Emergency care for Cardiovascular Patients

1. Emergency care for Cardiovascular Patients

2. วัตถุประสงค์ • 1. ทราบพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดโรคเกี่ยวกับระบบหัวใจและหลอดเลือดได้แก่ โรคหัวใจวาย โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ โรคความดันโลหิตสูงวิกฤต และ โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ • 2. ทราบสาเหตุ การวินิจฉัย และแนวทางในการรักษาโรคเกี่ยวกับระบบหัวใจและหลอดเลือดเบื้องต้น

4. Pathophysiology of the cardiovascular system 1.Congestive heart failure (ภาวะหัวใจล้มเหลว) 2.Cardiac arrhythmia (ความผิดปกติในอัตราการเต้นและจังหวะการเต้นของหัวใจ) 3.Ischemic heart diseases (ภาวะหัวใจขาดเลือด) 4.Hypertension Emergency (ภาวะความดันโลหิตสูงวิกฤต)

5. 1.Congestive heart failure (ภาวะหัวใจล้มเหลว) • ภาวะที่หัวใจไม่สามารถจะบีบตัวเพื่อส่งเลือดไปเลี้ยงตามส่วนต่างๆของร่างกายได้เพียงพอกับความต้องการของร่างกายในขณะนั้น (CO) • systolic dysfunction • กล้ามเนื้อหัวใจไม่สามารถบีบตัวเพื่อสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงทั่วร่างกายได้ • diastolic dysfunction • กล้ามเนื้อหัวใจไม่สามารถคลายตัวเพื่อรองรับเลือดเข้าสู่หัวใจได้ดีพอ

6. สาเหตุของการเกิดภาวะหัวใจวาย (Etiology) 1.ความผิดปกติของหัวใจ ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardium) ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardium) 2. ปัจจัยอื่นๆ ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต โรคเบาหวาน ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ต่อมธัยรอยด์ผิดปกติ ผู้สูงอายุ การดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำ การติดเชื้อ ภาวะไข้สูง ไข้รูห์มาติก

7. กลไกในการปรับตัวของหัวใจ(compensatory mechanism) • 1. เพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ 2. เพิ่มขนาดของกล้ามเนื้อหัวใจ Starling law เรียกว่าventricular remodeling 3. เพิ่มปริมาณเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจ กระตุ้นการหลั่งของ renin กระตุ้นการหลั่งของ norepinephrine (NE)

9. Compensated heart ร่างกายสามารถปรับระดับของจำนวนเลือดที่ออกมาเลี้ยงร่างกายได้เพียงพอผู้ป่วยจะไม่แสดงอาการใดๆ

10. Decompensatory heart การปรับตัวต่างๆของร่างกายไม่สามารถปรับระดับของจำนวนเลือดให้เพียงพอต่อความต้องการได้ผู้ป่วยจะมีอาการหัวใจล้มเหลวเกิดขึ้น

11. เหนื่อยง่าย หายใจไม่อิ่ม บวมบริเวณเท้าข้อเท้าหรือช่องท้อง อ่อนเพลียไม่มีแรง หัวใจเต้นเร็ว เบื่ออาหาร นอนราบไม่ได้ หลอดเลือดดำที่คอโป่ง น้ำหนักตัวขึ้นเร็ว ไอเรื้อรัง อาการทางคลินิก (Clinical manifestation)

12. ชนิดของภาวะหัวใจล้มเหลวชนิดของภาวะหัวใจล้มเหลว • 1. ภาวะหัวใจล้มเหลวข้างซ้าย (Left side heart failure) 2.ภาวะหัวใจล้มเหลวข้างขวา (Right side heart failure)

13. ภาวะหัวใจล้มเหลวข้างซ้ายภาวะหัวใจล้มเหลวข้างซ้าย • การเสื่อมสมรรถภาพของหัวใจห้องล่างซ้าย • ไม่สามารถบีบตัวให้เลือดออกจาก left ventricle ไปเลี้ยงร่างกายได้ทั้งหมด • left ventricular end diastolic volume (LVEDV) มากขึ้น • มีเลือดไหลย้อนไปที่ปอดมากขึ้น • pulmonary congestion

14. อาการแสดงที่สำคัญ • dyspnea • orthopnea • Paroxysmal nocturnal dyspnea

15. 2. หัวใจข้างขวาล้มเหลว • เกิดการเสื่อมสมรถภาพของหัวใจห้องขวา • ทำให้ right ventricle ไม่สามารถบีบเลือดไปที่ปอดได้เต็มที่ • เกิดการคั่งของหัวใจข้างขวา • เลือดดำจากร่างกายไหลเข้าหัวใจห้องบนขวาไม่ได้ • เกิดการคั่งของเลือดตามหลอดเลือดดำของร่างกาย

16. อาการแสดงที่สำคัญ • -หอบเหนื่อยหายใจเร็ว • -บวมโดยเฉพาะที่ขา ข้อเท้า • เมื่อกดดูจะพบว่ากดบุ๋ม (pitting edema) • หลอดเลือดดำที่คอโป่ง • ท้องมาร ตับโต

17. Diagnosis and investigation วินิจฉัยตามอาการแสดงทางคลินิก • หายใจหอบเหนื่อย • ผู้ป่วยมักมีอาการนอนราบไม่ได้ • ชีพจรมักมีการเต้นแรง • มีเสียงน้ำในปอด (fine crepitation) • มักมีหลอดเลือดดำที่คอโป่ง (โดยเฉพาะในผู้ที่มีหัวใจข้างขวาล้มเหลว) • บวมตามร่างกาย (pitting edema) • ตับโต • อ่อนเพลียเบื่ออาหาร

18. Diagnosis and Investigation • Electrocardiographic (EKG) • X-ray : cardiomegaly, pulmonary edema • Echocardiography : estimate election fraction and cardiac output

21. แนวทางดูแลผู้ป่วยเบื้องต้น (Initial Treatment) Airway & Breating : O2, Definite airway Circulation : แก้ไขภาวะ shock ที่อาจเกิดร่วม หลีกเลี่ยงการให้สารน้ำถ้าไม่จำเป็น

22. แนวทางการรักษา (Specific Treatment) • แก้ไขที่สาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว • หลีกเลี่ยงสิ่งชักนำเช่นจำกัดกิจกรรมประจำวัน • การรักษาโดยใช้ยาได้แก่ยาขยายหลอดเลือด, ยาที่เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ (inotropic drugs), ยาขับปัสสาวะ

23. (ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ)(ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ) 2.Cardiac arrhythmia

24. Cardiac arrhythmia (ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ) • ความผิดปกติในอัตราการเต้นของหัวใจ ความสม่ำเสมอหรือตำแหน่งที่มีการปล่อยสัญญาณไฟฟ้าหัวใจ • รบกวนการเต้นที่สอดคล้องกันตามปกติของหัวใจห้องบนและล่าง

25. ภาวะปกติของการส่งสัญญาณไฟฟ้าหัวใจภาวะปกติของการส่งสัญญาณไฟฟ้าหัวใจ • ควบคุมคุมโดย SA node (pace maker) • ทำให้เกิดการเต้นที่สอดคล้องกันของหัวใจ • สามารถวัดสัญญาณได้จาก ECG • การผิดปกติของ ECG สามารถบ่งบอกถึงโรคได้ และตำแหน่งที่เกิดพยาธิสภาพเบื้องต้นได้

26. รูปแสดง normal impulse generation

28. สาเหตุของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะสาเหตุของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ • K+ imbalance • การได้รับยาบางชนิดเช่น digoxin, antiarrhythmic drugs • การผิดปกติของภาวะโรคหัวใจอื่นๆเช่น angina, CHF

29. ประเภทของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะประเภทของการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ • 1. ความผิดปกติของการปล่อยสัญญาณไฟฟ้าหัวใจ (Disturbance of impulse generation) • 2. ความผิดปกติในการนำส่งสัญญาณไฟฟ้าหัวใจ (Disturbance of conduction) • AV block • Re-reentry

30. พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology) และการแบ่งชนิดของการเกิด arrhythmia • 1. supraventricular arrhythmia • 2. ventricular arrhythmia

31. เกิดขึ้นในบริเวณของหัวใจที่อยู่เหนือ ventricle ซึ่งได้แก่ SA-node, AV-node, atrium 1. supraventricular arrhythmia • 1.1 supraventricular tachycardia • -เพิ่ม heart rate มากขึ้นประมาณ 150-250 ครั้ง/นาที • 1.2 atrial flutter • -heart rate สูงมากขึ้นประมาณ 250-350 ครั้ง/นาที • -atrial fibrillationคือภาวะ atrial flutter ที่เกิดรุนแรงมี heart rate 400-600 ครั้งต่อนาที

33. 2. ventricular arrhythmia • เกิดการผิดปกติในการส่งสัญญาณที่ ventricle • ทำให้เกิดอันตรายได้มากกว่าชนิดแรก • 2.1 sustained ventricular tachycardia (VT) • เพิ่มอัตราการเต้นของ ventricle เป็น 150-250 ครั้ง/นาที • 2.2 ventricular fibrillation (VF) • เกิดจากการปล่อยสัญญาณไฟฟ้าหัวใจจาก ectopic foci หลายๆจุดใน ventricle • การบีบตัวของ ventricle เกิดขึ้นไม่ได้เลย • อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้

34. 2. ventricular arrhythmia (ต่อ) 2.3 ventricular premature beat (VPBs) • จังหวะการเต้นของหัวใจที่เกิดขึ้นก่อนเวลาอันควรในแต่ละวงจรของการเต้นของหัวใจ • หากมีอาการมากจะนำไปสู่การเกิด ventricular fibrillation 2.4Torsades de Points (TdP) • เกิด polymorphic ventricular tachycardia • มักเกิดจากการล่าช้าในการเกิด ventricular repolarization 2.5 Bradyarrhythmia • อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที

35. อาการที่เกิดขึ้น • Palpitation • Irregular pulse • Dizziness/acute syncope • Fatigue • confusion • บางรายอาจไม่แสดงอาการ

36. การวินิจฉัยและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ EKG, วินิจฉัยตามอาการ

42. การรักษาเบื้องต้น (Initial Treatment) Airway & Breathing : O2 support, Definite airway Circulation : IV fluid (normal saline) พิจารณาการรักษาเบื้องต้นตาม ACLS guideline

46. การรักษา(treatment) • 1.เครื่องมือปรับจังหวะการเต้นของหัวใจ • Autonomic implantable cardioconverter defibrillator (ICD) • Antitachycardia pacemaker • 2.ยากลุ่ม antiarrhythmic drugs • 3.การผ่าตัด

49. 3. ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง Atherosclerosis

50. Atherosclerosis • ภาวะที่หลอดเลือดแดงขาดความยืดหยุ่น • รบกวนการทำหน้าที่โดยปกติของหลอดเลือด