ADDICTION : Améliorer la prévention

1. PREFECTURE SEMINAIRE « APPELS A PROJET 2019» MILDECA / FIPD ADDICTION : Améliorer la prévention Dr Tony ROMUALD P.H. Addictologue C.H.U. de Guadeloupe Coordonnateur Médical Réseau Addictions Guadeloupe tony.romuald@chu-guadeloupe.fr / 0690358513

2. GENERALITES

3. L’addiction : Définition • C’est l’impossibilité répétée de contrôler un comportement, • C’est la poursuite de ce comportement en dépit de ses conséquences négatives, qu’elles soient physiques, psychiques, familiales, professionnelles, sociales, etc. • Ce comportement visant à produire du plaisir ou à soulager une sensation de malaise. • Ce sont des comportements d'adaptation pour trouver, dans une situation donnée, dumieux-être, qu'il soit social, physique ou psychique. • C’est la focalisation sur un objet d’intérêt unique devenant exclusif et excluant jusqu’à constituer un véritable besoin plus qu’un désir. • C’est le fruit de la rencontre entre une personne et sa vulnérabilité individuelle, une substance ou un comportement et son pouvoir addictogène dans un moment socio-culturel (Olivenstein)

4. Caractéristiques communes des conduites addictives • Un besoin irrésistible de consommer ou d’avoir un comportement qui devient le centre de son existence • La répétitionde la conduite, un cercle vicieux s’installe • La dimension de plaisir : il se crée un « amour passionnel » avec le produit ou le comportement («coup de foudre» et de «lune de miel») • La fréquence des passages d’une addiction à une autre • L’associationde plusieurs conduites addictives (l’alcool et le tabac….) ; • Des facteurs de vulnérabilité similaires comme l’impulsivite, l’hyperactivite, la faible estime de soi, le début fréquent à l’adolescence….. • La présence de plusieurs évènements traumatisants, • Un mécanisme biologique commun où la dopamine est centrale. • Parentés en termes de réponse, tant préventive que thérapeutique

5. Différences entre les comportements avec ou sans substance • Dangerosité différente: la simple expérimentation de certaines substances peut être dangereuse, voire mortelle dans certaines situations. • L’intoxication aiguë à certaines substances est liée à davantage de comportements de prise de risque (accidents de la voie publique, rixes, agressions physiques…) • Les dommages somatiques peuvent être redoutables avec les addictions aux substances alors qu’ils sont très rares avec les addictions comportementales. • les représentations sociales varient selon les types de comportement

6. Addiction : Des effets recherchés • La détente • Des sensations agréables Euphorie • La gestion des émotions • L’induction du sommeil • La désinhibition • Le besoin de sensations, de danger, de s’integrer • L’amélioration des performances • Gérer le manque • Soulager d’un mal-être • Mais aussi la transgresser

7. Les facteurs de risque Interactions : Produit (P)x Individu (I) x Environnement (E) Produit Addiction Environnement Individu

12. Facteurs de protection • niveau élevé d’intelligence • capacité de résoudre les problèmes • compétences sociales • estime de soi • soutien familial adapté • compétences scolaires

13. Addiction : sévérité du comportement et gravité des dommages induits • 13 • Plus (quantité) • plus souvent (fréquence) • plus longtemps (durée) que ce qui est tolérable Notion de continuum évolutif • Usage • Usage à risque • Usage nocif (= à problèmes) • Usage avec dépendance

14. Des usages occasionnels aux usages à risque Mais c’est un risque • Boire un verre, Fumer une cigarette, fumer un joint, sniffer une ligne de cocaïne • Jouer aux jeux vidéos, au PMU, manger du chocolat, acheter des chaussures • Consommer toute substance psychoactive chez l’adolescent et la femme enceinte • Boire plus de 4 verre de vin (vs) lors d’une occasion particulière • Passer plusieurs heures devant une console sans s’arréter…. Trop c’est quand ? Trop c’est comment ? Trop c’est combien ? Conduite automobile Grossesse Prise de médicaments En présence de pathologie Précocité / Personne âgée Compt autotherapeutique Cumul des comportements Conduite d’excès (ivresse…) Fréquence du comportement Quantité Nombre d’heure

15. Des symptômes sans signes de dépendance : des usages problématiques (usage nocif) • Comportement provoque des dommages physiques, affectifs, psychologiques ou sociaux même sans dépendance, pour les personnes, son environnement, la société • Comportements répétés conduisant à l'incapacité de remplir des obligations majeures, • Comportements répétés dans des situations où cela peut être physiquement dangereux • Comportement malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents • Problèmes judiciaires répétés liés au comportement Sociales Somatiques Psychologiques • HTA • Fatigue • Prise ou perte de poids • accidents répétés • recours plus fréquents aux soins…. • Anxiété • Dépression • Tr du sommeil • Agressivité • Tr du comportement … • Problèmes conjugaux • Difficultés familiales • Difficultés financières • Difficultés professionnelles • Difficultés scolaires…

16. Le diagnostic de « maladie » : l’addiction 4 critères principaux Au moins 5 critères secondaires (E) • Préoccupationfréquentepour le comportement ou l'activité qui le prépare • Engagement plus intense ou plus long que prévu dans le comportement • Efforts répétés pour réduire ou arrêter • Temps considérable passé à réaliser ce comportement • Réduction des activités sociales, professionnelles, familiales • Difficultés a remplir des obligations sociales, familiales, professionnelles • Poursuite malgré les problèmes médico-psycho-sociaux • Tolérance marquée • Agitation ou irritabilité si compt impossible • A- Impossibilité de résister à l'impulsion de s'engager dans le comportement • B- Tension croissante avant d'initier le comportement • C- Plaisir ou soulagement au moment de l'action • D- Perte du contrôle en débutant le comportement

17. Trois grandes modalités de consommation

18. Des significations différentes • La quête de plaisir, de sensations intenses et inhabituelles, de vécus hypnotiques voire hallucinatoires. • Potentiel hédonique • L’entrée dans des cadres et des codes sociaux renforçant l’identité, avec souvent un besoin de convivialité. « faire la fête, gouter et expérimenter, faire comme les copains » • Potentiel de socialisation • Le soulagement de tensions et de souffrances internes,« être mieux » notamment celles associées à des affects générés par la relation à autrui et la pensée. • Potentiel thérapeutique

19. Des modalités d’usage

20. Troubles liés à l’usage (DSM V)

21. Addictions : Différents comportements • Addictions avec Substances • Licites : alcool et tabac • Illicites : cannabis, cocaïne/crack opiacés,, amphétamines et ecstasy.. • Médicaments à potentiel addictif • Anxiolytiques et sédatifs, Analgésiques, Excitants (amphétamines, caféine...), Anti-migraineux (+/- caféine, aux analgésiques) • Anesthésiques, antiparkinsonien (Artane…) • Produits de dopage et produits industriels (solvants,…) • Addictions sans produits : comportementales • Jeu pathologique • Addiction au jeu vidéo • Cyberaddiction • Addiction au sport, à l'exercice physique • Achats compulsifs • Addiction au sexe, • Travail pathologique • Troubles du comportement alimentaire : anorexie, boulimie • 21

22. Les substances psychoactives Modifient les perceptions, l’humeur, les sensations, le comportement • Effets dépendent • Personne (état physique et psychique, personnalité, humeur, attentes) • Contexte • Substance (pureté, dose, fréquence, mode) • Les stimulants : caféine, nicotine, amphétamines et cocaïne • Favorisent état d'éveil et d'excitation et réduisent la fatigue. • Induisent un sentiment d'assurance et de contrôle de soi. • Suivi d'un état d'épuisement et de dépression. • Les hallucinogènes ou perturbateurs : cannabis, solvants, LSD… • Perturbent la perception de l'environnement et de la réalité • Modifient le temps et l'espace, la sensibilité exacerbée aux couleurs et aux sons. • Les dépresseurs : Alcool, benzodiazépines, GHB, opiacés barbituriques.. • Entrainent une sensation de détente et de rêve • A l’origine d’une perte d'inhibition.

23. Quel pouvoir addictogène

24. Niveaux de dépendance en fonction des substances

25. Addiction : neurobiologie

26. L’organe de l’addiction : système de récompense, système hédonique, système de renforcement

27. Stimulation dopaminergique et Substances Psychoactives • Stimulation directe • Augmentation de la libération : amphétamines, alcool, nicotine. • Inhibition de la recapture : cocaïne, Métamphétamine, Méthylene-métamphétamine, ecstasy • Stimulation indirecte • par levée d’inhibition du fonctionnement de la voie mésocorticolimbique: héroïne opioides.

28. Zones du cerveau et « fonctions » affectées par une substance psychoactive • Quelle que soit la modalité d’action, la conséquence est la même : • l’information qui circule entre les neurones est brouillée, altérée ; • les perceptions changent, • les sensations sont aiguisées ou atténuées, • l’humeur est exaltée ou tranquillisée… • Toutes les zones du cerveau peuvent être affectées et avec elles les « fonctions » psychiques et physiques qu’elles activent : raisonnement, mémoire, sensations, vision, coordination, douleur…

29. QUELQUES PUBLICS SPECIFIQUES « VULNERABLES »

30. Les adolescents

31. L’adolescence, période de vulnérabilité • Moment de Changements physiologiques, physiques, intellectuels, affectifs • Etape de maturation et d’évolution psychologique complexe. • Affranchissement du lien de dépendance aux parents • Développement d’interactions sociales • Recherche de nouvelles expériences , résistance aux règles • Phase de curiosité, de prises de risque et de défi • Période d’initiation à la consommation • 1eres expériences positives = consommation régulière et dépendance • Vulnérabilité exacerbée vis-à-vis de la neurotoxicité des SPA • Maturation Cortex préfrontal jusqu’à 25 ans • Précocité de l’expérimentation et de la consommation

33. Adolescence • Faire des expériences, chercher à comprendre, rechercher des sensations = comportement normal et nécessaire à l’adolescence. • La recherche de sensations est limitée et sécurisée chez les adolescents qui vont bien. • La première consommation d’un produit provoque souvent des «sensations agréables» • Effet euphorisant (alcool) • Effet stimulant (tabac) • Effet planant(cannabis)… • Les ados prennent plaisir et répètent etrépètent pour d’autres raisons que le plaisir, Les effets négatifs n’apparaissent que beaucoup plus tard • Les conduites de consommation expriment un besoin d’expérimentation inhérent au processus d’adolescent • Quelle que soit l’addiction, l’origine de la dépendance n’est ni le jeu, ni l’ordinateur, ni le toxique, maisla fragilité de la personne… » • La consommation a l’adolescence est d’emblée à risque (précocité, cumul, excès, autotherapeutique) = Addiction rare à l’adolescence, = problématique

34. Les signaux d’alerte • La déprime, • Problème de sante en lien avec la consommation • La perte d’intérêt, une motivation faible • Le repli sur soi • L’isolement • L’absentéisme et les mauvais résultats scolaires • L’absence de créativité, • Les conflits, l'agressivité et les délits, • Les changements de comportement et de fréquentations • ……

35. Les conséquences chez l’adolescent • Troubles cognitifs • déficits neurocognitifs au niveau des capacités d’apprentissage et de la mémoire (cannabis, amphétamines, alcool) • Accidents graves et de décès sur les routes : • Modifications des perceptions – mauvaise évaluation des distances, vision double – réduction des capacités motrices – mauvaise coordination, Allongement du temps de réaction, agressivité au volant • Santé mentale • Révélation plus précoce de maladies mentales chez un sujet prédisposé, • Exacerbation d’une maladie mentale; risque de suicide • Masque des symptômes de maladies mentales, • Conséquences psychosociales • Difficultés , décrochage scolaire , échec solaire • Violence et autres problèmes sociaux • Perte de la conscience de soi, désinhibition, capacités de jugement affectées, agressivité, • Bagarres, rapports sexuels non désirés et/ou non protégés. • Augmentation du risque de devenir dépendant.

36. L’adolescent et sa famille • L’adolescence est faite d’ambivalence • entre liberté,projets, expériences d’un côté, • Difficultés, contraintes et problèmes de l’autre. • Les adultes perçoivent les adolescents plus en « crise » ou en mal être dramatisent (difficultés, problèmes, risques) traduisant leur inquiétude et leurs appréhensions vis-à-vis du monde adulte qui attend les ados. • Les adultes doutent des attentes des adolescents à leur égard • 85% ado disent avoir besoin des adultes mais ¾ adultes leur prêtent l’inverse • 55% ado aimeraient avoir plus d’échanges avec les adultes, 49% estiment que leurs parents leur permettent d’avoir confiance en eux • Des parents dans le contrôle, de la maîtrise à l’emprise vis à vis de leur adolescent • Des adultes en difficultés pour contenir. • Des adultes en « crise » ? • Des adultes à soutenir

37. Les parents Déni total du problème « pas dans notre famille » Déni de la gravité « il traverse une période difficile… » Rejet de ses activités sociales habituelles, répression Honte et culpabilité « qu’avons-nous fait de mal ? » Sentiments d’isolement personne n’a une idée de ce que je vis Amertume « c’est injuste, pourquoi nous ? » Culpabilisation « j’aurais dû rester à la maison avec les enfants »

38. « pour adoucir l’apreté de la vieillesse » « le vin est le lait des vieillards » Les personnes agées

39. Alcool et vieillissement • Effets du vieillissement = moindre tolérance • Vieillissement physiologique: • Changements rapport masse grasse/masse maigre… • alcoolémie + fortes et décroissance + lente pour une prise donnée • Vieillissement pathologique • Pathologies associées potentialisent les effets de l’ alcool • Alzheimer et Syndromes apparentés, • Surtout affections neuro-psychiatriques (AVC, dépression, …) • Autres affections (cardiopathies, hépatopathies, , …) • Poly-pathologie Poly-médicamentation • Changements consommation et vieillissement • Diminution des quantités d’alcool consommées • Augmentation des non-consommateurs (10% à 40%) • Changements de boissons consommées: + de vin et de bière- • Pas de boisson « plutôt gériatrique » • Mais aussi : • ➚ nombre de consommateurs réguliers d’alcool • ➚ niveaux de consommation chez les dépendants > 60 ans • Les aînés avaient des représentations sociales de l’alcool très différentes

40. Alcoolisation et personne âgée • Une alcoolisation excessive ancienne • début avant 60 ans et qui perdure: • 2/3 des patients • Pathologie installée à l’âge adulte et se poursuivant au 3ème âge. • Buveurs excessifs dont la consommation a progressivement augmenté du fait de facteurs environnementaux négatifs • Une alcoolisation excessive à début tardif • Début après 60 ans • 1/3 des patients • En réaction à des facteurs situationnels: retraite, veuvage, isolement, perte d’amis, maladie invalidante, conjoint infirme ou grabataire à domicile. • Non lié aux ATCD familiaux ou à des facteurs génétiques • Possible consommation excessive antérieure non détectée…

41. Les adultes La population a changé • Plus jeunes • Plus de co-addictions • Alcool + tabac + cannabis => sevrage global • Alcool + Cocaïne • Alcool + Jeu Pathologique …ou l’inverse • Plus de comorbidités psychiatriques • Et surtout les addictions sans substances

43. Les femmes et l'alcool • Les femmes consomment plus souvent et en plus grandes quantités qu'autrefois. • La consommation d’alcool est vue comme une activité sociale, sympathique, associée aux bons-vivants. • Les femmes sont les nouvelles cibles marketing avec des boissons fruitées, des emballages recherchés. • Une femme enceinte sera confrontée à de multiples circonstances festives ou conviviales. • Les femmessont plus vulnérables, elles tolèrent moins bien l’alcool que les hommes, elles deviendront plus rapidement dépendantes. • Facilement jugées (excès répétés), elles sont dans le déni, la culpabilité, la hontemais aussi dans la clandestinité et la solitude. • Elles vont attendent plus longtemps avant de demander de l'aide.

44. Place du problème : fréquent et complexe • grossesse et consommation de substances psychoactives est fréquente (avec dépendance ou pas) • 20 à 30 % des femmes consomment du tabac pendant la grossesse, 15 % de l’alcool, 3 à 10 % du cannabis, 0,5 à 3 % de la cocaïne • Parmi les personnes ayant des conduites additives, 25 à 30% sont des femmes en âge de procréer. • Problème de la polyconsommation • Fréquence des morts in utero, pré et dysmaturité. • Grossesses à risque, souvent de découverte tardive, Mal suivies, victimes de nombreux préjugées • « Il faudrait rechercher une addiction devant toute grossesse »

45. L’alcoolisation de la femme enceinte • Elles ignorent être enceintes. • Elles ignorent l’étendue des dommages que l’alcool peut causer chez le foetus. • Elles connaissent d’autres femmes qui ont bu pendant la grossesse • La consommation d’alcool est la norme dans leur milieu social. • Elles boivent pour composer avec la violence, la pauvreté, l’isolement. • Elles consomment d’autres substances psychoactives • Elles ont une pathologie psychiatrique associée (comorbidité) • Les conjoints boivent excessivement. • Il est possible qu’elles soient dépendantes

47. Addiction et psychiatrie : grande fréquence • En population générale • 50% des sujets ayant un trouble lié à la consommation d’alcool ou de drogues au cours de la vie ont aussi un trouble mental. • 50% des sujets ayant un trouble mental au cours de la vie se caractérise aussi par l’abus ou la dépendance à l’alcool ou aux substances illicites. • Services d’addictologie • 1/3 (jusqu’à la moitié) des patients pris en charge pour une addiction présentent une comorbidité psychiatrique • Bipolarité et dépressions majeures, phobies, stress post traumatiques, trouble de la personnalité… • Services de psychiatrie • 30 à 50% des patients psychiatriques ont une comorbidité addictive • 50% des jeunes à leur 1er épisode de schizophrénie ou de trouble bipolaire présentent ou développent un trouble lié à l’usage de substances • Schizophrène : prévalence sur la vie d’abus d’alcool 34%, et 28% pour les subst illicites • Bipolaire : prévalence sur la vie d’abus d’alcool 46%, et 41% pour les subst illicites

48. La comorbidité : mécanismes • Les troubles mentaux induisent une addiction • Par automédication du trouble psychiatrique sous jacent • Comportements à risque, désinhibition, impulsivité… conduit à une exposition accrue aux substances et à l’abus de substances • L’addiction induit ou prolonge des symptômes / troubles psychiatriques • Cannabis et psychose, Alcool et dépression • Deux troubles primaires et indépendants • Des facteurs de vulnérabilitéet de risque communs favorisent l’apparition des deux troubles • Facteurs neurobiologiques, génétiques • Environnementaux (psychotrauma, négligence parentale…) Le trouble psychiatrique modifie l’évolution des consommations Le trouble psychiatrique et l’addiction se lient de façon significative au fil du temps

49. Les patients comorbides : des symptômes à la maladie • Symptômes psychiatriques • 7 a 8 fois plus fréquents que les maladies psychiatriques • Souvent motif de la demande de soin • Expressions particulières des symptômes • Symptômes de la dépression fréquemment comportementale (Alexithymie) : Irritabilité, conduites à risques, comportements agressifs, conduites suicidaires • Significations très diversifiées des symptômes • Logorrhée, excitation psychomotrice, désinhibition peuvent être dus aux états maniaques, à l’intoxication à l’alcool, à la cocaïne ou aux amphétamines. • Les troubles de l’humeur ou cognitifs peuvent être du a un état de manque

50. Santé mentale et addiction : Pronostic défavorable • Troubles s’entretiennent et s’aggravent mutuellement • Plus de complications physiques, • Plus de troubles cognitifs, relationnels, de la motivation, • Problématiques sociales plus lourdes (dettes, désocialisation, exclusion…) • Difficulté à demander puis à adhérer à un traitement • Moins bonne compliance aux traitements • Plus grande fréquence de situations de crise, • Plus grande fréquence de rechutes • Taux plus élevés d’hospitalisation • Grande fréquence de décès par suicide