肝硬化 Cirrhosis of liver

肝硬化 Cirrhosis of liver 浙江大学医学院附属第一医院厉有名 zlym@zju.edu.cn

病例分析 • 病史男性，53岁，因“反复腹胀二十余天”入院。患者二十余天前无明显诱因下出现腹胀，自感腹部明显隆起，饭后腹胀情况加重，感小便量较前减少，偶有恶心及腹痛感，无发热畏寒，无肛门停止排气排便，无呕血黑便等不适。今为进一步诊治入住我院。 • 既往史、个人史、家族史等无殊。

查体 • T 36.5°C P65bpm R 20bpm BP 124/65mmHg • 神清，精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心率可，律齐，未闻及明显瓣膜杂音，腹部明显膨隆，叩诊浊音，移动性浊音阳性，腹壁静脉无明显曲张，无压痛，无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2.0cm，下肢有轻度凹陷性水肿，神经系统病理征未引出。

辅助检查 • 血常规：白细胞计数 2.3×10E9/L，血红蛋白 123g/L，红细胞计数 3.94×10E12/L，血小板计数 60×10E9/L。 • 生化：总蛋白 64.6g/L，白蛋白 30.5g/L，胆碱酯酶 3281U/L，总胆红素 27.6μmol/L，直接胆红素 15μmol/L，间接胆红素 13μmol/L。 • 凝血功能：国际标准化比值 1.41，活化部分凝血活酶时间 37.3秒，凝血酶原时间 16.2秒。 • 超敏C反应蛋白 3.10mg/L ，红细胞沉降率测定(ESR)：血沉 6 • 术前四项：乙肝表面抗原阳性 • 尿常规、大便常规、肿标、ANA+ANCA等无殊

影像学检查 • 胸片：心影及主动脉影改变，请结合临床右下胸膜改变 • 上腹部B超：肝硬化，胆囊壁水肿，脾肿大，大量腹水。 • 门脉B超：门静脉系流速减慢提示门脉高压。 • 腹部增强CT:肝硬化、门脉高压、脾大、大量腹水。盆腔积液。慢性胆囊炎。

腹部CT

腹水检验 • 腹水常规检查：清晰度清晰，外观黄色，李凡他试验阳性，红细胞 1500，白细胞 256，淋巴细胞 55，嗜中性细胞 45。 • 总蛋白测定： 1.78g/L。 • 乳酸脱氢酶测定： 42.00U/L。 • 肿瘤标志物：甲胎蛋白定量自动法10.5ng/ml，癌胚抗原自动法＜ 0.50ng/ml，糖抗原125发光法 638.4U/ml。 • 腺苷脱氨酶测定（腹水）：2.0U/L。 • 脱落细胞：阴性

诊治情况 • 肝硬化肝功能失代偿期脾大腹水入院后予以速尿+安体舒通利尿，易善复护肝等对症支持治疗

Definition • Cirrhosis is the ENDresult of hepatocellular injury that leads to both fibrosis and nodular regeneration through the liver. Irreversible!

Introduction • The clinical features of cirrhosis result from hepatic cell dysfunction, portosystemic shunting and portal hypertension. • 临床表现为单一脏器病变、多系统受累; 以肝功能损害和门脉高压为主要表现。

Etiology(病因学) • Hepatitis virus (HBV, HCV, HDV) • Alcohol abuse • Biliary Cirrhosis • Toxic/Drug induced • Autoimmune diseases • Genetic/metabolic diseases • Venous outflow obstruction • Chronic right-sided heart failure • Cryptogenic (隐原性） ……

Pathology & pathophysiology Histologic Classification（组织学分类） • Micronodular (大结节性) alcoholic liver disease 3~5mm, ≯10mm • Macronodular (小结节性) viral liver disease 10~50mm • Mixed forms (混合性)

Pathology & pathophysiology Liver 再生结节肝内血液循环紊乱门静脉高压广泛肝细胞变性坏死肝内纤维化

肝纤维化机理 • 肝细胞炎症坏死→单核巨噬细胞系统→细胞因子→贮脂细胞→肌成纤维细胞样细胞→分泌细胞外基质(ECM)→弥漫性肝纤维化

Pathology & pathophysiology 脾脏 Portal hypertension Chronic congestion fibrogenesis Splenomegaly • 慢性淤血、脾索纤维组织增生——脾肿大

Pathology & pathophysiology Gastrointestinal Tract 门脉高压消化道粘膜淤血水肿、静脉曲张门脉高压性胃粘膜病变

Pathology & pathophysiology KIDNEY • 轻者：肾小动脉痉挛性收缩; • 重者：肾小管变性坏死，急性肾功能衰竭。

Pathology & pathophysiology Endocrine System • 睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等多种内分泌腺萎缩和退行性变。

门静脉高压 • Pressure of portal vein＞20cm H2O • Portosystemic shunting （门体分流） • Ascites （腹水） • Endocrinal changes (内分泌改变) • Hepatic encephalopathy（肝性脑病）

Pathphysiology: portal hypertension

Pathphysiology: ascites 腹水发生机理 • Portal hypertension 门静脉压力增高 • Low plasma colloid osmotic pressure 血浆胶体渗透压降低 • Disequilibrium of recycle of lymph fluid 肝脏淋巴液失平衡 • Renal factors 肾性原因 • Endocrinal factors 内分泌性原因

Clinical Manifestation • Symptoms & Signs • Lab Findings • Imaging Studies • Special Studies

Symptoms & Signs • Compensation stage (代偿期): Symptoms are insidious & nonspecific • Decompensation stage (失代偿期)： • Deterioration of liver function（肝功能恶化） • Portal hypertension（门脉高压） • Systemic symptoms（全身症状）非特异性

Symptoms of Complications • Upper GI Bleeding（上消化道出血） • Hepatic encephalopathy（肝性脑病） • Spontaneous bacterial peritonitis（自发性腹膜炎） • Primary carcinoma of the liver（肝癌） • Hepatorenal syndrome（肝肾综合征） • Water-electrolyte disturbance（水电解质紊乱）

Lab Findings • Blood chemical studies • Albumin, globulin（白/球比例倒置） • AST/ALT • r-GT

Lab findings • Indicators for liver fibrosis • PⅢP（Ⅲ型前胶原氨基末端肽） • Type III collagen (Ⅲ型胶原) • laminin (层粘蛋白) • Hyaluronic acid (透明质酸)

Imaging Studies • Barium(钡) study:食管及胃底静脉曲张 • BUS: 肝损害及门脉高压的特点门脉>13mm, 脾静脉>8mm • CT • MRI

Special Examination • Endoscopy（内镜） • Laparoscopy（腹腔镜） • Liver biopsy（肝活检）

肝硬化 Cirrhosis of liver