肝硬化 Cirrhosis of liver

1. 肝硬化 Cirrhosis of liver 浙江大学医学院附属第一医院 厉有名 zlym@zju.edu.cn

2. 病例分析 病史 • 男性，53岁，因“反复腹胀二十余天”入院 。 • 患者二十余天前无明显诱因下出现腹胀，自感腹部明显隆起，饭后腹胀情况加重，感小便量较前减少，偶有恶心及腹痛感，无发热畏寒，无肛门停止排气排便，无呕血黑便等不适。今为进一步诊治入住我院。 • 既往史、个人史、家族史等无殊。

3. 查体 • T 36.5°C P65bpm R 20bpm BP 124/65mmHg • 神清，精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心率可，律齐，未闻及明显瓣膜杂音，腹部明显膨隆，叩诊浊音，移动性浊音阳性，腹壁静脉无明显曲张，无压痛，无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2.0cm，下肢有轻度凹陷性水肿，神经系统病理征未引出。

4. 辅助检查 • 血常规：白细胞计数 2.3×10E9/L，血红蛋白 123g/L，红细胞计数 3.94×10E12/L，血小板计数 60×10E9/L。 • 生化：总蛋白 64.6g/L，白蛋白 30.5g/L，胆碱酯酶 3281U/L，总胆红素 27.6μmol/L，直接胆红素 15μmol/L，间接胆红素 13μmol/L。 • 凝血功能：国际标准化比值 1.41，活化部分凝血活酶时间 37.3秒，凝血酶原时间 16.2秒。 • 超敏C反应蛋白 3.10mg/L ，红细胞沉降率测定(ESR)：血沉 6 • 术前四项：乙肝表面抗原阳性 • 尿常规、大便常规、肿标、ANA+ANCA等无殊

5. 影像学检查 • 胸片：心影及主动脉影改变，请结合临床右下胸膜改变 • 上腹部B超：肝硬化，胆囊壁水肿，脾肿大，大量腹水。 • 门脉B超：门静脉系流速减慢 提示门脉高压。 • 腹部增强CT:肝硬化、门脉高压、脾大、大量腹水。盆腔积液。慢性胆囊炎。

6. 腹部CT

7. 腹水检验 • 腹水常规检查：清晰度 清晰，外观 黄色，李凡他试验 阳性，红细胞 1500，白细胞 256，淋巴细胞 55，嗜中性细胞 45。 • 总蛋白测定： 1.78g/L。 • 乳酸脱氢酶测定： 42.00U/L。 • 肿瘤标志物：甲胎蛋白定量自动法10.5ng/ml，癌胚抗原自动法 ＜ 0.50ng/ml，糖抗原125发光法 638.4U/ml。 • 腺苷脱氨酶测定（腹水）：2.0U/L。 • 脱落细胞：阴性

8. 诊治情况 • 乙肝肝硬化 肝功能失代偿期 脾大 腹水 入院后予以速尿+安体舒通利尿，易善复 护肝等对症支持治疗

9. Definition • Cirrhosis is the ENDresult of hepatocellular injury that leads to both fibrosis and nodular regeneration through the liver. Irreversible!

10. Introduction • The clinical features of cirrhosis result from hepatic cell dysfunction, portosystemic shunting and portal hypertension. • 临床表现为单一脏器病变、多系统受累; 以肝功能损害和门脉高压为主要表现。

11. Etiology • Hepatitis virus (HBV, HCV, HDV) • Alcohol abuse • Biliary Cirrhosis • Toxic/Drug induced • Autoimmune diseases • Genetic/metabolic diseases • Venous outflow obstruction • Chronic right-sided heart failure • Cryptogenic (隐原性） ……

12. 脂肪性肝病(NAFLD)的结局 大多数 单纯性脂肪性肝病 稳定不发展(或好转) 20-30% /10-15年 30-40% /10年 NASH 肝硬化 肝病相关死亡 17％ /5-10年 15-25年(3.4-5.1%) 25-35年(0.9-2%) 40-60% /5-7年 10% 7年 HCC 亚急性肝衰竭 肝移植后复发 20-32年(1.2-3%) 22-32年(0.3-0.5%) McCullough AJ. Clin Liver Dis 2004;8:521. Alwis NMW. J Hepatol 2008:48:S104

13. Pathology & pathophysiology Histologic Classification • Micronodular (大结节性) alcoholic liver disease 3~5mm, ≯10mm • Macronodular (小结节性) viral liver disease 10~50mm • Mixed forms (混合性)

20. Pathology & pathophysiology Liver 再生结节 肝内血液 循环紊乱 门静脉高压 广泛肝细胞 变性坏死 肝内纤维化

21. Mechanisms of hepatic fibrosis • 肝细胞炎症坏死→单核巨噬细胞系统→细胞因子→贮脂细胞→肌成纤维细胞样细胞→分泌细胞外基质(ECM)→弥漫性肝纤维化

23. Pathology & pathophysiology SPLEEN Portal hypertension Chronic congestion fibrogenesis Splenomegaly • 慢性淤血、脾索纤维组织增生——脾肿大

24. Pathology & pathophysiology Gastrointestinal Tract 门脉高压 消化道粘膜淤血 水肿、静脉曲张 门脉高压性 胃粘膜病变

25. Pathology & pathophysiology KIDNEY • 轻者：肾小动脉痉挛性收缩; • 重者：肾小管变性坏死，急性肾功能衰竭。

26. Pathology & pathophysiology Endocrine System • 睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等多种内分泌腺萎缩和退行性变。

27. Pathphysiology: portal hypertension • Pressure of portal vein＞20cm H2O • Portosystemic shunting • Ascites • Endocrinal changes • Hepatic encephalopathy

28. Pathphysiology: portal hypertension

29. Pathphysiology: ascites Mechanisms of Ascites • Portal hypertension 门静脉压力增高 • Low plasma colloid osmotic pressure 血浆胶体渗透压降低 • Disequilibrium of recycle of lymph fluid 肝脏淋巴液失平衡 • Renal factors 肾性原因 • Endocrinal factors 内分泌性原因

30. Clinical Manifestation • Symptoms & Signs • Lab Findings • Imaging Studies • Special Studies

31. Symptoms & Signs • Compensation stage (代偿期): Symptoms are insidious & nonspecific • Decompensation stage (失代偿期)： • Deterioration of liver function（肝功能恶化） • Portal hypertension（门脉高压） • Systemic symptoms（全身症状） 非特异性

42. Symptoms of Complications • Upper GI Bleeding（上消化道出血） • Hepatic encephalopathy（肝性脑病） • Spontaneous bacterial peritonitis（自发性腹膜炎） • Primary carcinoma of the liver（肝癌） • Hepatorenal syndrome（肝肾综合征） • Water-electrolyte disturbance（水电解质紊乱）

43. Lab Findings • Blood chemical studies • Albumin, globulin • AST/ALT • r-GT

44. Lab findings • Indicators for liver fibrosis • PⅢP（Ⅲ型前胶原氨基末端肽） • Type III collagen (Ⅲ型胶原) • laminin (层粘蛋白) • Hyaluronic acid (透明质酸)

45. Imaging Studies • Barium(钡) study:食管及胃底静脉曲张 • BUS: 肝损害及门脉高压的特点 门脉>13mm, 脾静脉>8mm • CT • MRI

46. Special Examination • Endoscopy（内镜） • Laparoscopy（腹腔镜） • Liver biopsy（肝活检）