoklonusda artma görülür.

17. Marasmik-Kwashiorkor • Her ikisinin de belirtisinin birarada görüldüğü durumdur. • Genelde ülkemizde görülen budur. • Genellikle üst ekstremite kasları erirken, alt ekstremite ödemlidir. • Bodur kalma bu çocuklarda daha sıktır. • Psikolojik değişiklikler, saç ve deri değişiklikleri bu çocuklarda sıktır.

20. Gomez sınıflaması • Olması gereken ağırlığın yüzde olarak bulunması ile hesaplanır. • % 75-89'u ise I. derecede • % 61-74'i ise II. derecede • % 60 ve altında ise III. derecede

21. Welcome-Trust sınıflaması • Standart olması gereken ağırlıkla birlikte ödemin olup olmaması da dikkate alınmaktadır. • İdeal ağırlık: Standart ağırlığın (%50) 50. persantilindeki ağırlıktır. • Düşük kilolu çocuk: Standart ağırlığın %60-80'inde olan ve ödemi olmayan çocuktur. • Kwashiorkor: Kilosu standart ağırlığın %60-80'i olan, ödemli çocuk. • Marasmus: Kilosu standart ağırlığın %60'ından az olan ödemsiz çocuk. • Marasmikkwashiorkor: Kilosu standart ağırlığın %60'ından az ve ödemli çocuk.

22. 3-48 Ay Arası Çocuklarda Kol Çevresi/Baş Çevresi Oranına Göre Sınıflama

23. 6 ay-5 yaş Arası Çocuklarda Üst Kol Çevresi

24. Waterlaw sınıflaması • Yaşa göre boy hesaplandığında • <%95 ise kronik malnütrisyonu gösterir. • Boya göre ağırlık hesaplandığında • <%90 ise akut malnütrisyonu gösterir. • Her ikisi bir arada ise kronik malnütrisyona akut bir atağın eklendiğini gösterir.

25. Malnütrisyonla Beraber Görülen Diğer Beslenme Sorunları • Mineral eksiklikleri: Demir ve bakır eksikliğine bağlı anemiler, magnezyum, çinko eksikliği ve diğer eser element eksikliği tabloları, vücudumuzdaki kan elektrolitlerin yeterince sağlanamaması, kalsiyum azlığı gibi birçok sorun sayılabilir. • Vitamin eksiklikleri: D vitamininden yeterince yararlanmayan ve kemik gelişimi yeterince tamamlanmamış çocuklarda ortaya çıkan raşitizm, A, B, C vitamini ve folik asit eksiklikleri sonucu gelişen hastalıklar.

26. Malnütrisyonla Beraber Görülen Diğer Beslenme Sorunları • Esansiyel lipit alınamaması: Lipit eksikliğine bağlı vitamin eksiklikleri ve cilt sorunları gözlenecektir. • Diğer: Diş çürüklüğü • Çocukluk çağı beslenmesinde şekerli yiyecekler çok alınıyor, sulardaki florid oranı az

27. Malnütrisyonun Sonuçları • Çocukların ölüm nedenlerinden biridir. • Malnütrisyonlu bebeklerin tedavileri mali yük getirmektedir. • Malnütrisyonlu çocuklar ileri yıllarda yeterli büyüme standardına ulaşamazlar. • Ağır seyreden malnütrisyon zeka gelişimde geriliğe yol açar.

28. Ölüm Oranını Artıran Durumlar • Beslenmeye başlamada gecikme • Parenteral sıvı tedavisindeki hatalar • Hastane enfeksiyonları • Erken dönemde • Hipoglisemi • Mevcut enfeksiyonlar • Geç dönemde • Araya giren enfeksiyonlar • Refeeding sendromu ile ilişkili kalp yetersizliği

29. Fizik Muayene • Ağırlık, boy, baş çevresi, deri kıvrım kalınlığı • Ateş, nabız, SS • Dehidratasyon bulgularının kontrolü • Ödem ve aneminin kontrolü • Fotofobi ve gözde A vitamini yetersizliğine ait diğer bulguların kontrolü • Deri bulgularının değerlendirilmesi • KBB ve akciğerlerin dinlenmesi

30. Laboratuvar Tetkikleri • Kan sayımı • TİT • KŞ, serum elektrolitleri • Serumda t. protein, alb • Kan gazı • Boğaz, kan, idrar, dışkı kültürleri • Dışkıda parazit • PPD

31. Laboratuvar Tetkikleri • Serum transferrin değeri • Serum retinol bağlayan protein değeri • Serum tiroksin bağlayan prealbümin değeri • Lenfosit sayısı Akut malnütrisyonu değerlendirirken anlamlıdır.

32. Tedavi • Ağır malnütrisyonu var, ağızdan yeterli beslenemiyorsa • Yaygın ödemleri varsa • Ciddi enfeksiyonu varsa • Elektrolit bozukluğu varsa • Ağır deri bulguları varsa • Ağır anemisi varsa Hasta hastanede izlenmelidir

33. Dünya Sağlık Örgütü • Başlangıç evresi (2-7 gün) • Rehabilitasyon evresi (2-4 hafta) • İzlem

34. Genel Bakım Esasları • Hipoglisemi tedavisi/önlenmesi • Hipotermi tedavisi/önlenmesi • Dehidratasyon tedavisi/önlenmesi • Elektrolit dengesini sağlamak • Enfeksiyon tedavisi/önlenmesi • Eser element eksikliğini düzeltmek • Beslemeye başlamak • Büyümeyi yakalama • Fiziksel ve psikolojik destek sağlamak • İyileşme sonrası izlem

35. Hipoglisemi tedavisi/önlenmesi • Bilinç normal ve KŞ<54 mg/dl: %10 glc 50 cc (veya 3-4 yemek kaşığı su içine 1 çay kaşığı şeker) ağızdan veya NGS ile • Bilinç değişikliği, letarjik veya nöbet geçirmişse: %10 glc 5 cc/kg IV, 50 cc %10 glc veya sükroz NGS ile • İki saatte bir beslenme • Antibiyotik

36. Hipotermi tedavisi/önlenmesi • Önlem: • FM ve grafi gibi nedenlerle uzun süre çıplak kalmamalı • Sık yıkanmamalı • Yıkandıktan sonra hemen kurulanmalı ve sarılmalı • Gece ısının düştüğü dönemlerde ek önlemler alınmalı

37. Hipotermi tedavisi/önlenmesi • Tedavi: • Koltukaltı<35°C ise, düşük ısıları ölçebilen derece ile rektal ısı alınır • Rektal ısı <35,5°C ise bebek ısıtılmalıdır • Baş kısmı dahil tüm vücut battaniye ile sarılabilir • Lamba veya ısıtıcılar kullanılabilir • Anne cildine temasla ısıtılabilir • Isı 36,5°C olana kadar iki saatte bir ısı izlemi yapılır • Varsa hipoglisemi ve enfeksiyon tedavi edilir

38. Dehidratasyon tedavisi/önlenmesi • Hasta “rehidrate” edilir • Beslenmesi sürdürülür • Orta derecede dehidrate olanlarda 8-12 saatte 70-100 ml/kg ReSoMal (Rehydration Solution for Malnutrition)

40. IV Tedavi ve Elektrolit Dengesi • Şiddetli dehidratasyon ve şok durumlarında Ringer laktat ve %0,45 NaCl verilebilir • K ve Mg eksikliği genellikle vardır ve düzelmesi 2 hafta alabilir • K eklenebilir (5 mmol/kg/gün) • Mg eklenmeli (0,4-0,6 mmol/kg/gün) • Kan ve plazma gerektiğinde yavaş verilmeli (10 ml/kg, 3 saatte gidecek şekilde)

41. K, Mg ve Fosfat Desteği • K: En az 5 mmol/kg/gün dozunda diyete eklenmeli (elma, portakal, havuç, muz) • Mg: K’un hücreye girişi için gerekli, diyete eklenmeli • Fosfat: Hipofosfatemi ölüm riskini artırır, diyete mutlaka eklenmelidir (süt)

42. Enfeksiyon tedavisi/önlenmesi • Geniş spektrumlu ab’ler • Ek olarak metronidazol verilebilir • Bağırsak mukoza tamirine yardımcı olmak • Oksidatif hasarı azaltmak • İnce bağırsaklarda aşırı anaerobik bakteri çoğalması nedeniyle gelişmesi olası sistemik enfeksiyonları önlemek

43. Mineral ve Vitamin Desteği • Demir • Iyot • A vitamini • Çinko

44. Mineral ve Vitamin Desteği • Fe: 3-4 mg/kg/gün • Kilo alımı başladığında ve rehabilitasyon döneminde verilir • Folik asit: • İlk doz 5 mg, daha sonra 1 mg/gün • Cu: 0,3 mg/kg/gün • İyot’lu tuz

45. Mineral ve Vitamin Desteği • A vitamini • <6 ay 50 000 IU • 6-12 ay 100 000 IU • >1 yaş 200 000 IU (retinol palmitat) ağızdan verilmeli • Diğer seçenek: 5 000 IU/gün

46. Mineral ve Vitamin Desteği • Zn: 2 mg/kg/gün (10-20 mg/gün) • Ağırlık artışı ve bağışıklık sistemine katkısı var • Yüksek doz zararlı (2-6 hafta süre ile 6 mg/kg/gün ölüm oranını artırmış) • D vitamini • 400-600 IU

47. Diyet Tedavisi • Ozmolaritesi ve laktoz oranı düşük diyet ile az ve sık beslenme • Ağızdan veya NG yol • Kalori: 100 kcal/kg/gün • Protein: 1-1,5 gr/kg/gün • Miktar: 130 cc/kg/gün (belirgin ödem varsa 100 cc/kg/gün)

48. Diyet Tedavisi • Diyet her hastaya göre farklı ayarlanmalıdır. • DSÖ malnütrisyonlu hastalar için F-75 ve F-100 diyet öneriyor. • <80 kcal/kg/gün verilirse metabolik gereksinimler karşılanamaz. • >100 kcal/kg/gün verilirse refeeding send. riski yüksektir.

49. F-75 ve F-100 Diyet İçeriği

50. Diyet Tedavisi • Enerji yoğunluğu 75-100 kcal/kg/gün • Ozmolaritesi<350-400 mOsmol/L • Kalorinin %6-12’si proteinden gelmeli ve bu proteinin bir kısmı da hayvansal protein içermelidir • Kalorinin %50 veya daha fazlası yağdan gelmeli • Na 2 mmol/kg/gün’ü aşmamalı • K 5-7 mmol/kg/gün eklenmeli • Günlük gereksinimin 2-3 katı kadar günlük vitamin ve mineral eklenmelidir.