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Fattori prognostici nel melanoma e refertazione

Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano. Fattori prognostici nel melanoma e refertazione. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano. Staging.

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Fattori prognostici nel melanoma e refertazione

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Presentation Transcript

  1. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Fattori prognostici nel melanoma e refertazione

  2. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Staging Staging is important to clinicians and researchers because it provides: • a nomenclature of consistent terms and definitions based on prognosis; • compartmentalization of patients into definable risk groups with regard to metastatic risk and survival rates; • criteria for stratification and reporting results of clinical trials; • a critical component for comparisons of treatment results among different centers; • a valuable tool for clinical decision making. Balch CM et al. CA Cancer J Clin 2004; 54:131-149

  3. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Staging system for melanoma • Published by AJCC in 2001* • Approved by • Union International Contre le Cancer (UICC) • World Health Organization (WHO) • European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) • 17.600 patients at 13 cancer centers • Tumor (T), node (N) and metastasis (M) *Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 2001;19:3635-3648

  4. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano TNM classification 2002 * Micrometastases are diagnosed after sentinel or elective lymphadenectomy. † Macrometastases are defined as clinically detectable nodal metastases confirmed by therapeutic lymphadenectomy or when nodal metastasis exhibits gross extracapsular extension. ‡ LDH Lactate dehydrogenase.

  5. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Follow-up data of 17.600 melanoma patients according to stage Balch CM et al. CA Cancer J Clin 2004; 54:131-149

  6. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Follow-up data of 17.600 melanoma patients according to nodal status Balch CM et al. CA Cancer J Clin 2004; 54:131-149

  7. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano American Joint Committee of Cancer (AJCC) melanoma staging: summary of stages • Stage I: Primary melanoma only ≤ 2 mm in thickness with ulceration, or ≤ 4 mm in thickness in the absence of ulceration • Stage II: Primary melanoma only, but more advanced than stage I • Stage III: Melanoma with regional metastasis (satellite, in transit metastasis and/or regional lymph node metastasis) in the absence of distant metastasis • Stage IV: Distant metastasis

  8. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Stage and survival

  9. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano T classification: the primary tumor • Maximal thickness as measured histologically following Breslow’s rules • The presence or absence of ulceration • In thin melanomas: the deepest microanatomical level reached by the invading melanoma, according to Clark’s rules

  10. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano T classification of the primary tumor: thickness

  11. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano T classification of the primary tumor: thickness • From the top of the granular layer to deepest invasive tumor cells / microsatellite • Epidermal hyperplasia / extension to adnexa • Thickness in tenths of a millimeter (e.g. 0.7 mm) • Tangential sections / Frozen sections • Exophytic or endophytic growth pattern • Thin melanoma cannot be equated with early melanoma • Regression

  12. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano T classification of the primary tumor: ulceration

  13. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano T classification of the primary tumor: ulceration • On histological investigation • Absence of intact epidermis overlying “a maior portion” of the melanoma (diameter) • Artifactual or traumatic disruption of the epidermis (d.d.) • Underestimation of the thickness • Biologic significance

  14. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano T classification of the primary tumor: level of invasion • Level I – melanoma in situ • Level II – invasion of papillary dermis • Level III – filling of the papillary dermis by tumor • Level IV – invasion “well into” the reticula dermis • Level V – invasion of the subcutaneous tissues

  15. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano T classification of the primary tumor: level of invasion • Distinction not always straightforward • II/III and III/IV observer variability • Border between papillary and reticular dermis is indistinct or absent in some sites • Fibrosis • Invasion of reticular dermis without filling papillary dermis • For each levels differences in thickness

  16. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano T classification of the primary tumor S-100

  17. Gimotty, P.A., et al. Thin Primary Cutaneous Melanoma…. J Clin Oncol, 2004 Gimotty, P.A., et al. Biologic and Prognostic Significance of Ki67…. J. Clin. Oncol. 2005 Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano T classification of the primary tumor: Ki67

  18. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano T classification of the primary tumor:mitotic index 0.3 mm Kesmodel, S.B. et al. Mitotic Rate as a Predictor in … Thin Melanomas. Ann. Surg. Oncol. 2005

  19. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano T classification of the primary tumor: TIL (brisk/non brisk/absent)

  20. Thickness (TIL) 0,0001 TIL (thickness) 0,03 *Adjustments in parentheses Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano T classification of the primary tumor: TIL (brisk/non brisk/absent) Clemente C et al. Cancer 1996; 77: 1303-10

  21. G T/A G G T/A G G T G Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano HGP - VGP Tumor type BRAF Melanoma RGP 1/9 VGP 8/8 Metastases 10/10 La Porta CA, Cardano R, Facchetti F, Presicce P, Rao S, Privitera E, Clemente C, Mihm MC Jr. BRAF V599E mutation occurs in Spitz and Reed naevi. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006 20(9):1164-5.

  22. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Melanoma in regressione

  23. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano TNM: linfonodi regionali

  24. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano N classification: regional metastasis • Regional lymph node metastases • Micrometastases - tiny lymph node metastases that can only be detected by microscopic evaluation. • Macrometastases – clinically apparent • Microsatellites • Satellites • In-transit metastases

  25. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia Classificazione morfologica S - classificazione S - I <0.30 S - II 0.31 - 1mm S - III > 1mm S = distanza dal margine interno della capsula DA. STARZ ET AL. SEMINARS IN ONCOLOGY 31: 357-361, 2004 Da: D.J. DEWAR ET AL. JCO. 22; 3345-3349, 2004

  26. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Metastasi linfonodali Tipo metastasi  Cellule tumorali isolate  Metastasi: diametro massimo …………. mm Microstadiazione secondo Starz  SO (assenza di cellule tumorali)  SI (d ≤ 0,3 mm)  SII (d > 0,3mm - 1 mm)  SIII (d > 1 mm) Localizzazione microanatomica  Sottocapsulare secondo Dewar e Coll.  Combinata  Parenchimale  Multifocale  Estesa (diametro > 5 mm e/o estensione extracapsulare)

  27. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Overall survival at 60 months of 160 patients with positive sentinel nodes Cascinelli N., et al. 2006

  28. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Un linfonodo sentinella è considerato positivo quando si trova almeno una cellula di melanoma?

  29. Patients with ITC in SNs have a significantly higher risk of melanoma-specific death than those with tumor-negative SNs. The 12% incidence of nonsentinel node metastasis is similar to rates reported for patients with more extensive SN involvement. Patients with ITC should be considered for CLND. (Scheri RP, Essner R, Turner RR, Ye X, Morton DL. : Ann Surg Oncol. 2007 Oct;14(10):2861).

  30. Nest(s) of malignant melanocytes, >0.05 mm. in diameter in reticular dermis , Present in panniculus or vessels beneath the tumor mass but separated from it by normal tissue in the section in which the Breslow measurement made Microsatellites should be included in the thickness measurement Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano N classification of regional metastasis:microsatellites Leon, P. Daly J.M. Synnestvedt, M. et al. The prognostic implications of microscopic satellites in patients with clinical stage I melanoma. Arch surg 126; 1461-1468, 1991

  31. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Fattori prognostici morfologici nel melanoma primitivo: invasione vascolare • 35.3% di sopravvivenza a 8 a. vs. 73.9% • Ripresa di malattia a 10.2 mesi vs. 26.1 mesi (p<.001) • Sopravvivenza globale 32.6 mesi vs. 54.2 mesi (p=.001) • L’effetto sfavorevole sulla prognosi si mantiene anche in analisi multivariate Kashani-Sabet M, Sagebiel RW, Ferreira CM, Nosrati M, Miller JR 3rd. Vascular involvement in the prognosis of primary cutaneous melanoma. Arch Dermatol 137; 1169-1173, 2001

  32. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Fattori prognostici morfologici nel melanoma primitivo: invasione neurale • Riduzione, statisticamente significativa, della sopravvivenza nel melanoma desmoplastico • Riduzione della sopravvivenza anche in altri tipi di melanomi • Aumentata frequenza di recidive locali Baer SC, Schultz D, Synnestvedt M, Elder DE. Desmoplasia and neurotropism. Prognostic variables in patients with stage I melanoma.Cancer. 1995 Dec 1;76(11):2242-7.

  33. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano N classification of regional metastasis:satellites Ten year survival: With satellites 37% Without satellites 65% • Leon P, Daley JM, Synnetvedt M, et al. The prognostic Implications of microscopic satellites in patients with Clinical stage One melanoma. Arch of Surgery. 126(12)1461-8.1991 • Harrist TJ, Rigel DS, Day CL Jr. et al: Microscopic satellites” are more highly associated with regional lymph node metastases than is primary melanoma thickness. Cancer. 53 (10)2183-7. 1984

  34. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano N classification of regional metastasis:in transit metastases

  35. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Differences Between the Previous Version (1997) and the Present Version (2002) of the Melanoma Staging System

  36. Any T any N M1a Any T any N M1b Any T any N M1c Distant skin, subcutaneous, or nodal mets with normal LDH levels Lung mets with normal LDH All other visceral mets with normal LDH or any distant mets with elevated LDH Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano M classification: distant metastasis

  37. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Survival curves of 1,158 patients with metastatic melanomas at distant sites subgrouped into three categoriesor sites: skin, subcutaneous tissue, or distant lymph nodes versus lung versus all other visceral sites. Balch CM et al. CA Cancer J Clin 2004; 54:131-149

  38. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Fattori prognostici morfologici nelle metastasi a distanza (IV stadio) • Sopravvivenza media a 6-7 mesi • Sopravvivenza a 5 anni 6-7% • Variabili: • Numero delle sedi metastatiche • Sede viscerale / non viscerale • Intervallo libero e stadio prima della metastasi a distanza • Resecabilità della localizzazione (unica) • Dimensione della metastasi

  39. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Differences Between the Previous Version (1997) and the Present Version (2002) of the Melanoma Staging System

  40. Chromosomal / DNA content markers Cell-cycle markers / regulators Anti-apoptosis / apoptosis markers Nuclear proteins and transcription factors Receptor tyrosine kinases Cell adhesion and motility molecules Extracellular degrading/proteolytic enzymes Immunoregulators/immune markers Angiogenesis and other growth factors Expression profiling technique for gene identification Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Biomarcatori del melanoma

  41. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano • Istotipo (SSM,NM,LMM, ALM,MLM, ecc.) • Fase orizzontale (fase verticale) • Ulcerazione (valutazione microscopica) • Livello: I (melanoma in situ/melanosi pre-maligna), II, III, IV • Spessore: .. mm (è sufficiente un decimale) • Infiltrati linfocitico intratumorale (TIL): brisk/non brisk/assente • Infiltrato linfocitico peritumorale (opzionale) • Mitosi per mm2 (<1, tra 1 e 6, > 6) • Regressione • Spessore dell’area di regressione se superiore allo spessore del melanoma • Invasione vascolare • Invasione peri-neurale • Satellitosi microscopica • Margini di resezione (distanza macroscopica) • Nevo associato • pTNM Refertazione

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