Cœur et sport

1. Cœur et sport CODEP 74 Assemblée Générale 28 novembre 2009 Dr Bernard Corbet

2. Effets cardiaques à long terme de la pratique sportive • Effets nuls les plus fréquents • Effets bénéfiques • Ralentissement de la fréquence cardiaque • Diminution modérée de la tension de repos • Augmentation progressive du volume cardiaque • Caractéristiques du cœur d’athlète • Bradycardie, BAV 1 ou 2 • Hypertrophie et dilatation équilibrée du cœur et augmentation du diamètres des coronaires • Ondes T amples ou négatives en précordiales • Élévation HDL cholestérol et diminution agrégation plaquettaire • Effets néfastes (si surentraînement ou cardiopathie) • Cardiomyopathie hypertrophique sujet jeune • Cardiopathie ischémique sujet plus âgé • Le risque est la mort subite : les coronaropathies en sont la première cause au cours de l’exercice sportif après 35 ans.

3. Sport et espérance de vie 100 000 hommes blancs suivis pendant 5 ans • Sportifs T0 et toujours sportifs T1 mortalité 14/100 000 • Sédentaires T0 et toujours sédentaires T1 mortalité 65/100 000 • Sportifs T0 devenus sédentaires T1 mortalité 28/100 000 • Sédentaires T0 devenus sportifs T1 mortalité 31/100 000

4. Facteurs de risque cardiovasculaires • Hypertension artérielle moins fréquente chez le sportif • Lipides : baisse des triglycérides et hausse du bon cholestérol (HDL) quasi constante ensportd’endurance. • Diabète non insulinodépendant : exercice physique fait partie du traitement • Obésité : sport modéré en lien avec les capacités • Tabac: néfaste sur appareil cardiovasculaire Seuil : 30 à 60 mn d’exercice quotidien pour baisser de façon significative la pathologie coronarienne

5. Accident Cardiovasculaire ça n'arrive pas qu'aux autres Je coche les cases qui me concernent • A) Je suis sportif... • J’estime ne courir aucun risque d’ordre cardiovasculaire • Je ne connais pas mon taux de cholestérol (notamment le LDL) • Je ne connais pas ma tension artérielle • Je n’ai pas fait de test d’effort chez un cardiologue depuis plus de deux ans • Je fume... • Régulièrement • Non fumeur, je travaille en présence de fumeurs • D’autre part... • J’ai un excès de poids • Tour de taille : H > 96 cm F > 88 cm • J’ai plus de 45 ans • J’ai des antécédents cardiaques familiaux • B) Je consomme... un peu trop de • charcuterie • beurre, laitages non écrémés • fromage • viande rouge • fritures • alcools forts • plus de deux verres de vin par repas • plats en sauce • pâtisseries • C) J’ai ressenti... notamment au cours d’un effort • Une douleur (brûlure ou barre) dans la cage thoracique • Une soudaine fatigue • Une lourdeur dans le bras gauche • Des douleurs dans la mâchoire ou les dents • Un essoufflement anormal • Des palpitations anormales • Un étourdissement ou vertige • Des vomissements • Des douleurs dans une jambe • Si j'ai coché au moins une case dans chacune des colonnes A, B, C Je cours le risque d'avoir un problème cardiovasculaire bien que je sois sportif !... • Il convient donc - De prendre rendez-vous avec mon médecin ou un cardiologue pour faire un bilan de santé, - D'arrêter de fumer, - De réduire charcuteries et viande rouge au profit du poisson, de la viande blanche, des légumes et des fruits, - De réduire ma consommation d’alcool, - De ne pas sortir seul à vélo, d'utiliser un cardio-fréquencemètre et d’avoir un téléphone portable.

6. Signes fonctionnels cardiaques du sportif • Signes principaux • Dyspnée • Douleurs thoraciques et points de côté : « crampes » du diaphragme • Palpitations • Malaises et pertes de connaissance • Autres signes • Oedèmes • Toux • Douleurs abdominales • Cyanose • Claudication intermittente • Céphalée d’effort • Fatigue et asthénie

7. 120 000 adhérents FFCT • 1843 sinistres en 2009 dont 12 dans le 74 • 19 morts CV soit 16/100 000 moyenne âge 64 ans (48 à 82 ans) • 1354 sinistres en 2008 dont 12 dans le 74 • 25 morts CV soit 21/100 000 la France compte 150 000 morts cardiovasculaires sur 60 millions d’habitants soit 250 morts pour 100 000 habitants (30% des décès) parmi eux des cyclistes

8. Maladie coronaire et sport • Infarctus du myocarde • Incidence évaluée à 3/100 000 au cours ou décours immédiat de l’activité sportive. Foot, tennis et dans 30 à 40% des cas sports d’endurance comme cyclisme ou course à pied. • Ischémie silencieuse aux épreuves d’effort ou holter chez • 20% des coronariens traités, • 33% des non traités • 74% au cours de sport intense. Bêta bloquants, dérivés nitrés et antagonistes calciques préventifs. • Conseils pratiques de fréquence cardiaque au-dessous du seuil ischémique. Conseiller aux coronariens une période d’échauffement, exercice plutôt après-midi à fréquence cardiaque 20 à 30% sous le seuil ischémique.

9. Maladie coronaire et sport • Prévention des accidents coronaires par le sport • Prévention primaire : l’effet bénéfique est proportionnel à l’intensité de l’exercice • Mécanisme de la protection : diminution des résistances vasculaires, légère baisse de TA, amélioration de tolérance au glucose, augmentation du HDL et baisse du chol. total. • Degré d’activité physique : 1000 calories par semaine en endurance a un effet préventif efficace. • Rééducation des coronariens • Reprise d’activité progressive avec trinitrine en cas de besoin. À terme, l’activité physique peut correspondre à une activité sportive de bon niveau.

10. Le cycliste coronarien L’angine de poitrine, tout comme le post infarctus ne constituent pas une contre indication à la pratique du cyclisme, bien au contraire. C’est même une façon de « rééduquer son cœur ». L’activité est possible à un niveau adapté, dès que l’état de santé est stabilisé.Un bilan cardiologique completest nécessaire annuellement, comprenant un ECG de repos, un examen clinique, un suivi biologie, un test d’effort et une échographie (sur indication).Précautions indispensables :- Avoir un traitement équilibré et le respecter.- Porter un cardio-fréquencemètre à chaque entraînement- S’entraîner à une fréquence cardiaque adaptée, en tenant compte de la fréquence cardiaque de réserve : FC réserve = FC max théorique – FC repos.La zone de fréquence cardiaque à l’entraînement devra correspondre à : FC repos + 0,5 FC réserve.- Emporter son téléphone portable à chaque sortie.- Emporter un flacon de dérivé nitré (traitement en cas de crise en attendant les secours)

11. Maladie coronaire et sport Conseils pratiques d’activité physique • Effort progressif initialement modéré et adapté au sujet • Plus de 40 ans, surtout si reprise après interruption, avis cardiologique. • Minimum de 3 séances de 30 à 45mn par semaine. • Mettant en mouvement les masses musculaires des jambes comme marche, course et cyclisme, attractive pour le sujet. • Effort contrôlable plus facile en solitaire qu’en équipe ou contre adversaire, l’amour propre est à combattre, surtout chez les anciens sportifs. • Rester aux 2/3 de fréquence cardiaque maximale théorique. (220 – âge)

12. Mort subite sur le terrain de sport • Définition • Mort naturelle rapide en mois d’une heure, soudaine et inopinée en quelques mn. • Incidence • 50 000 par an en France, dont 500 à 1000 sportifs . 1 décès pour 400 000 h de course. • 10% des décès en France sont représentés par des morts subites. Il s’agit d’ailleurs de la première cause de décès avant 50 ans. Le taux de survie ne dépasse pas 3%. • Incidence chez le sportif • avant 35 ans 0,2 cas pour 10 000 : • après 35 ans 20 cas pour 10 000 • Détection des sujets à risque : • Tabagisme : 1 sujet sur 2 • HTA: 1 sujet sur 3 • Hypercholestérolémie : 1 sujet sur 4 • Sexe masculin : Homme 93% cas pour 55% de pratiquants qui sont masculins. Risque 5 fois plus élevé chez l’homme • Facteurs prédictifs : troubles de conduction intraventriculaire, hauts niveaux d’activité physique, obésité

13. Mort subite sur le terrain de sport • Signes précurseurs • Aucun • Antécédents personnels de malaises en cours de sport • Facteurs déclenchants • peuvent être en rapport avec des conditions de pratique exceptionnelle : intensité d’effort, stress, froid, chaleur, fatigue, troubles diététiques, déshydratation, maladie virale, etc… • Type de sport • Risque maximum football, course à pied, cyclisme, rugby, tennis et squash

14. Mort subite sur le terrain de sport Facteurs de risque à surveiller : • les antécédents familiaux • les sports à risques particuliers • la prise de produits et substances illicites • antécédents de malaise pouvant alerter le médecin • morts subites « récupérées » • infections virales concomitantes • l’obésité, • les anomalies de rythme cardiaques de repos ou d’effort, les variations de tension artérielle, peuvent être des facteurs d’alerte. • une bonne connaissance de ces facteurs permettrait de réduire la moitié des morts subites qui surviennent chez les sportifs ayant une cardiopathie méconnue. Les recommandations pour la pratique sportive • Il n’y a pas de consensus pour indiquer la réalisation d’une épreuve d’effort en fonction d’un certain âge. • Il n’y a pas de consensus permettant d’indiquer systématiquement chez un sportif la réalisation d’un ECG .

15. Mort subite sur le terrain de sport • Mécanisme du décès • 98% des cas un trouble du rythme cardiaque • Bradycardie 16,5% cas • Arythmie ventriculaire 83,5% cas : fibrillation primitive ou sur tachycardie ventriculaire, torsades de pointe, le plus souvent sur cardiopathie silencieuse • Causes circulatoires • Chocs hypovolémiques (coups de chaleur, déshydratation), par rupture d’anévrisme ou dissection aortique • Causes non cardiaques • Asthme, hémorragie digestive, dopage

16. Causes des morts subites en cours de sport avant 35 ans • 1 cardiomyopathie hypertrophique • 2 anomalie congénitale des coronaires et ponts myocardiques • 3 myocardites • 4 dysplasie arythmogène du ventricule droit • 5 syndrome de Wolff-Parkinson-White • 6 coronaropathie précoce (1 cas sur 5 même à cet âge) • 7 syndrome QT long • 8 syndrome QT court • 9 syndrome de Brugadda • 10 commotiocordis

17. Causes de mort subite en cours de sport après 35 ans • Coronaropathies (maladie coronaire) : • > 80% des morts subites après 35 ans • Fibrillation ventriculaire dans 80% des cas • Au cours d’un effort sportif, le risque d’infarctus • X 2,4 chez sportif entraîné (5 ex. par semaine) • X 6 chez coronarien méconnu • X 100 chez le sédentaire • Mécanisme: Rupture de plaque athéromateuse avec thrombus qui occlut l’artère par l’augmentation importante du débit coronaire, l’agrégation plaquettaire liée aux catécholamines de l’effort, la libération de thromboxane A2 par le thrombus, spasme obstruant la circulation sanguine des coronaires

18. Autres causes de mort subite • Maladie cardiaque électrique primitive • Autres causes non cardiaques : • sténose aorte, • coarctation aorte, • rupture aorte (Marfan) • Hémorragie méningée

19. Mort subite sur le terrain de sport • Prévention • Détection des sportifs à risque • Rôle du médecin : • anamnèse familiale (mort subite? Cardiopathie?) • Signes fonctionnels ; angor, malaises d’effort, dyspnée car 60% des morts subites sont précédés de tels symptômes. • Facteurs de risque coronariens : tabac, cholestérol, poids, diabète, HTA... • Notion d’activité à risque : alpinisme, plongée • Examen, poids, taille, TA (HTA), auscultation cardiaque (souffle), test de Ruffier • ECG de repos non obligatoire • Examen annuel • LA VISITE MEDICALE / CERTIF NON CI

20. Mort subite sur le terrain de sport

21. Mort subite sur le terrain de sport • Moyens pour limiter le risque de mort subite sur le terrain : • Formation en secourisme : penser au cardio-fréquencemètre qui peut donner des informations de battements cardiaque du sujet • Formation au maniement du défibrillateur • 80% des morts subites chez sportif de la quarantaine, coronarien méconnu, porteur de facteurs de risque, sédentaire pratiquant le sport après une longue interruption. • Défibrillateur implantable dans quelques indications spécialisées.

22. 1 examen médical annuel • 2 abstention en cas d’infection, de fièvre (8j) ou de fatigue anormale • 3 précautions en cas d’atmosphère trop chaude, trop sèche ou trop humide, d’altitude : entraînement adapté aux conditions climatiques extrêmes • 4 échauffement progressif et temps de récupération (10mn) • 5 pas d’effort immédiatement après un repas • 6 alimentation et hydratation corrects en cours d’activité etréhydratation à volonté après l’effort. Eviter l’alcool et le tabac(1h avant 2h après sport)et profiter pour absorber des glucides • 7 interrompre à temps un effort mal toléré(douleur poitrine, essoufflement, palpitation, malaise). En cas de persistance des symptômes, appeler les secours sans tarder. Sécurité d’activité en groupe ou du téléphone portable. Numéros d’urgence : 15 ,18 et 112 • 8 pas de bain ni douche trop chauds ou trop froids ou trop tôt (20mn) après un effort sportif • 9 signaler à son médecin les symptômes dépendant des efforts : douleur thoracique, malaise, gêne respiratoire inhabituelle. • 10 cardiofréquencemètre : on étalonne les alertes hautes en lien avec son âge (maximum : 220 – l’âge). En cas d’alerte on ralentit ou on arrête et on récupère. Si pendant le temps de récupération, la fréquence cardiaque reste haute, on rentre tranquillement et si un doute s’installe, on consulte son médecin ou on appelle les secours. Recommandations de base à inculquer aux sportifs

23. Sainte Barbe, préservatrice de la mort subite

26. ECG du sportif : particularités de la repolarisation • La durée de l’intervalle QT est supérieure chez le sportif (un QT long congénital peut donner des torsades de pointe avec antécédents de syncopes) • Sus décalage proximal du segment ST, syndrome de repolarisation précoce, modification ECG la plus fréquente de l’athlète. • Onde T souvent négative en V1 chez le sportif • Si ondes T négatives • Avant 35 ans : cardiomyopathie hypertrophique ou dysplasie ventricule droit • Après 35 ans : coronaropathie

27. Troubles de la conduction • Effets de l’exercice sur la conduction • Exercice peut être suivi d’hypotension avec syncope • Entraînement régulier donne une bradycardie de repos • Blocs de branche • BBD incomplet est une variante de la normale • BB complet impose recherche de cardiopathie • Blocs auriculo-ventriculaires • 1er degré sans signes fonctionnels avec cœur normal et sans aggravation d’effort ne CI pas le sport

28. Troubles du rythme supra-ventriculaire • Fibrillation auriculaire : conduction désordonnée de l’oreillette avec arythmie complète par conduction irrégulière entre oreillettes et ventricules • Flutter auriculaire : excitation circulante de l’oreillette avec aspect en dent de scie sur l’ECG • Tachycardie paroxystique supra-ventriculaire • Extrasystoles supra-ventriculaires • Syndrome de Wolff-Parkinson-White rassurant si disparition de l’onde delta à l’effort

29. Troubles du rythme ventriculaire • Extrasystoles ventriculaires • Simples : innocentes folies du cœur • Complexes pouvant être graves (polymorphes, répétitives ou R/T) • Tachycardie ventriculaire • Torsades de pointe • Fibrillation ventriculaire • Dysplasie arythmogène du ventricule droit avec risque de mort subite

30. Conseils pratiques face à un sportif présentant des troubles du rythme ventriculaires • En l’absence de cardiopathie • ESV simples sans augmentation à l’effort : apte • ESV augmente à l’effort, pas de compétition mais sport de faible intensité autorisé • Si TV non soutenues, délai avec bilan avant sport modéré sans compétition • Si TV soutenues sport et compétition CI • En présence de cardiopathie • Compétition CI mais sport de faible niveau d’intensité peut être autorisé, évitant sports d’équipe ou sport dangereux en cas de malaise (dont le cyclisme)

31. Souffles cardiaques • Anomalies des bruits du cœur • B1 début de systole • B2 fin de systole • B3 galop protosystolique • B4 galop présystolique • Clicks • Protosystolique ou éjectionnel pathologie Aortique ou pulmonaire • Click méso et ou télésystolique non éjectionnel de prolapsus V. mitrale • Click protodiastolique de rétrécissement mitrale ou tricuspide

32. Souffles cardiaques • Souffles cardiaques • Systolique • Innocent (enfants) améliorés assis • Cardiomyopathie obstructive risque de mort subite : souffle mésosystolique avec HVG (CI sport) • Rétrécissement aortique (CI sport si serré) ou pulmonaire • Insuffisance mitrale (et prolapsus de VM) ou tricuspide • Communication interauriculaire et interventriculaire • Canal artériel (sous claviculaire) • Diastolique • Insuffisance aortique (chercher synd. de Marfan) et pulmonaire (exceptionnel) • Rétrécissement mitral et tricuspidien (exceptionnel)

33. 1 Cardiomyopathie hypertrophique • hypertrophie du VG inexpliquée. • Incidence de 2/1000 jeunes 25 – 35 ans, deux fois plus race noire • Facteurs hémodynamiques avec diminution du remplissage du VG • Ischémie myocardique • Arythmies • - Transmission familiale autosomique dominante • - Peu symptomatique • - Examen médical négatif dans 98% cas • - Diagnostic sur ECG de repos ou échographie (gros cœur sportif) • - Contre indication à la pratique du sport en France

34. 1 Cardiomyopathie hypertrophique • 1 bourrelet sous aortique • 2 hypertrophie septale asymétrique • 3 hypertrophie du septum et de la paroi antéro-latérale du ventricule gauche • 4 hypertrophie apicale

35. 2 Anomalies congénitales des coronaires et ponts myocardiques Anomalies congénitales des coronaires • Peu symptomatique • Risque de mort subite x 80 • Fréquences des signes précurseurs : oppression thoracique, syncope d’effort dans 1/3 des cas dans les 2 ans qui précèdent. Les ponts myocardiques sont des plongées de l’artère coronaire de son trajet en superficie de muscle cardiaque à un trajet intramusculaire.

36. Anatomie des coronaires

37. 3 myocardite • Signes d’appel : dyspnée, tachycardie persistante, extrasystolie, troubles diffus de la repolarisation • Cause : maladie infectieuse virale ou chlamydia pneumoniae. Impossible à diagnostiquer sans biopsie • risque de mort subite par trouble du rythme • Importance de respecterune période de convalescence de 8 jours pendant et après une maladie infectieuse

38. 4 Dysplasie arythmogène du ventricule droit • Dégénérescence fibroadipeuse progressive VD • Clinique sans symptôme évocateur • Caractère familial • Risque de mort subite important notamment en cours de sport • Diagnostic clinique sur faisceau d’arguments d’examens: • ECG : inversion de T en précordiales droites, déviation axiale gauche, potentiel epsilon de post excitation après QRS • ECG de haute amplification recherche des potentiels tardifs • Angiographie montrant des voussures arrondies avec parfois des images d’anévrismes. • Confirmation par ventriculographie isotopique • Traitement bêta bloquant antiarythmique, défibrillateur implantable. • 1ère cause de mortalité mort subite du sportif en France et en Italie Contre indication formelle au sport de compétition

39. 5 Syndrome de Wolff-Parkinson-White Diagnostic ECG de repos Risque potentiel de mort subite : onde delta ECG liée au court circuit de la voie accessoire de Kent impose stimulation oesophagienne pour mesure de période réfractaire du faisceau accessoire, si < 250ms, traitement par radiofréquence sectionnant le faisceau accessoire. Rassurant si disparition de l’onde delta à l’effort

40. 6 et 7 : Espace QT de l’ECG • 6. SYNDROME DU QT LONG CONGENITAL Accidents syncopaux, torsades de pointe, stress, hypokaliémie, médicaments. • 7. SYNDROME DU QT COURT • Désordres du système électrique • Intervalle QT = associé à un plus grand risque d’événement arythmique • Risque de mort subite par trouble du rythme ventriculaire à l’effort • Traitement = bêtabloquants (baisse MS de 75% à 5% ) et défibrillateur implantable

41. 8 syndrome de Brugadda • Pathologie arythmogène • Anomalie sur ECG / BBD avec élévation du point J, sus ST en précordial Droit • Mort subite au repos

42. 9 commotio cordis Impact sur le thorax d’un projectile (balle base ball, palet de hockey, karaté) à un moment de la contraction cardiaque 15 à 30 ms avant le sommet de l’onde T peut provoquer une FV et AC • MALCHANCE !!!!!