UNIDAD 2

1. UNIDAD 2 INVESTIGACIONES EN SALUD DE LOS PAÍSES EN DESARROLLO

2. Contexto Global • Inicio siglo 21 • Gran disparidad económica y en salud entre países ricos y pobres • Incremento en el nivel de pobreza - > del 50% de la población vive con <$2/día • Emergencia de nuevas enfermedades que aflijen aquellos marginalizados por la pobreza

3. Globalización: Creciente disparidad de recursos económicos y acceso a salud. Creciente disparidad de recursos para la investigación y su evaluación. Constante expansión de la investigación en salud y necesidad de nuevos mercados. Mayor conciencia de la ausencia de determinadas voces en la discusión internacional. 90% de recursos en investigación para enfermedades que causan menos del 10% de sufrimiento global. Creciente conciencia internacional acerca de la importancia de asegurar la protección de los participantes humanos. Mayor conciencia de los derechos de las y los pacientes: paternalismo versus respeto al individuo. Desarrollo de estándares y lineamientos tanto nacionales como internacionales.

4. Desigualdades en Riqueza y Salud • Al comienzo del siglo XX, el 20 % mas rico de la población mundial era 9 veces mas rico que el 20% mas pobre • Esta relación ha crecido a 30 veces en 1960, a 60 veces en 1990 y a >70 veces en 1997.

5. Desigualdades en Riqueza y Salud • Decenas de millones de personas, muchos de ellos niños, mueren anualmente de desnutrición en un mundo donde hay suficiente alimento para todos. • El 80% de la carga global de enfermedades ocurre en países pobres. • En 1998, 11 millones de personas murieron por enfermedades infecciosas que se podrían haber prevenido con $20 por vida salvada.

6. Desigualdades en Riqueza y Salud • Si bien en las últimas décadas la expectativa de vida ha aumentado globalmente (rango 50-80), ha disminuído en 16 países pobres. • Un tercio de la morbi-mortalidad global es atribuíble directamente a la pobreza. • El gasto annual per cápita en salud oscila entre $4000 (EUA) a menos de $5 en países pobres de Africa • El 89% del gasto mundial en salud se gasta en el 16% de la población mundial, que sufre solo el 7% de la carga global de enfermedad

7. Desigualdades en Riqueza y Salud • En este contexto, las investigaciones biomédicas internacionales generalmente están regidas por las necesidades de los mercados, descuidan enfermedades prevalentes en países pobres. • Sólo el 10% de los 60 mill millones de dólares gastados anualmente en investigación biomédica, se gastan en patologías que causan el 90% de la carga de enfermedades a nivel mundial. • “Esta injusticia globalizada sería intolerable si hubiera un compromiso genuino por los derechos humanos universales y la dignidad humana” (S. Benatar, 2002)

8. Conceptos Internacionales sobre Salud y Justicia • La salud es fundamental para el progreso social (y no meramente económico) y el fortalecimiento de la dignidad humana • El derecho a la salud no se agota en la atención a las enfermedades. Se centra en la prevención, promoción y protección. • La satisfacción del derecho a la salud supone un compromiso político basado en el principio ético de justicia

9. Equidad y Salud • Equidad: concepto ético basado en el principio de justicia distributiva • Equidad en salud implica reducir la desigualdad de oportunidades para estar sano, que está asociada a la pertenencia a grupos sociales menos privilegiados (pobres, marginados por factores raciales, étnicos, religiosos, mujeres, campesinos, etc). • Alcanzar equidad en salud significa eliminar desigualdades de salud asociadas sistemáticamente con la desventaja social o marginalización

10. El aumento de la investigación colaborativa internacional • Aumento de la participación de investigadores de países en desarrollo en investigaciones financiadas por el mundo desarrollado (OMS, FAO, Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo, otras Agencias de Cooperación Técnica de Canadá y países europeos) • Pandemia del SIDA • Globalización de las comunicaciones y el transporte incrementa las oportunidades de intercambio

11. El aumento de la investigacion colaborativa internacional • Aumento de la participación de la industria farmacéutica: • Responder a demandas locales de información • Mejorar su imagen científica en comunidad científica local • Menores costos (..¿y control ético?) • La industria farmacéutica puede tener una importante influencia en las practicas de investigación de muchos países en desarrollo

12. La Industria Farmacéutica • La industria farmacéutica ha producido muchas drogas de gran beneficio para la salud. En estos casos, hay coincidencia en los intereses comerciales de la industria y los intereses de la salud pública. • Sin embargo, desastres que ocurren con medicamentos, reacciones adversas, monopolios, políticas agresivas de patentes, precios exagerados, imposición en el mercado de productos superfluos, etc, indican que los intereses de la industria pueden divergir o entrar en conflicto con los intereses de la salud pública • Los gobiernos han desarrollado sistemas de regulación de la industria para proteger la salud pública. En los países industrializados estan: FDA en EUA, MCA (Medicines Control Agency) en RU, la EMEA (European Medicines Evaluation Agency) en la UE.

13. La Industria Farmacéutica • La industria farmacéutica privada multinacional es la principal productora de medicamentos, con un presupuesto anual mundial de $6.000 millones para desarrollo de drogas. • Mercado de medicamentos en EUA: $130.000 mil millones; en RU $18.000 millones • El objetivo de la industria es la ganancia de dinero y su viabilidad económica. En el primer trimestre de 2001 en RU, la GSK registró ganancias por $3.200 millones.

14. Finanzas de las 10 Companías Farmacéuticas Mas Grandes(Miles de millones de US$, 1999) Companía Ventas Ganancias I & D GlaxoSmithKline 20.1 26.3 3.7 Pfizer 18.7 29.1 4.0 AstraZeneca 12.6 18.5 2.5 Merk 12.5 32.7 2.1 Aventis 12.1 17.9 2.7 Novartis 11.5 21.6 2.4 Bristol-Myers-Squib 11.3 20.2 1.8 Johnson & Johnson 10.3 27.5 2.6 Roche 8.9 13.6 1.9

15. Financiación de la Investigación en Medicamentos • El 70% del dinero para ensayos clínicos de nuevas drogas en Estados Unidos proviene de la industria privada ($6.000 millones anuales) • El costo promedio para desarrollar una nueva droga es de $300-600 millones • Con cada día de retraso en obtener aprobación de la FDA para introducir una nueva droga en el mercado, la industria pierde (de ganar) $1 millón

16. Figura Número de Compuestos en Desarrollo Según las Principales Categorías Diagnósticas Fuente: PhRMA, Medicines in Development Surveys 2003 / 2004.

17. Cuadro 1. Períodos de Exclusividad Promedio de Patentes para Nuevas Entidades Químicas Aprobadas durante 1997-2001 a Cantidad años promedio entre aprobación NDA (Solicitud Aprobación Nuevo Medicamento) y el primer vencimiento posible de patente (o exclusividad) b Cantidad años promedio entre aprobación NDA y el último vencimiento posible de patente (o exclusividad). US Food and Drug Administration, Drug Approvals List, 1997-2001. US Food and Drug Administration, Electronic Orange Book.

18. Descubrimiento y Prueba Pre-clínica Fase I Fase II Fase III Registro DURACIÓN DE LA PATENTE COMERCIALIZACIÓN COMPETENCIA TERAPÉUTICA Competen Genéricos Años 0 5 10 15 20 Figura Reducción del Período de exclusividad en el Mercado Fuente La Plataforma de Innovación Farmacéutica, International Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations, Fèdération Internationale de l´Industrie du Médicament Federación Internacional de la Industria del Medicamento (2004)

19. Figura Aumento de los Costos de Desarrollo Elementos de Costo del Proceso de I&D como Porcentaje de Costos Totales Fuente: Adaptado de Windhover’s In Vivo: The Business and Medicine Report. Bain drug economics model, 2003.

20. Estrategias de la Industria Farmacéutica • En su objetivo de gastar lo menos posible en I & D de nuevas drogas, se busca que los ensayos clínicos sean lo mas baratos y rápidos posibles • Presiones para relajar los requisitos éticos del uso de placebos • El uso de centros académicos para la investigación clínica es cada vez menor • Aparecen las nuevas figuras de (CROs: “contract research organizations) y SMOs (“site-management organizations”), que no son otra cosa que la tercerización de ensayos clínicos a través de redes comerciales de investigaciones por contrato

21. Otras Estrategias de la Industria Farmaceutica • Estos arreglos comerciales promueven el reclutamiento de médicos privados y sus pacientes en ensayos clínicos donde lo que prima es el interés comercial, con las siguientes consecuencias: - menor escrutinio ético - diseño de estudios que favorezca al producto (p.ej. en un estudio, solo el 2% de pacientes en ensayos de antiinflamatorios no esteroideos eran personas de 65 o mas años) • Las nuevas drogas se comparan con dosis insuficientes del producto de la competencia • Control del análisis de resultados a cargo de la industria

22. Otras Estrategias de la Industria Farmacéutica • Control sobre la publicación de los datos (caso mas reciente: antidepresivos y suicidio). En el Mass Gen Hosp, el 50% de los contratos propuestos por la industria tienen cláusulas inaceptables sobre publicación de resultados. Cuando los resultados no son del gusto de la industria surgen conflictos con los investigadores. • Cada vez mas la industria está prescindiendo de los investigadores clínicos de centros académicos y recurriendo a los CROs y SMOs • Menor confiabilidad en los resultados

23. La Industria Farmaceutica y los Ensayos Clínicos en Países en Desarrollo • Ensayos en países con menos regulación y menores costos • Explotación de poblaciones vulnerables • Reclutamiento comercial de médicos y pacientes en el Tercer Mundo • Uso de comités de ética “independientes” a cargo de companías con fines de lucro y al servicio de la industria • Defensa agresiva de las patentes y uso del poder económico y político para forzar a los países en desarrollo a pagar regalías onerosas (p.ej. los juicios al gobierno de Sudafrica por el uso de antiretrovirales genericos)

24. El desarrollo de la Ética de la Investigación • Respeto a los derechos humanos “basicos”: derecho a la vida y a las libertades fundamentales • Mas propio de sociedades democráticas: sociedad civil y ciudadanos activos/partícipes con derecho a la información • Las inequidades sociales y económicas, entre ellas salud, incrementan las posibilidades de explotación a nivel nacional como internacional

25. Asimetrías entre el mundo desarrollado y en desarrollo • Agudización de las diferencias socioeconómicas entre los países y al interior de ellos • Importantes mejoras en las condiciones de salud en el mundo pero aumento de las diferencias entre los países • Latinoamérica invierte menos del 1% del PBIen investigación. Cincopaíses concentran casi el 80% de los proyectos de investigación de la Región • Necesidad de fortalecer la capacidad de los países en desarrollo para realizar investigación en salud

26. 7 Requisitos Éticos (E. Emanuel): Valor social, científico o clínico Validez científica Justa selección de los sujetos Favorable relación riesgo/beneficio • Evaluación independiente • Consentimiento informado • Respeto por los sujetos participantes y los potenciales • ¿Su aplicación es la misma en países desarrollados y en desarrollo? • ¿Cómo se aplican en el marco de la investigación colaborativa internacional?

27. Particularidades de los paises en desarrollo Valor social, científico o clínico : una investigación patrocinada externamente debe tener valor a nivel local Validez científica : asimetrías en la formación científica (¿quien diseña, implementa, analiza y publica?) Justa selección de los sujetos : restricciones culturales o políticas para la participación de ciertos grupos (mujeres) / incentivos para participar producto de la desigualdad social

28. Particularidades de los paises en desarrollo Favorable relación riesgo/beneficio : sesgada por las condiciones del medio Evaluación independiente : carencia de comités y personas calificados Consentimiento informado : bajas tasas de alfabetización, dificultades idiomáticas, consentimiento individual vs comunitario Respeto por los sujetos participantes y los potenciales: desigualdad social

29. La importancia del contexto • Cultura de conducta ética en investigación (J. Lavery, 2002) Conjunto de acciones, formas de realizar esas acciones, sus significados y compromisos morales que llevan a actuar éticamente en investigación tiene 3 dimensiones: • Ambiente Humano • Ambiente Político • Contexto de Desarrollo

30. Cultura de Conducta Ética • Ambiente Humano • Espacio de las acciones e iniciativas • Conocimiento, experiencia, comportamiento, actitudes, valores, expectativas, confianzas y convicciones morales–y cómo son percibidas por el resto de la sociedad

31. Cultura de Conducta Ética • Ambiente Político • Espacio político a nivel institucional, regional y nacional • Regulaciones, oportunidades educativas y de capacitación, políticas publicas e institucionales, rendición de cuentas publicas y otros mecanismos que orientan el ambiente humano

32. Valores Prácticas Ambiente Político Ambiente Humano Contexto de Desarrollo: Grado en que las libertades fundamentales son entregadas y protegidas en la sociedad y como potencian el ambiente político y humano Cultura de Conducta Ética

33. Cultura de Conducta Ética • El Ambiente Político y el Ambiente Humano que potencian una cultura de ética de la investigación tienen mayor probabilidad de ser efectivos en sociedades que han alcanzado un “adecuado” nivel de desarrollo

34. Cultura de Conducta Ética • Desarrollo como proceso de ampliación de las libertades de las personas: capacidades humanas para alcanzar estados y quehaceres considerados valiosos para las personas Amartya Sen, Desarrollo y Libertad

35. Desarrollo como libertad • El desarrollo es más que mero crecimiento económico y se centra en la remoción de obstáculos que impiden la realización de las personas o “deslibertades”: pobreza; escasas oportunidades economicas y sistematica exclusion social; falta de facilidades publicas; intolerancia o intervencion excesiva por parte de los estados represivos • Necesidad de conocer los roles e interacciones de distintas instituciones ligadas al mercado: administración publica, legislaturas, partidos políticos, organizaciones no gubernamentales, judicaturas, medios de comunicación y la sociedad en su conjunto • Necesidad de conocer los valores y éticas sociales

36. Desarrollo como libertad • La libertad es un medio y objetivo del desarrollo • Existen libertades “instrumentales” que permiten que las personas alcancen libertades “constitutivas” (escapar del hambre y morbi-mortalidad prematuras; capacidades para leer, escribir y calcular, disenso y participacion politicas y otros derechos basicos) • Libertades instrumentales son oportunidades y derechos ofrecidos por la sociedad a través de los sistemas económicos, políticos y sociales

37. Desarrollo como libertad • 5 libertades instrumentales: libertad política, oportunidades sociales, facilidades económicas, garantías de transparencia y protección y seguridad • Cada libertad favorece una cultura de ética en investigación (Lavery)

38. Libertades Políticas Oportunidades para elegir líderes y determinar cómo deben actuar; capacidad para revisar y criticar autoridades; libertad de expresión política y de prensa; oportunidades para el dialogo, disenso y critica políticos • Establecimiento de equitativa representación en los CEI incluyendo participación de pacientes y población en general • Revisión y solicitud de cambios a las propuestas independientemente del status del investigador • Aceptación de la autoridad y legitimidad de las decisiones de los CEI, incluyendo mecanismos apropiados de apelación • Autoridad para imponer sanciones o penas a quienes no cumplan con la normativa vigente

39. Servicios Económicos Posibilidades de utilizar los recursos económicos para el consumo, distribución e intercambio • Recursos para desarrollar actividades de ética investigación • Recursos para asegurar protección por posibles daños junto con una apropiada rendición de cuentas públicas • La ética de investigación requiere una sólida sociedad civil, que es potenciada por los servicios económicos

40. Oportunidades Sociales Provisión de salud, educación y otras oportunidades relacionadas • Oportunidades para la educación en distintas disciplinas • Oportunidades significativas para que las personas formadas en ética de investigación obtengan un empleo • Población de trabajadores saludables

41. Protección y Seguridad Esquema de arreglos sociales e institucionales para prevenir serio daño en la población • Mecanismos y autoridad para limitar la exposición a los riesgos • Autoridad para cambiar o terminar investigaciones que impliquen indebido riesgo • Mecanismos para asegurar que las personas son libres de determinar sus limites personales de riesgo

42. Garantías de Transparencia Apertura y confianza en la sociedad junto a mecanismos para prevenir corrupción, irresponsabilidad financiera y otras reglas básicas • Independencia de los comités de indebida influencia personal o institucional • Altos niveles de confianza en las prácticas de transacción y de acuerdo sociales

43. Un esquema de interrelaciones Libertades Políticas Garantías de Transparencia Conducta Ética en Investigación Principios - Prácticas Facilidades Económicas Protección y Seguridad Oportunidades Sociales

44. Desarrollo Cultura Etica • Las normativas o regulaciones éticas son necesarias pero no son suficientes para asegurar una conducta ética en investigación • El desarrollo de una cultura de conducta ética en investigación requiere personas calificadas y un ambiente sociocultural, económico y político que sitúa a la ética de la investigación mas allá del trabajo de los CEI, fortaleciéndolos al mismo tiempo • Esta cultura de conducta ética en investigación tiene más probabilidades de ser desarrollada en contextos de mayor desarrollo relativo

45. Utilidades • Identificar indicadores y evaluar desempeño de los países : promoción para mejorar el desempeño • Servir de guía para el diseño y evaluación de intervenciones que van más allá de los aspectos legales o normativos (sustentabilidad) • Mostrar que el problema del desarrollo y la equidad no son ajenos a la ética de investigación

46. América Latina: Número de Científicos e Ingenieros trabajando en Investigación y Desarrollo según nivel de desarrollo de la bioética(por millón de habitantes) Fuente: Informe sobre el Desarrollo Humano, PNUD 2002

47. Financiamiento de la Investigación

48. Financiamiento de la Investigación

49. Impacto de las Investigaciones • La contribución científica de AL no supera el 2% del total mundial, siendo los cinco países, Brasil (37%), Argentina (19%), México (18%), Chile (9.5%) y Venezuela (4.6%) los que registran casi el 88 % de las publicaciones del continente.

50. PROBLEMAS PROMOCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN LATINO AMERICA • - Recursos limitados para investigación en salud • - Problema en el proceso de definición de políticas y prioridades • Falta de vinculaciones entre la producción, difusión y utilización del conocimiento, en particular vinculaciones entre la investigación en salud y la definición de las políticas de salud • - Enlaces de cooperación débiles entre los países • - Debilidad de los mecanismos de protección de los sujetos humanos en salud • - Se debería promover la investigación estratégica (desarrollo humano sostenible): Ampliar las fronteras del conocimiento y al mismo tiempo contribuir al crecimiento económico, la justicia social, la estabilidad política y la protección ambiental