Probleme de Diagnostic în T rombofil i e

Probleme de Diagnostic în Trombofilie Ioana Culea Institutul Naţional de Hematologie Transfuzională Bucureşti

Trombofilia • Un set de anomalii genetice şi/sau condiţii dobândite care predispun la un risc crescut de boală tromboembolică (arterială sau venoasă) • Recent :tendinţa de a dezvolta tromboza ca o consecinţă a unor factori predispozanţi care pot fi determinaţi genetic, dobândiţi sau mixti

Condiţii congenitale asociate cu tromboembolism venos • Deficienţa de AT • Deficienţa de PC • Deficienţa de PS • Disfibrinogenemia • Factor V Leiden • Protrombina G20210A • Hiperhomocisteinemia atribuită deficienţei congenitale de cistation β-sintetază, metionin sintetază, metilentetrahidrofolat reductază

Condiţii dobândite asociate cu tromboembolism venos • Anticorpi antifosfolipidici • Rezistenţa la PCA neatribuită mutaţiilor genice • Concentraţie crescută de FVIII • Hiperhomocisteinemia atribuită deficienţei de vitamine sau altor cauze nongenetice

Strategia de diagnostic Markerii care identifică condiţiile asociate cu un risc crescut de tromboză: • deficienţa de AT • deficienţa de PC • deficienţa de PS • disfibrinogenemia • sindromul anticorpilor anti-fosfolipidici • rezistenţa la PCA • hiperprotrombinemia • hiperhomocisteinemia • concentraţiiFVIII

Utilitatea diagnosticului de laborator • Decizia asupra prevenţiei (re) trombozei (profilaxia secundară) • Profilaxia primară pentru purtătorii asiptomatici ai defectului in situaţii de risc crescut • Identificarea subiectilor cu defecte combinate • PS+FV Leiden ;PC+FV Leiden →risc crescut de tromboembolism • ;AT+FVLeiden →risc crescut de tromboembolism mai timpuriu • Hiperhomocisteinemie moderată dobândită +FV Leiden creşte considerabil riscul de tromboembolism • Nu influenţează managementul unor fenomene acute

Momentul testării de laborator • Cel putin 6 luni după un episod trombotic acut • Cel puţin 2 săptămâni după întreruperea tratamentului anticoagulant oral Anticoagulanţi orali administraţi pentru prevenţia tromboembolismului după un eveniment acut →PC, PS, rezistenţa la PCA

Teste pentru diagnosticul trombofiliei • Teste pentru fenotip (plasmă) • Teste pentru genotip în combinaţie cu sau în locul fenotipului

Particularităţile testelor fenotipice • uşor de realizat chiar cu instrumente simple • greu de standardizat • rezultate variabile • Particularităţile testelor genetice • Rezultate clare • Discrepanţe între laboratoare şi metode • Defectul de bază (PC, PS, AT) poate fi atribuit mai multor mutaţii diferite • Asocierea tromboembolismului cu fenotipul de hiperhomocisteinemie moderată este stabilită dar nu asocierea cu genotipul

Testele de laborator pentru caracterizarea factorilor de risc trombotic • AT→teste funcţionale:activitatea de cofactor heparinic →detectează toate cazurile cu relevanţă clinică • AT→antigen →nu sunt adecvate pentru screening deoarece nu pot fi detectate cazurile de deficienţă funcţională

PC→teste funcţionale activitate anticoagulantă faţă de FVa şi FVIIIa • Dezavantaje: • rezistenţa la PCa şi FVIII influenţează rezultatele activitate amidolitică faţă de substrate sintetice mici • Dezavantaje:nu detectează defecte localizate la situsul reactiv responsabil de inactivarea FVa şi FVIIIa(puţini pacienţi ramân nediagnosticaţi când se foloseşte această metodă PC →antigen →caracterizarea suplimentară a defectelor evidenţiate cu testele funcţionale

PS→testele funcţionale se bazează pe activitatea de cofactor a PS pentru PCanu sunt foarte specifice • Dezavantaje →sunt influenţate de rezistenta la PCA → nu sunt foarte specifice PS→antigen =alternativă de screening a pacienţilor trombofilici; antigenul liber face o distincţie mai bună purtătorii şi non purtătorii deficienţei de PS(generalizarea trebuie făcută cu prudenţă)

Rezistenţa la PCA • Analiza fenotipică cu metode bazate pe • TTPA sensibile la sindromul de rezistenţă la PCA şi la mutaţia FV Leiden • TTPA +diluţie in plasmă deficitară FV Leiden aproape 100% sensibilă şi specifică pentru FV Leiden • Analiza genotipică :evidenţiază mutaţia FV Leiden dar nu acoperă toate cazurile de rezistenţă la PCA • Recomandare: • analiză fenotipică +/- FV • confirmarea rezultatelor pozitiveşi la limită cu analize ADN

Hiperprotrombinemia asociată mutaţiei G20210A • Analiză ADN • Analiză plasmatică (numai) nu poate fi folosită pentru screening-ul pacienţilor trombofilicinu poate face o distincţie clară între purtătorii şi non purtătorii mutaţiei

Disfibrinogenemie • Screening cu teste funcţionale:Timpul de trombină şi Timpul de reptilază • Analiza rezultatelor pozitive cu teste paralele pentru fibrinogenul funcţional şi imunoreactiv

Sindromul anticorpilor anti-fosfolipdici • Diagnostic dificil: • Teste nespecifice , nestandardizate • Anticorpi heterogeni • Comitetul Ştiinţific şi de Standardizare al SITH a emis criterii de consens pentru diagnosticul de laborator:screening cu teste dependente de fosfolipide pentru detectarea LA şi teste ELISA în fază solidă pentru detectarea anticorpilor aCL

Sindromul anticorpilor anti-fosfolipdici Se consideră LA dacă simultan avem următoarele situaţii • a)unul sau mai multe teste bazate pe fosfolipide sunt prelungite • b)prelungirea nu este corectata de un amestec plasmă normală +plasmă pacient • c)prelungirea este corectată prin creşterea concentraţiei de fosfolipide

Teste dependente de fosfolipide :TTPA, KCT, TVVRd şi TP diluat cele mai frecvent folositepentru detectarea LA • Sensibiltate variabilă • Recomandări :KCT sau modificări ale acestuia şi TVVRd pentru LA • EliSA pentru aCL (IgG şi IGM) • Rezultatele pozitive trebuie confirmate în timp pentru a se asigura că această condiţie nu este trecătoare • Nu au fost emise recomandări pentru utilizarea anti-β2glicoproteina I şi anti -protrombină ELISA în investigarea pacienţilor trombofilici

Hiperhomocisteinemia • HPLC • Metode imonoenzimatice şi de fluorescenţă polarizată Factorul VIII: antigen activitate : *metoda bazată pe TTPA +Plasmă deficitară *metodă cromogenică • Costul acestei investigaţii este foarte crescut

Strategii pentru optimizarea raportului cost/eficienţă • Testarea individuală a fiecărui component pentru care există dovezi de asociere cu un risc crescut de tromboembolism *cost ridicat *timp alocat • Folosirea de teste globale *calea anticoagulantă a PC *potenţialul trombinic endogen

Test global pentru calea anticoagulantă a PC • Eficienţă acceptată pentru deficienţa de PC şi rezistenţa la PCA • Eficientă neacceptată pentru deficienţa de PS • Sensibile la defecte hemostatice neidentificate încă care împiedică calea anticoagulantă a PC

Test global pentru potenţialul trombinicendogen Principiu: generarea trombinei in vitro după activarea plasmei defibrinate fie cu activatori intrinseci (cefalina) fi cu activatori extrinseci (factorul tisular)

Concluzii • Screeningul de laborator trebuie să includă toti markerii asociaţi cu un risc crescut de tromboză • Elaborarea la nivel naţional a unor criterii consens pentru diagnosticul pacienţilor cu trombofilie • Selectarea cu atenţie a pacienţilor • Alegerea momentului pentru diagnosticul de laborator influenţează calitatea probei de investigat • Existenţa laboratoarelor specializate in diagnosticul trombofiliei:personal cu experienţă, control intern riguros, rezultate bune în controlul extern al calităţii

Concluzii • Raportare corectă a rezultatelor; intervale de referinţă stabilite sau verificate de laborator • Urmărirea în timp (reinvestigare) a cazurilor cu rezultate aproape de limita de decizie • Colaborare clinician –laborator clinic • Eforturi pentru optimizarea cost/eficienţă prin folosirea pentru screening a unor teste globale sensibile • Stabilirea unei baze de date la nivel naţional

Probleme de Diagnostic în T rombofil i e